儿童疾病诊疗常规

儿科疾病诊疗常规 支气管哮喘 .................................................................. 1 小儿白血病 .................................................................. 4 急性淋巴细胞性白血病 ..................................................... 5 急性非淋巴细胞性白血病 ................................................... 10 病毒性心肌炎 ................................................................ 14 感染性心内膜炎 .............................................................. 17 小儿惊厥 .................................................................... 18 癫痫 ......................................................................... 21 癫痫及癫痫综合症 .......................................................... 21 癫痫持续状态 .............................................................. 23 原发性肾病综合症 ........................................................... 25 儿童重症诊治常规 心跳骤停 .................................................................... 28 急性呼吸衰竭 ................................................................ 32 急性心力衰竭 ................................................................ 36 充血性心力衰竭 .............................................................. 37 小儿休克 .................................................................... 38 颅内高压症（急性脑水肿） .................................................. 42 意外伤害 .................................................................... 44 溺水 ..................................................................... 44 坠入粪池 ................................................................. 46 烧伤 ..................................................................... 47 捂热综合症（婴儿蒙被综合症） ............................................. 48 有机磷中毒 ............................................................... 49 亚硝酸盐类中毒 ........................................................... 51 药物中毒 ................................................................. 52 1 儿科疾病诊疗常规 支气管哮喘 支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。临床表现为反复发作性喘息、咳嗽、胸 闷和呼吸困难，多数病儿经治疗可缓解，或自行缓解。有反复发作的倾向。 【诊断要点】 儿童支气管哮喘诊断依据为：临床表现、家族史、治疗反应、有气流受阻的证据，并可排除 其他疾病所致的类似表现。 