疾病分类编码原则

疾病分类编码原则 疾病分類編碼原則 1、 主要診斷定義, 1.1主要診斷為「經研判後,被確定為引起病人此次住院醫療之主要原因」 1.2引起病人住院之主要原因為多重診斷時,得擇取醫療資源耗用高者為 主要診斷。 1.3考慮病人安全及醫療品質,住院中產生之併發症,如術後併發症,或 住院中管理不當產生之危害,如住院中跌倒骨折、院內感染,不得為 主要診斷。 2、次要診斷定義, 2.1次要診斷之定義是指會影響病人照顧之下列病況,需臨床上之評估 (Clinical Evaluation)、治療(Therapeutic Treatment)、診斷性之處置 (Diagnostic Procedures)、住院天數之延長(Extended Length of Hospital Stay)、增加護理之照護或監視(Increased Nursing Care and/or Monitoring)。 2.2入院時已和主要診斷同時存在,或者後來才發展之情況,影響到所接 受的醫療及,或,住院日數者,可為次要診斷。 3、 主要處置定義, 3.1主要處置之選取以與主要診斷最相關之治療性處置為優先考量,而非 以開刀房或資源耗用為優先選取原則。 3.2如有兩個以上之處置與主要診斷相關,正面的治療意義大於診斷性或 探查性之意義。 3.3如有兩個以上之處置與主要診斷相關且均為治療性處置,則以醫療資 源耗用較多、複雜度較高者為主要處置 <例>主要診斷為肺炎,次要診斷為疝氣,治療過程針對主要診斷有 使用呼吸器治療,針對次要診斷則以疝氣修補術治療。 1 Principal diagnosis,Pneumonia Secondary diagnosis,Inguinal hernia Principal procedure,96.7x mechanical ventilation Secondary procedure,53.xx hernia repair <例>癌症病患住院作化療,但住院過程中跌倒致股骨骨折,而針對 主診斷給予化學治療99.25,針對骨折則做ORIF。 Principal procedure: 99.25 chemotherapy Secondary procedure,79.35 ORIF 4、 診斷依據, 診斷以出院病歷摘要上之診斷為主, 4.1若出院病歷摘要上醫師已書寫診斷,但病歷上其他處有經醫師所列更詳細之診斷時,可參考後編至明確代碼。 <例>出院診斷,DM,病程紀錄寫到poor control 可編至DM poor control <例>出院診斷,Dementia,病程記錄寫到Senile Dementia 可編至Senile Dementia <例>出院診斷,COPD,病程記錄寫到COPD with AE 可編至COPD with AE <例>出院診斷,Hemorroid,手術記錄寫到Hemorroid with hemorrhage 可編至Hemorroid with hemorrhage <例>出院診斷,old CVA,病程紀錄有提到old CVA with sequel of L’t hemiparesis 可參考病程記錄之實際狀況編438.20 <例>出院診斷,UTI,病程記錄寫到Pyelonephritis 2 僅可編至UTI 4.2出院病歷摘要上診斷與病歷其他記載之診斷不一致時,以出院病歷摘 要上診斷為準。 4.3針對慢性全身性疾病,主要為慢性且在罹病之後無法痊癒且會影響治 療及住院天數、或具研究或治療參考價值之疾病,若病史上診斷有記 錄即可編碼,若為當次住院才出現之慢性病診斷,則需請醫師將診斷 補列於出院診斷後始可予以編碼。「慢性全身性疾病」包括,History codes (V10-V19) 、Diabetes、Hypertension (401-405)、COPD、 CAD、Asthma、AIDS、SLE、old CVA、liver cirrhosis、multiple sclerosis、rheumatoid arthritis、congestive heart failure、 emphysema、Parkinson's disease、Chronic renal failure(585)…等。 <例>出院診斷,Hypertension,病史記錄寫到HCVD 可編至HCVD <例>出院診斷,DM,病史記錄寫到DM with nephropathy 可編至DM with nephropathy 5、 檢驗檢查報告, 檢驗或檢查報告單上之發現或診斷不得逕行編碼,應以醫師之診斷為依據編碼,但病灶部位可參考以編碼至詳細部位代碼,其中骨折部位務必參考X-RAY報告之病灶,若檢驗檢查結果與醫師之診斷不一致,以醫師之診斷為準。 <例>出院診斷,femur fracture,X-RAY,femur shaft fracture 需編至821.01 (femur shaft fracture) <例>出院診斷,PAOD of the extremities,血管攝影報告有提及 Atherosclerosis change 以醫師出院診斷為準,不參考檢查報告 <例>出院診斷,UGI bleeding編碼原則,,參考Coding clinic 2007,Q2,P13, , 胃鏡診斷應請醫師填寫於出院診斷始可編碼。 