山东省老年人健康管理服务规范

山东省老年人健康管理服务规范 山东省老年人健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内65岁及以上常住居民。 二、服务 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 1.每年进行1次老年人健康管理。 2.健康生活方式和健康状况评估:包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患 疾病、治疗及目前用药情况。 3.体格检查:包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查 以及视力、听力和活动能力的一般检查。 4.辅助检查:每年检查1次随机血糖(指血)。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、 血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。 5.告知居民健康体检结果并进行相应干预。 (1)对发现已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者管理。 (2)对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民要定期随访。 (3)告知居民一年后进行下一次健康检查。 6.对所有老年居民进行慢性病危险因素和流感疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自 救等健康教育。 三、服务流程 既往确诊高血1、进行体格检查纳入相应疾压或糖尿病等?询问慢性疾病常见症状病管理疾病?测量身高、体重、血压对所有居民:?进行一般体格检查,、告知健康体?视力、听力和活动能力检结果的一般检查,、进行健康教2、检测随机血糖(指预约:育血)根据评估结果辖区内65? 危险因素干预3、评估危险因素进行有针对性进行分类处理岁及以上? 流感疫苗接种?吸烟健康教育，定存在危险因素常住居民? 骨质疏松预防?饮酒期随访? 预防意外伤害?体育锻炼? 告知下次年检?饮食时间4、询问既往健康状况?所患疾病?治疗情况?目前用药情况 无异常发现 四、服务要求 1.加强与村(居)委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人人口信息。 2.加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。 3.预约65岁及以上居民到基层医疗卫生机构接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供上门服务。 4.每次年检后及时将相关信息记入健康档案。 五、考核指标及解释 1.老年居民健康管理率,接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100,。 2.健康检查表完整率,填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数×100,。 六、附表 1.老年人健康体检年检表 2.老年人健康管理随访表 1 附表1: 老年人健康体检年检表 姓名: 编号 年检日期 责任医生 内容 检 查 项 目 1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 症 12乏力 13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛 18便秘19腹泻20恶心呕吐21状 眼花 22耳鸣 23其他 ?/?/?/?/?/?/? 体 温 ? 脉 搏 次/分 左 侧 / mmHg 呼 吸 次/分 血 压 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 Kg 一 2般 腰 围 cm B M I Kg/m 状 老年人 1粗筛阴性 2粗筛阳性 ?/? 况 认知功能* 3简易智力状态检查量表，总分 老年人 1粗筛阴性 2粗筛阳性 ?/? 情感状态* 3老年人抑郁评分检查，总分 生活质量* SF36评分 脏 视 力 左眼 右眼 (矫正视力:左眼 右眼 ) 器 听 力 1听见 2听不清或无法听见 ? 功 运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 ? 能 皮肤、巩膜 1正常2黄染3苍白 ? 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 ? 肺 桶状胸:1否2是 ? 呼吸音:1正常 2异常 ? 罗 音:1正常 2干罗音 3湿罗音 4其他 ? 心 脏 心率 次/分 心律:1齐 2不齐 3绝对不齐 ? 杂音:1无 2有 ? 查 腹 部 压痛:1无 2有 ? 体 包块:1无 2有 ? 肝大:1无 2有 ? 脾大:1无 2有 ? 移动性浊音:1无 2有 ? 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 ? 肛门指诊* 1正常 2 触痛 3包块 4其他 ? 前列腺 :1 正常 2异常 ? 其 他 血常规* Hb g/L WBC /L PLT /L 其他 尿常规* 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 大便潜血* 1阴性 2阳性(见大肠癌筛查) ? ALT U/L, AST U/L, ALB g/L， 肝功能* 健康TBIL umol/L， DBIL umol/L 辅助肾功能* Scr umol/L, BUN mmol/L 检查 血 脂*mmol/l CHO , TG , LDL-C ，HDL-C 随机血糖 __________________________ mmol/L mg/dl 空腹血糖* mmol/L HBsAg* 1阴性2阳性 ? 2 眼 底* 1正常 2异常 ? 心电图* 1正常 2异常 ? 胸 片* 1正常 2异常 ? 其 他* 足背动脉搏动 1有 2无 ? 糖尿病 糖化血红蛋白 _____________, K+__________________________ 高血压 血 生 化 Na+__________________________ 0分:无咳嗽 ? 1分:轻度(间断咳嗽，不影响正常工作和生活) 咳 嗽 2分:中度(介于轻度与重度之间) 3分:重度(昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠) 0分:无痰 ? 1分:少(昼夜咯痰量,10ml) 症 咯 痰 2分:中(昼夜咯痰量10,50ml) 状 3分:多(昼夜咯痰量,50ml) 0分: 剧烈运动(如跑步)时感气短 ? 特殊 1分:快步走或上楼时感气短 人群C 呼吸困难 2分:平地正常速度行走100米感气短 检查* O 3分:日常活动(如穿衣、起床)感气短 P 4分:静息状态下感气短 D 口唇紫绀 1无 2 有 ? 颈 静 脉 1正常 2怒张 ? 查 0分:无哮鸣音 ? 体 1分:少(偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音) 哮 鸣 音 2分:中(双肺可闻散在哮鸣音) 3分:多(双肺满布哮鸣音) 6分钟步行距离 米(稳定期患者) 其 血氧饱和度 SaO2 , 他 肺功能 FEV1/FVC , ，FEV1 , COPD患者生活质量 SGRQ评分 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 ? 每次锻炼 体育锻炼 分钟 坚持锻炼时间 年 时间 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 ?/?/? 是否吸烟 1从不吸烟 2过去吸，已戒烟 3吸烟 ? 吸烟量 平均每天吸烟 支 吸 烟 史 生活 开始吸烟 戒烟 岁 岁 行为 时间* 时间* 习惯 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 ? 饮酒量 平均每次饮酒 两 是否戒酒* 1未戒酒 2已戒酒，戒酒时间 岁 ? 饮 酒 史 开始饮酒 开始戒酒 岁 岁 时间* 时间* 主要饮酒品种 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 ?/? 