儿童哮喘的诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 （试行）如下： 1、儿童哮喘（包括婴幼儿哮喘） （1）反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、 病毒性上下呼吸道感染、运动等有关。 （2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 （3）支气管舒张剂有显著疗效。 （4）除外其他疾病引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽。 （5）对于症状不典型病儿，同时在肺部闻及哮鸣音者可酌情应用支气管舒张试验协助诊断。 2、咳嗽变异型哮喘（CVA） （1）持续咳嗽＞1个月，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后 加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。 （2）支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。 （3）有个人或家庭过敏史、家庭哮喘病史，血清IgE显著升高、过敏原检测肩并肩性可作 辅助诊断。 （4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。 【治疗原则】 （1）发作期快速缓解喘息、呼吸困难等症状，改善肺功能，纠正低氧血症和高碳酸血症。 缓解期防止症状加重或反复，提高生活质量，以尽量不影响病儿学业和日常生活。 （2）去除诱发哮喘的病因，如合并感染（病毒、支原体或细菌），应尽快用药物控制。 一般处理：发作时病儿卧床休息，保持室内空气新鲜、空气流通.居室温度维持在15～26?， 2 湿度30%～60%。谢绝上呼吸道感染、肺炎或吸烟人士探视。饮食宜清淡富于营养，多喝水。 药物治疗：根据病情选用β受体激动剂、茶碱类、糖皮质激素以及抗组胺药平喘治疗，合2 并感染者选用有效抗生素或抗病毒药物。 机械通气治疗：当血气PaO＜8kPa(60mmHg)，PaCO＞6.7kPa(50mmHg)，出现病情恶化、神22志模糊、排痰不畅、极度疲乏衰弱等情况，需用呼吸机治疗，高频喷射通气（HFJV），压力0.3～ 20.8kg/cm、吸/呼为1/2～2/3，频率80～120次/分，同时给予生理盐水雾化吸入。（新氧压表儿 科HFJV压力为0.04～0.15MPa）。 【用药】 1、急性发作 用药（1） 喘息、呼吸困难时首选β2受体激动剂以压缩空气泵或氧气作驱动，雾化吸入控制症 状。 0.5%沙丁胺（舒喘灵） 0.01～0.03ml/kg 雾化吸入q4～6h NS 2～3ml 或 沙丁胺醇干粉 200～400μg 以MDI吸入q4～6h其他类似药物还有叔西喘宁等 沙丁胺醇（舒喘灵）0.05～0.1mg/kg po tid 或 美喘清（普鲁卡地鲁）（25μg/片） 1～2岁 半片 po q12h 3～5岁 2/3片 po q12h 6～14岁 1片 po q12h 用药（2） 静脉滴注氨茶碱作为儿童危重哮喘一种附加治疗选择。 氨茶碱 首剂 4mg/kg iv gtt(慢，1/2～1h内滴完) 维持量 0.6～0.8mg/(kg?h) （12h滴完）可连用48～96h至喘息症状好转 用药（3） 危重哮喘，在应用β 激动剂的同时，应尽早使用糖皮质激素抗炎，甲泼尼龙静脉滴2 注为首选。 泼尼松 1～2mg/(kg?d) 分3次po 或 氢化可的松 5～10mg/kg iv gtt q8～12h 或 甲泼尼龙 2～4mg/kg iv gtt q8～12h 用药（4） 其他抗炎剂和抗组胺药物。 顺尔宁 2～5岁 4mg qn 6～14岁 5mg qn ＞14岁 10mg qn 酮替芬 ＜3岁 0.5mg bid ＞3岁 1mg bid 用药（5） 抗感染治疗。 ?抗病毒：利巴韦林颗粒 15mg/(kg?d) 分3次 po 或 α-干扰素（因特芬）5万U/(kg?d) im qd ?抗细菌：头孢曲松(罗氏芬) 40～80mg/(kg?d)等 ?抗支原体：阿奇霉素 10～15ml/kg 3 2、哮喘长期治疗 用药（6） 根据儿童哮喘的不同严重程度，选用下述范围的治疗药物及剂量。 ?吸入糖皮质激素100～800μg/d(如普米克或必可酮) ?吸入长效β受体激动剂 1～2喷/次 bld～tid 2 ?其他：缓释茶碱、白三烯调节剂、口服β激动剂、口服糖皮质激素，每晚服2 顺尔宁片 用药（7） 因反复呼吸道感染诱发哮喘长期发作病儿，除使用以上治疗外，可加用下列免疫 调节剂1～2种，长期使用。 ?胸腺肽 幼儿2mg 儿童5mg ?左旋咪唑搽剂 125～250mg 皮肤涂布（下半身）每周2次 20次为1疗程 ?胎盘脂多糖 1mg im qod 20次为1疗程 ?哮喘菌苗（气管炎菌苗） 0.5～1.0ml im 每周2次发病季节前1个月开始使 用，可长期用 ?