3 , 診斷程度為A1(active)並不 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 示為bleeding,不得直接編 bleeding , 診斷程度為A2(原因不明),應詢問醫師以醫師出院診斷為主 , 雖有作止血處置,仍需請醫師填寫於出院診斷始可編 bleeding代碼。 , 多個病灶部位時,若胃鏡報告未明示何處出血,應詢問醫師 以醫師出院診斷為主 6、 病理報告, 出院診斷與病理切片結果不一致時,應以醫師診斷為準。 <例>出院診斷,breast ca,但切片報告可見詳細部位 可參考切片紀錄編至細部位 <例>出院診斷,cervix ca,切片結果,SCC 可參考切片紀錄編至M8070/3 (M-Code目前不列入審查) <例>出院診斷,uteurs myoma,病理報告,leiomyoma 可參考切片紀錄編至leiomyoma <例>出院診斷,adenocarcioma,病理報告,SCC 以醫師出院診斷為準 <例>出院診斷,Tumor,病理報告,hyperplasia或chronic inflammation 以醫師出院診斷為準 <例>出院診斷,膽結石,病理報告,膽結石併急性膽囊炎 以醫師出院診斷為準,不可編至膽結石併急性膽囊炎 <例>出院診斷為R/O malignant,切片報告結果為benign 以醫師出院診斷為準,仍編R/O malignant 7、 手術及處置, 7.1 UHDDS規定之所有重要處置,significant procedure,必須編碼,切 片、鏡檢等重要侵入性處置及會影響DRG分派之處置,均應編碼。 7.2開刀房手術須依手術記錄單之手術方式編碼,手術部位應審閱手術記 錄內容後予以詳細編碼,若發現術式與手術記錄過程不符致疾病分類 4 人員無法判定,則須向主治醫師確認。 <例>手術記錄術式為pedicle flap,但手術記錄內容明示執行之部位於 hand 應編至86.73 Attachment of pedicle or flap graft to hand 7.3非侵入性處置,編碼之詳細程度可依醫院內部之規定。 7.4雙側處置編碼原則,若單一代碼可表示雙側處置則以單一代碼表示,若 雙側處置無法以單一代碼涵蓋時,則可編該代碼兩次。 5 編碼不一致原因代號說明表 項目 代號 說明 1 主要診斷選取錯誤 診 說明,原coder有編碼,但未填於主要診斷欄位。 斷 2 主要診斷未編碼 說明,原coder未編碼,但此碼應為主要診斷。 部 3 次要診斷未編碼 份 說明,原coder未編碼,但此碼應為次要診斷。 4 此診斷不需編碼 說明,其他診斷已表示此診斷如Fever R/O URI 5 主要處置選取錯誤 處 說明,原coder有編碼,但未填於主要處置欄位。 置 6 主要處置未編碼 說明,原coder未編碼,但此碼應為主要處置。 部 7 次要處置未編碼 份 說明,原coder未編碼,但此碼應為次要處置。 8 此處置不需編碼 說明,為進行手術的一部份不需編碼 9 代碼錯誤。 其 10 未編詳細部位代碼 他 說明,病歷有記載詳細部位(形態),但原coder未編詳細部位(形 態)代碼。 部 11 未使用合併碼 分 說明,原coder未使用合併碼 12 此診斷未經醫師最後確認 說明,coder依檢驗或檢查結果或其他未列於出院病歷摘要之診斷 編碼,但經主治醫師確認無該診斷 13 資料不足,無法編出明確代碼。 說明,病歷未記載詳細部位(形態),但原coder編至詳細部位(形 態)代碼。 14 病歷記錄未見任何該診斷或處置記錄 說明,病歷未記載相關診斷或處置,但原coder有編碼。 6 15 檢驗檢查報告無法支持編碼之診斷或處置依據 16 其他(請詳述錯誤原因) 編碼稽核注意事項, 1.疾病分類代碼(包含小數碼)必須完全符合,才算一致。 2.原coder所選取之主要診斷與主要處置與稽核者所選取者需完全符合,才視為編碼一致,若主要診斷選取有疑慮時,須請主治醫師確認。 3.次要診斷的排列順序與稽核者之編碼排列順序不一致時,不算錯誤。 4.配合費用申報表診斷欄位之上限(五個),次診斷如為 CC 之診斷代碼,則建議至少有一個 CC 之次要診斷應放進前五個欄位内,但不列為錯誤。 5.分段結清(定結)之個案,編碼以全部住院過程為考量,稽核時應檢視完整之出院病歷。 編碼稽核表說明, 1.稽核者應依據疾病分類編碼專業判斷,並依照稽核表規定註記編碼不一致原因,每份稽核表全部填寫完畢後,再於稽核表上簽名。 2.當某一編碼不一致原因有兩個以上時,不一致原因皆應註記,但計算不 7 一致率時只算一次。 3.原Coder編詳細之部位代碼,但稽核者依病歷資料,無法編出詳細之部位代碼,屬註記第 13 項 (資料不足,無法編出明確代碼)。 4.編碼錯誤時,除將正確代碼列出外,必要時於“建議”之空白欄說明。 5.被稽核者有多次重複的錯誤編碼觀念,稽核員可於“整體意見”說明,以便回饋訊息予被稽核者,導正編碼觀念。 8 9