3 1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 ?/?/?/?/? 脑血管疾病 4短暂性脑缺血发作 5其他 1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 ?/?/?/?/? 肾脏疾病 4慢性肾炎 5其他 现存1心肌梗死 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 ?/?/?/?/? 健康心脏疾病 4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其他 问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 血管疾病 1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其他 ?/?/? 眼部疾病 1视网膜出血或渗出 2视乳头水肿 3白内障 4其他 ?/?/? 神经系统 1 无 2 有 ? 其他疾病 1 2 3 入/出院时间 原 因** 医疗机构名称 病案号 住院史 / 住院/ 治疗建/撤床时间 原 因** 医疗机构名称 病案号 情况 家 庭 / 病床史 / 服药依从性 : 1规律服药 2间断服药 3不服药 ? 药物1 用法 每次 mg(片) 每天 次 药物2 用法 每次 mg(片) 每天 次 用药 情况 药物3 用法 每次 mg(片) 每天 次 药物4 用法 每次 mg(片) 每天 次 药物5:胰岛素 用法 吸氧* 平均每日 小时 流感疫苗 1未接种 2一次 3二次 ? 非免 肺炎球菌疫苗 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 ? 疫规其它疫苗名称1 划预 防接其它疫苗名称2 种史 1年检无异常 ? 2有异常 健康异常1 评价 异常2 异常3 异常4 危险因素控制: ?/?/?/?/?/? 健康定期随访: ? 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 教育 5减体重(目标 ) 处方 6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种 1无需 2每两年 3每年 4每3个月 8其他 注:* 有条件的地区，可选择开展的项目 **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明 4 填表说明 本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。特别须说明的项目: 1.症状:项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。 2.一般状况:填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数(BMI)的数值。 老年人认知功能粗筛 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 :告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步进行简易智力状态检查(详见附件)。 老年人情感状态粗筛方法:询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗,”或“你的情绪怎么样,” 如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步进行抑郁量表检查(详见附件)。 生活质量:SF36评分详见附件及相应软件。 3.脏器功能: 视力填写具体数值。 听力检查:在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名,”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。判断被检查者听力状况。 运动功能检查:请被检查者完成以下动作: “两手触枕后部”; “捡起这支笔”; “从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。” 判断被检查者运动功能。 4.查体:在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。如有异常请在横线上具体说明，如其它淋巴结部位、个数;心脏杂音描述;肝脾肋下触诊大小;前列腺触诊大小等。 5.一般人群检查:检查(包括在本机构外做的)结果在相应栏内填写。 尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”阴性填“—”，阳性填“，”。如果血常规、尿常规中的其它结果阳性，请填入其它一栏中。 心电图填写诊断结果。 表中列出的检查项目以外的实验室检查结果填写在“其它”一栏。 6.体育锻炼:指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等。 7.饮食习惯:项目可以多选，在方框内填写相应选项编号的数字。 8.吸烟史:从不吸烟者不必填写“开始吸烟时间”、“戒烟时间”“吸烟量”等。 9.饮酒史:调查时不饮酒者不必填写其它有关饮酒史项目。饮酒量应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶、果酒4两。 10.生活方式: 心理状况:可以多选。填写患者目前的心理状态选择紧张、抑郁、焦虑、良好，如果有需要说明的情况，具体填写。 遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。在良好、一般、差中选择适合患者目前情况的一项。其含义为良好,“完全按照医生建议”，一般,“部分按照医生建议”，差,“拒绝接受医生建议”。 职业暴露史指患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触史。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。 居住环境:在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。 11.现存健康问题:在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字，可以多选。 12.住院治疗情况:应逐项填写。时间填写年月，年必须写四位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。 13.用药情况:指目前服用药物，尽量填写化学名(通用名)而非商品名，用法按医生医嘱填写。 14.非免疫 规划 污水管网监理规划下载职业规划大学生职业规划个人职业规划职业规划论文 预防接种史:在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。其它疫苗名称填写应完整准确。 5 附表2: 老年人健康管理随访表 姓名: 管理卡编号: 个人档案号: 日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 项目 症状 无不适 新出现症状 原症状持续 转诊 心里状态与指导 好 可疑抑郁 心理指导 转诊 危险因素与指导 kg kgkgkg体重 吸烟支/天支/天支/天支/天 生 饮酒频次 次/周 次/周 次/周 次/周 活 饮酒量两/次两/次两/次两/次方 式 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 运动 指 1111合理 2基本合理 合理 2基本合理 合理 2基本合理 合理 2基本合理 饮食导 3不合理3不合理3不合理3不合理 遵医行为1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差疾病预防知识教育 疫苗接种 疾病预防知识 冠心病预防 骨质疏松预防 下次随访注意事项 下次随访目标 下次随访日期 随访医生签名 说明:1.症状:新出现症状:填写新出现的症状及出现时间;原症状持续:填写原症状及持续时间; 转诊:填写转诊去向及转诊时间。 2.心理状态与指导:在相应状态后打“?”，没有打“×”，需转诊要填写转诊去向及时间。 3.危险因素与指导:饮酒者填写平均每天的酒精摄入量。 4.疾病预防知识教育:填写医生进行的疾病预防教育的具体内容，教育过的打”?”，没有打“×”。 6