免疫核糖核酸（1RNA）1mg ih 每周2次 20次为1疗程 ?死卡介苗 皮上划痕(前臂) qod 20次为1疗程 ?斯奇康(卡介苗多糖核酸提取物注射剂)1ml im qod 3个月为1疗程 ?牛初乳素胶囊(乳珍) 1粒 tid 长期服用 【注意事项】 1、哮喘急性发作期除卧床休息、给氧吸入外，其主要治疗包括：?以压缩空气泵或氧气作 驱动雾化吸入或应用MDI吸入β 受体激动剂；?口服舒张支气管药物；?静脉滴注强心利尿平2 喘药；?用糖皮质激素；?控制病毒或（和）细菌感染；?病情严重的考虑上呼吸机。 2、糖皮质激素如使用超过7天者，应逐渐减量停药。 3、严重哮喘急性发作氨茶碱以均匀速度静脉滴注为好。一般不用口服或肌肉注射给药，因 胃肠道反应大。 4、高频呼吸机不需插管，操作方便，易于管理，价格不贵，颇适合于基层医疗单位使用。 国产高频喷射呼吸机（HFJV）有四种型号可供选择使用，其效果大同小异。上呼吸机者每日需做 血气监测。 5、20世纪50—70年代，为控制哮喘急性发作曾提倡应用0.1%肾上腺素溶液或麻黄素溶液皮下注射，有一定止喘效果，因副作用较大，现已基本不用。但在特殊情况下仍偶可用之。 4 6、哮喘持续状态之处理适用于本用药（1）至用药（5），需要使用呼吸机的只占少数。哮喘 本身引起死亡者甚少。其死亡往往由于不认识其严重程度而未给予及时和恰当的治疗所致。 7、重视哮喘缓解期抗炎治疗，坚持长期、规范的吸入治疗。 8、哮喘缓解期长期服用顺尔宁片每晚1次，有较好疗效。 原发性肾病综合症 原发性肾综合症（nephrotic syndrome，NS）是由于各种原因引起的肾小球滤过膜通透性增 加，临床上表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及高度水肿（俗称“三高一低”）为主要 特征的综合征。儿童多以原发性肾病综合症为主。原发性肾病综合症约占儿科泌尿系统住院病儿 的20%，仅次于急性肾小球肾炎而占第二位。好发于2～8岁儿童，男女性别比约为2:1。 【诊断要点】 1、高度水肿 常为首发病状或体征，水肿为凹陷性，开始多见于眼睑及面部，晨起明显， 以后渐遍及下肢及全身而出现胸腔积液、腹水。 2、少尿 水肿的同时出现明显少尿，尿色深、泡沫多，但真正无尿者少见。 3、大量蛋白尿 尿蛋白定性在+++～++++，24小时尿蛋白排泄量＞100mg/(kg?d)。 4、低蛋白血症 由于大量蛋白尿自尿中排出而引起。但主要为低白蛋白血症（血清白蛋白 儿童＜30g/L，婴儿＜25g/L）。 5、高胆固醇血症 血胆固醇明显升高，儿童＞5.7mmol/L，婴儿＞5.1mmol/L。 6、血清蛋白电泳 α -球蛋白明显增高。 2 7、红细胞沉降率(血沉) 增快，常超过50mm/h。 8、免疫学检查 血清补体多数正常，血IgG明显降低，IgM及IgA通常正常，（IgA肾病病儿血IgA可升高。） 【治疗程序】 1、一般治疗 （1）休息：肾病期因严重水肿需卧床休息，毋需严格限制活动。 （2）饮食：低盐低蛋白饮食。在水肿严重时可适当限盐，但不宜长期禁盐，蛋白质摄入控 制在2g/(kg?d)以下，以高能量优质蛋白为主。同时予低脂饮食，从而减轻蛋白尿本身对肾脏 的损害作用。 （3）预防感染：注意皮肤的护理，尽量避免去公共场所。 5 2、药物治疗 （1）糖皮质激素治疗：糖皮质激素是治疗贤病综合症首选药物，其诱导缓解率高，副作用 相对较小，且价格低廉。 （2）免疫抑制剂治疗：主要用于难治性病例（对糖皮质激素无效，依赖或反复发作的病儿）。 【用药】 1 糖皮质激素治疗，短程疗法。 泼尼松（强的松） 2.0mg/(kg?d)(不超过80mg/d)分3～4次 4周后改为隔日顿服 （每日剂量不变）4周 总疗程8周 2 糖皮质激素治疗，中-长程疗法。 泼尼松（强的松） 2.0mg/(kg?d)(不超过80mg/d)分3～4次 尿蛋白转阴后巩固至少2周(最短不得少于4周)，最长不得超过10周，改为 2.0mg/(kg?d)隔日清晨顿服4周；以后酌情每隔2周减5～10mg，总疗程6～9个月 为中程疗法，9～12个月为长程疗法 3 免疫抑制剂治疗，应用于“用药1”或“用药2”无效或疗效不理想者选用。 （1）雷公藤多苷（T ）治疗： ? T1～1.5 mg/(kg?d)（不超过45mg/d）分3次 用12周后根据病情每周用? 3d停4d或用4d停3d12周，疗程24周 泼尼松 1 mg/(kg?d) 一般3个月左右停用 （2）环磷酰胺（CTX）冲击治疗： 2 CTX 每次500～750mg/m(每次不超过1.0g) iv gtt(1h左右) 每周3～4周1次，共12次，并控制总量＜250mg/kg，同时予以“水化及碱 2化”治疗，以1/2张液体2L/m，2d内静脉持续滴入，并鼓励病儿多饮水勤排尿 （3）环孢霉素A（CsA）治疗： CsA 4～6mg/(kg?d) 分2次，1周后监测血药浓度，使其维持在正常 范围（全血100～200ng/ml，血浆50～150ng/ml），有效者9个月减量 1年为 1疗程 4 对于“用药1”或“用药2”、“用药3”无效或不能耐受者选用。 CTX 2～3 mg/(kg?d) 分2～3次，8～12周为1疗程，总量＜200～250mg/kg；或 苯丁酸氮芥 0.2 mg/(kg?d) 分3～4次po，6周为1疗程，总量＜10mg/kg；或6- 6 硫鸟嘌呤（6-TG） 1～1.5 mg/(kg?d)，分次po,疗程1年 5 对于“用药1”或“用药2”、“用药3”、“用药4”无效或不能耐受者选用。 霉酚酸酯（MMF） 15～20 mg/(kg?d)，分2～3次，6个月为1疗程；或FK506 起始 剂量为0.1 mg/(kg?d) 分2次po，每周监测血药浓度，调整剂量使其维持血药浓度 为5～12ng/ml,最大剂量为0.15 mg/(kg?d)，疗程为3～6个月，以后逐渐减量。 【注意事项】 1、单纯性肾病与肾炎性肾病的鉴别：肾炎性贤病是指除有“三高一低”的临床表现外，尚 具有下列肾炎综合症之一者：?血尿：每周3次尿沉渣红细胞计数＞10个/HP；?氮质血症：BUN＞10.7mmol/L(30mg/dl)，并除外循环血量不足的因素；?高血压：学龄儿童?130/90mmHg、学龄前?120/80mmHg;?血补体（CH 、C）降低。 503 2、正确用好糖皮质激素（尤其是难治病儿），因为儿童原发性肾病综合症80%左右为微小病变型，对糖皮质激素敏感，而且相对糖皮质激素副作用小，故应正确耐心使用好糖皮质激素。 3、利尿剂的使用：一般不主张使用利尿剂，因为肾病综合症少尿主要为大量蛋白尿致低蛋 白血症所致，如盲目利尿不但达不到治疗目的反而加重病情及水、电解质紊乱。 4、积极控制及预防感染。肾病综合症时机体抵抗力差且长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂， 易致各种感染；而且感染是诱发肾病综合症反复及死亡的主要原因。 5、对难治性肾病应尽早行肾组织活检以明确病理类型，从而指导治疗、判断预后。 6、在使用免疫抑制剂[如CTX、6-TG、环孢素（CsA）、霉酚酸酯（MMF）、FK506]期间，应严密观察毒副作用。每周至少检查一次血、尿常规，1个月至少检查一次血生化，如出现外周血白 细胞计数下降或血小板计数减少，肝功能异常等应停药而积极对症处理。 7、在治疗肾病综合症尤其难治性肾病时，应权衡药物的疗效与毒副作用，在治疗肾病综合 症同时提高儿童生活质量。 8、尽可能寻找肾病综合症病因，争取病因治疗。 7 儿童重症诊治常规 心跳骤停 【诊断要点】 1、神志突然丧失； 2、大动脉搏动消失； 3、瞳孔散大，对光反射消失； 4、心音不能听见或明显心动过缓； 5、呼吸停止或不规则； 6、心电图常见等电位线或心室颤动。 【治疗原则】 1、心肺复苏 （1）初期心肺复苏 a.打开气道：保持气道通畅是人工通气的先决条件，采用仰头抬颏或仰头抬颈法。 b.人工吹气：抢救者用放在前额上手的拇指和食指捏住病儿的鼻孔，然后深吸气口对口连续 吹气两口，婴儿需口对口和鼻吹气。吹气量应以使病儿胸部抬起为度。吹气频率：婴儿30-40次/分，儿童15-18次/分。 c.胸外心脏按压：胸外心脏按压是紧急维持人工循环的主要方法，注意以下几点：?将病儿 仰卧在硬板上，消除按压死腔。?按压部位要正确（如表1）。?按压姿势正确：肘关节伸直， 双肩位于病儿胸骨正上方，新生儿和小婴儿可采用环抱法复苏即双手环绕病儿胸部，用双手拇指 或重叠的双拇指按压。?按压的强度以能触及大动脉搏动为宜，按压深度及频率如表1。 表1 婴儿、年幼儿童、年长儿童胸外心脏按压 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 比较 婴儿 年幼儿童 年长儿童 按压方法 中、食指 一只手掌根 双手掌根 下陷深度 1.5-2.5cm 2.5-4.0cm 4.0-5.0cm 按压频率 120次/分 100次/分 100次/分 按压：呼吸 5：1 5：1 5：1 按压部位 胸骨中部 胸骨中部 胸骨下1/3 8 （2）后期心肺复苏 a.气管插和机械通气：插管前准备好各种器械，根据年龄选择气管插管的规格（如表2）。气管插管插入后应尽快听双侧呼吸音。 表2 小儿气管插管内径及规格 年 龄 内径（mm） 深度(cm) 早产儿 2.0-2.5 9 新生儿 3.0 10 3-6个月 3.5 11 7-15个月 4.0 11 15-24个月 4.5 12 2-10岁 4+年龄(岁)/4 13-16 10-14岁 6.0-7.5 16+年龄(岁)/2 确定导管位置无误后，方可固定，连接简易呼吸器，施行控制呼吸或使用呼吸机进行器械呼 吸。 b.静脉穿刺建立静脉通道、监测心电图。 c.胸内心脏按压：进行胸外心脏按压10分钟无效，或病儿胸骨、脊柱畸形无法正确施行胸 外心脏按压，应立即请外科医师开胸直接用手按压心脏（心室），此法更多用于手术中心跳骤停。 d.药物治疗 (a)首选肾上腺素，静注或心内注射。 (b)心脏复跳后心动过缓、心脏阻滞者选用阿托品。 (c)心跳停搏时间较长有严重酸中毒者选用碳酸氢钠纠酸。 (d)有心室颤动者选用利多卡因。 e.除颤:心室颤动时应先人工通气供氧,再进行除颤.部分病儿通过心脏按压及利多卡因静脉 注射可以除颤,无效时则需电击除颤.将除颤器的一只电极板置于胸骨右缘第二肋间,另一电极板放在左腋中线第四肋间。电极板大小因年龄而异，婴儿用直径4.5cm、儿童用直径8cm。除颤电能，首次为2Ws/kg，以后渐增至4Ws/kg，范围为20-150Ws/kg。 2、复苏后处理 心肺复苏仅是一种维持性 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 ，心跳恢复后必须进行持续生命支持。 （1）循环功能恢复 a.心跳恢复后循环功能不稳定的常见原因：?有效循环血容量不足；?心肌收缩无力；?心 律紊乱；?微循环障碍；?酸碱平衡失调和电解质紊乱；?原发病因未去除。 9 b.心肺复苏成功后，对危重病儿应连续监测心电图、血压、尿量、中心静脉压、肺动脉楔压、 血气及血电解质的变化，积极寻找原发病因，针对病因处理。 c.根据血流动力学改变，并结合红细胞比积和血浆总蛋白决定液体补充量及性质。 (a)红细胞比积<42%、血浆总蛋白低：输血。 (b)红细胞比积<42%、血浆总蛋白不低：输红细胞液。 (c)红细胞比积>42%、血浆总蛋白低：输血浆。 (d)红细胞比积及血浆总蛋白均高：输糖及补充电解质。 d.改善心功能。 e.纠正心律失常：严重心动过缓或传导阻滞选用阿托品或异丙肾上腺素；频繁室性早搏可应 用利多卡因，室性心动过速或心室颤动应行电复律（同“1、心肺复苏”）。 （2）呼吸功能的维持和改善 心跳恢复后，必须继续施行机械通气，直至循环稳定，呼吸交换量满意方可停止，无自主呼 吸或通气不良时可适当使用呼吸兴奋剂。加强呼吸道管理，注意呼吸道的加温湿化，间歇吸痰， 解除支气管痉挛，保持呼吸道通畅。机械通气时首先要确定呼吸参数：潮气量10-15ml/kg，呼吸频率15-18次/分，吸呼比1:2，氧浓度（FiO ）复苏初期使用纯氧，以后FiO改为0.4-0.5。22复苏初期主张过度通气，PaCO维持在28-35mmHg以减轻脑水肿。为防止低氧血症、肺水肿和急2 性呼吸功能不全的发生，应予以预防性呼气末正压。 （3）肾功能衰竭的防治 复苏后应记录24h尿量及尿比重，如每小时尿量>50ml，尿比重>1.015，表明肾功能良好；每日尿量<400ml为少尿，每日<100ml为无尿。可应用呋塞米（速尿）1mg/kg静脉注射，观察反应作进一步处理。 3、缺血缺氧性脑病的防治 （1）低温：既降低脑代谢，又降低颅内压，减轻脑水肿。 （2）机械通气：保证供氧。 （3）及早足量脱水：应用甘露醇、呋塞米（速尿），使尿量多于输液总量。同时注意电解质 的补充，血浆渗透压>320mmol/L停用甘露醇。 （4）抗惊厥治疗：常选用硫喷妥钠或地西泮（安定）、苯巴比妥钠（鲁米那钠）。 （5）糖皮质激素：应用地塞米松或甲泼尼龙（甲基强的松龙）静脉注射。 （6）肝素和低分子右旋糖酐：抗凝、利尿、改善微循环。 （7）脑细胞代谢激活剂（如脑活素）的应用。 10 （8）高压氧治疗。 （9）其他治疗：维生素C、维生素E、能量合剂、钙通道阻滞剂等的应用。 4、原发病的治疗 心跳骤停的原因繁多，如麻醉意外，外伤、电击、溺水等意外，心脏疾病，中毒性疾病，呼 吸衰竭，严重低血压，电解质紊乱，迷走神经张力过高及婴儿猝死等。心肺复苏成功后，应寻找 病因，针对原发病进行治疗。 【用药】 1、肾上腺素是心肺复苏的首选药物，“(1)”与“(2)”两种用法任选。“(1)”为大剂量疗法。 （1）肾上腺素 0.05-0.1mg/kg iv st(视病情重复用)； （2）肾上腺素 0.01-0.015 mg/kg iv 5min(视病情重复用)，继后0.1-1.0μg/(kg?min)iv gtt维持。 2、心脏复跳后心动过缓、心脏阻滞：阿托品0.01-0.1mg/kg iv 5min 可重复1次(最大量为1mg，三度房室传导阻滞可加大用量)。 3、心跳停搏时间较长有严重酸中毒病儿选用碳酸氢钠纠酸。5%碳酸氢钠 1.5-5ml/kg 稀释成等张液体 iv gtt(快速)。 4、心室颤动除颤：利多卡因 1mg/kg iv 5-10min可重复1次，总量不超过5mg/kg，或利多卡因 20-30μg/(kg?min)iv gtt。 复苏后处理： 改善心功能 5、轻型心功能不全时选用：多巴酚丁胺 2-10μg/(kg?min)、硝普钠0.5-8μg/(kg?min)，或多巴胺2-10μg/(kg?min)、硝普钠0.5-8μg/(kg?min)。 6、心肌缺血引起的左心功能不全可选用：多巴酚丁胺 2-10μg/(kg?min) 、硝普钠0.5-20μg/(kg?min)。 7、顽固性低心排可选用：去甲肾上腺素、酚妥拉明。 8、适用于严重心功能不全：米力农 首次剂量25-50μg/kg iv gtt st，继后以0.1 -1.0μg/(kg?min)iv gtt 维持。 纠正心律失常 9、严重心动过缓或传导阻滞选用：阿托品0.01-0.1mg/kg iv gtt 5 min可重复1次，或异丙肾上腺素0.02-0.05μg/(kg?min)。 10、频繁室性早搏可应用利多卡因。利多卡因用法用量同“用药4”。 11 缺血缺氧性脑病的防治： 11、足量脱水，使尿量多于输液总量。甘露醇0.5-1.0g/kg iv q6h、呋塞米(速尿) 1mg/kg iv q6h。血浆渗透压>320mmol/L停用甘露醇。 12、抗惊厥治疗：硫喷妥钠10-15mg/kg，或地西泮（安定）0.2-0.3mg/kg iv（缓注），或苯巴比妥钠（鲁米那钠）5-10mg/kg im。 13、糖皮质激素的应用：地塞米松1-2mg/kg iv qd，或甲泼尼龙（甲基强的松龙）5-30mg/kg iv qd（最大剂量1000mg/d）。 14、脑细胞代谢激活剂（如脑活素）的应用。 【注意事项】 1、判断心跳骤停的依据宜简，及早进行心肺复苏。通常以突然意识丧失、动脉搏动消失为 准。年长儿童心率<30次/分、新生儿<60次/分，均应行心脏按压。 2、口对口吹气应均匀，用力不宜过猛，以免气体进入胃内。同时可间歇挤压腹部。 3、心脏按压中断时间不要超过5秒，按压及放松时手不应离开胸壁，以免发生胸骨骨折。 4、胸内心脏按压日益受到重视，但必须在心跳停止的10分钟内实行，否则将失去价值。 5、开放静脉通道不宜使用含糖液。心跳骤停后，组织器官缺血缺氧，糖的输入使酸性产物 增加，损害脑细胞，不利于复苏成功。 6、复苏药物要在人工循环和人工呼吸的同时或稍后给予，给药途径首选中心静脉，肾上腺 素、阿托品、利多卡因、异丙肾上腺素和纳洛酮可稀释到2-3ml经气管插管滴入气管，并加压通 气促进药物吸收，但用药剂量应加倍。心内注射仅在无静脉通道和气道开放时使用。 7、大剂量肾上腺素可提高心、脑的血流灌注，使复苏易于成功，但剂量过大可致心肌挛缩。 去甲肾上腺素很少单独使用，仅当严重低心排血量导致严重低血压时，短时间内应用以提高血压。 8、碳酸氢钠应延时、间歇、慎用，保持PH值在7.25以上，有利于药物发挥作用。 9、终止复苏指征 经积极抢救15-30分钟病儿仍呈深昏迷，紫绀，瞳孔散大固定，无自主 呼吸，无心跳，应停止抢救。只要心跳对各种刺激包括药物尚有反应，心脏按压至少应持续1小时以上。 急性呼吸衰竭 急性呼吸衰竭（acute respiratory failure,ARF）为小儿时期常见急症之一，是由于各种 原因累及呼吸中枢和（或）呼吸器官而导致呼吸功能（通气和换气）障碍，表现为低氧血症或低 12 氧血症伴高碳酸血症，并由此引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。 【诊断要点】 1、具有引起呼吸衰竭的原发疾病存在。 2、呼吸系统 呼吸增快、减慢、节律不规则，呼吸暂停。吸气性凹陷，辅助呼吸肌活动增加。 中枢性呼吸衰竭还可有双吸气、抽气样呼吸，肺部听诊呼吸音减弱或消失，或闻及啰音。 3、青紫 唇、口周、甲床等处青紫，说明PaO＜5.3kPa(40mmHg)或SaO＜0.7。 22 4、循环系统 早期可出现心率增快，血压上升；严重低氧血症心肌抑制，心搏出量减少，血 压下降，心律减慢，肢冷及脉细。 5、神经系统 有头痛、烦躁、激惹，精神萎靡、昏睡及昏迷。严重者可有颅内压增高，脑 疝表现。 6、消化系统 消化道出血，吐咖啡样液体，肠麻痹。 7、血气 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 确认呼吸衰竭的必须依据。 （1）?型呼吸衰竭：PaO＜6.67kPa(50mmHg)（换气障碍），PaCO无明显变化。 22 （2）?型呼吸衰竭：婴幼儿PaO＜6.67kPa(50mmHg)；儿童PaCO＞6.67kPa(50mmHg)；儿童22PaO＜8kPa(60mmHg)，PaCO＞6.67kPa(50mmHg)。 22 【治疗程序】 呼吸衰竭治疗原则为改善呼吸功能，维持足够的氧合和通气，争取时间度过危机，使原发病 能得以治疗。 1、一般处理 保持平卧，肩部略高位，使气道开放。维持正常体温，高温者注意物理或药物降温，低温者 注意保暖。呼吸困难明显者暂禁食。维持水、电解质平衡，每日至少应按生理需要量60～80ml/kg补液（1/3或1/4张含钠液）。 2、保持气道通畅 （1）及时清理呼吸道分泌物：翻身，拍背，吸清口、鼻、气道分泌物。 （2）湿化加温吸氧：氧气需湿化加温吸入，加温温度在32～34?，可稀释痰液，减少不显性失水并保护黏膜不因干燥引起损害。 （3）雾化吸入：可稀释痰液，减轻气道水肿充血，解除气道痉挛。可用超声雾化或氧气驱 动雾化。每次10～15分钟，每日2～3次，常用雾化液为生理盐水+庆大霉素+α糜蛋白酶+地塞米松。 13 3、氧疗 给氧方法有以下各种： （1）鼻导管给氧：适用于仅需低浓度氧者，需吸入氧浓度（FiO）为24%～35%时最常用的2供氧方法，但难以精确估计吸入浓度，导管易被分泌物堵塞。 （2）面罩给氧：一般用于需中等浓度氧者（FiO35%～50%）。 2 （3）头罩给氧：应用时可根据不同的所需吸入氧浓度将空气、氧气按不同的比例混合，混 合后头罩内的气流量至少＞5L/min，一般需5～8L/min，否则易导致CO潴留；气体必须加温湿2化。 （4）皮囊加压给氧：适用于呼吸浅弱、暂停或复苏紧急时，既解决给氧又解决通气，用时 肩部可略垫高使气道开放，操作者一手将面罩紧扣于病儿的口鼻，另一手加压皮囊将气体压入气 道。复苏结束如有腹胀应及时将气体排出。 （5）持续气道正压（CPAP）给氧：用于有自主呼吸病儿。由于有持续气道压力可使萎陷肺 泡张开，改善通气及氧合使PaO升高，常用于新生儿呼吸窘迫综合症（肺透明膜病）。早产儿呼2 吸暂停、肺水肿及肺出血者，可由简易装置或由呼吸机提供正压。一般认为当FiO达60%（早产2 儿呼吸暂停者例外）而PaO仍低于6.67kPa(50mmHg)时需用CPAP，正压自0.49kPa(3.8mmHg)开2 始，当氧合不理想，临床无好转时每次可递增0.195kPa(1.5mmHg),除急性呼吸窘迫综合症外，一般所用压力极少超过0.98kPa(7.0mmHg)，压力过高可导致回心血量减少，PaCO增高，少尿或2尿排钠减少，并可使气漏发生率增加。 （6）高频通气（HFV）：是一种稳流、高频、低压及小潮气量的人工辅助通气方法。可有效 地提高PaO，很少造成气道损伤，不干扰病儿的自主呼吸，易于管理。可用于治疗早期呼吸衰竭，2 但应用时仍需注意防止气道梗阻和肺内气体进行性积滞，应加速湿化。常用高频喷射通气（HFJV） 和高频振荡通气（HFO）。 （7）机械通气。 4、呼吸兴奋剂 中枢性呼吸衰竭可应用，广泛而严重肺内病变或限制性呼气障碍，严重通气障碍，心跳骤停 及哮喘所致的呼吸衰竭忌用或慎用。常用的有山梗菜碱（洛贝林）、尼可刹米（可拉明）、回苏灵 等。 5、对症处理 （1）纠正酸中毒：单纯性呼吸性酸中毒时用改善通气加以纠正；同时合并代谢性酸中毒， 14 当pH值＜7.2，BE为-8mmol/L以下时可用碳酸氢钠纠正。 （2）糖皮质激素：减少炎症渗出，缓解气道痉挛，降低脑血管通透性、减轻脑水肿、保护 脑细胞功能等。可用氢化可的松、甲泼尼龙或地塞米松。 （3）强心剂或血管活性药物：并发心力衰竭时可用地高辛、毛花苷K，用量宜偏小。 （4）合并脑水肿时应限制液量，每日仅补生理需要量的60%，并辅以甘露醇。 （5）合并稀释性低血钠，当血清钠＜130mmol/L时先限制液体，给生理需要量的60%～80%；＜125mmol/L有临床症状时，应补高渗钠盐（3%氯化钠液）。 （6）合并细菌感染时敏感抗生素。 6、病因治疗 在抢救过程中，同时针对引起呼吸道衰竭的病因进行治疗。 1、应用呼吸兴奋剂。 山梗菜碱（洛贝林） 1～3mg iv 必要时每1/2～1h重复使用 尼可刹米（可拉明） 0.02～0.05mg/kg im 或iv 回苏灵 2～4mg iv 纳洛酮 0.01～0.05mg/kg iv ql～4h 2、纠正酸中毒。 所需的碳酸氢钠（mmol）=BE×体重（kg）×0.3。先用1/2量，以5%GS按1:1比例将5%的碳酸氢钠稀释后静脉滴注 3、应用糖皮质激素。 氢化可的松 5～10mg(kg?d)，或地塞米松0.5mg/(kg?d)，或甲泼尼龙2～4mg/(kg?d)疗程3～5日 4、应用血管活性药物，改善微循环，减轻肺瘀血及肺水肿。 酚妥拉明0.3～0.5mg/kg 5、合并脑水肿者选用。 甘露醇0.25～0.5g/kg iv gtt q6h，或呋塞米0.5～1mg/kg iv 96h 【警示】 1、急性呼吸衰竭一旦发生，应争取时间积极抢救，早期积极处理甚为重要。 2、要对病情作准确判断，区分是通气障碍还是换气障碍为主，然后决定处理步骤和方法。 3、重视针对引起呼吸衰竭的原发病的治疗。 15 急性心力衰竭 【诊断要点】 急性心力衰竭是指病情急，进展较快者。常见于重症肺炎、心肌炎、阵发性室上性心动过速、 维生素B缺乏、输液过快等。 1 【治疗原则】 1、一般治疗 （1）休息：可减轻心脏负荷，症状严重者应卧床休息，烦躁者给予镇静剂。体位采取半坐 位。 （2）饮食：适当限制水、盐摄入，重度心力衰竭伴水肿者应禁盐或钠（<0.5g/d），心力衰竭控制后钠摄入<2-3g/d。每日液体量少于1200ml/m2。小婴儿及使用利尿剂者不必强调限钠。 （3）吸氧：经鼻导管或面罩供氧，氧浓度为0.4-0.5,适当湿化。 2、药物治疗 （1）增强心肌收缩力：首选洋地黄制剂快速达到洋地黄化，洋地黄无效或有禁忌时可选用 儿茶酚胺类或米力农。 （2）减轻心脏前后负荷：利尿、扩血管。 【用药】 1、快速洋地黄化，增强心肌收缩力，急性心力衰竭时首选。 毛花苷K负荷量为：<2岁40ug/kg，>2岁30ug/kg，新生儿20ug/kg 毛花苷K 1/3-1/2负荷量，余量分2-3次iv 间隔6-8h 2、减轻心脏前负荷，适用于体循环、肺循环瘀血。 呋塞米(速尿) 1-2mg/kg，或利尿酸1-2mg/kg 3、减轻心脏后负荷，适用于外周血管阻力高者。 酚妥拉明0.1-0.3mg/kg iv(10-15min)1-2h可重复1次，或硝普钠0.05-8ug/(kg?min) 酚妥拉明有扩张小动脉，增强心肌收缩力的作用；硝普钠有扩张小动脉、静脉的作用。 4、儿茶酚胺类药物主要用于紧急情况，尤其是心力衰竭伴低血压。 多巴胺 2-10ug/(kg?min)，或多巴酚丁胺2-10 ug/(kg?min) 多巴胺有增强心肌收缩力、扩张肾血管的作用；多巴酚丁胺有增强心肌收缩力、增加冠状动 脉血流量的作用。 5、磷酸二酯酶抑制剂，主要用于洋地黄中毒，效果不佳者。 米力农 25-50ug/kg，继后以0.1-1.0ug/(kg?min)iv gtt维持 16 充血性心力衰竭 充血性心力衰竭系指在有适当静脉回流的情况下，由于心脏收缩或舒张功能障碍，心排血量 绝对或相对不足，不能维持组织代谢需要的一种临床综合症。根据病情缓急分为急性和慢性，根 据部位可分为左心衰竭、右心衰竭及全心衰竭，依据心力衰竭形成的机制又分为收缩功能衰竭和 舒张功能衰竭。 【诊断要点】 1、具备以下4项考虑心力衰竭： (1)呼吸急促：婴儿>60次/分，幼儿>50次/分，儿童>40次/分。 (2)心动过速：婴儿心率>160次/分，幼儿>140次/分，儿童>120次/分。 (3)心脏扩大：体检、X线或超声心动图证实。 (4)烦躁、喂养困难、体重增加、尿少、水肿、多汗、紫绀、呛咳、阵发性呼吸困难（2项以上）。 2、具备以上4项加以下1项或以上2项加以下2项，可确诊心力衰竭。 (1)肝脏肿大：婴幼儿在肋下?3cm，儿童?1cm，进行性增大或伴触痛更有意义。 (2)肺水肿。 (3)奔马律。 3、严重心力衰竭可出现周围循环衰竭，血压下降至休克。 4、儿童心功能分级 根据病史、临床表现及活动耐力将心功能分为四级，心力衰竭分为三度。 ?级：仅有心脏病体征，无症状，活动不受限。 ?级：活动量较大时出现症状，活动轻度受限。亦即轻度心力衰竭。 ?级：活动明显受限。亦称中度心力衰竭。 ?级：安静休息即出现症状。亦称重度心力衰竭。 5、婴儿心功能分级 0级：无心力衰竭。 ?级（轻度心力衰竭）：每次喂奶量<105ml，或喂奶时间超过30分钟，呼吸困难，心率>150次/分，可有奔马律。肝脏肋下2cm。 ?级（中度心力衰竭）：每次喂奶量<90ml，或喂奶时间超过40分钟，呼吸>60次/分，呼吸类型异常，心率>160次/分，有奔马律。肝脏肋下2-3cm。 17 ?级（重度心力衰竭）：每次喂奶量<75ml，或喂奶时间超过40分钟，呼吸>60次/分，呼吸 类型异常，心率>170次/分，有奔马律。肝脏肋下3cm以上，并有末梢循环不良。 小儿休克 休克是指由感染、失血、失水、心功能不全、过敏、创伤等多种病因引起的有效循环血量急 剧减少，并导致急性全身性微循环障碍，使维持生命的重要器官供血不足、严重缺血、缺氧而产 生代谢障碍与细胞受损的病理状态，期间可相互影响，互为因果，甚至形成恶性循环，导致多系 统器官功能障碍或衰竭，是致死的重要原因。尤其感染性休克在儿科仍有较多的发病率及病死率， 是临床治疗的难点问题。 【休克分类】 1、低血容量性休克 多由于大量失血、失液所致。如大量出血、频繁呕吐、腹泻、大面积 烧伤、血浆广泛渗出等。 2、分布异常性休克（血管源性休克） 并没有明显的体液大量丧失，而是由于体内血液分 布异常，导致有效循环血量相对不足。如感染性休克、过敏性休克、神经源性休克等，一方面是 毛细血管通透性增强，大量血浆成分外渗到组织间隙中；另一方面机体在受到某些损害因素刺激 后，通过神经反射或体液调节，引起内脏血管广泛扩张，甚至使原来处于关闭状态的血管也扩张， 使大量血液淤滞在扩张的微血管床内或组织间隙中，使参加有效循环的血量急剧降低引起休克。 3、心源性休克 由于心脏泵功能不足，心排血量降低所致休克，如暴发性心肌炎、心脏压 塞、心律失常、各种先天性心脏病所致心衰。 【诊断要点】 1、原发病的临床表现 如感染性休克有感染中毒症状，低血容量性休克有腹泻、呕吐及脱 水症状或大出血贫血表现，心源性休克有心脏原发病的症状及体征。 2、组织器官低灌注的表现 包括皮肤、脑、肾脏及脉搏、心率等的改变。皮肤低灌注可有 面色苍白或青灰、四肢凉、皮肤花纹、毛细血管再充盈时间延长。脑低灌注可有烦躁或淡漠，反 应迟钝、神志不清或昏迷、惊厥等。尿量减少是肾及脏器低灌注的重要表现。脉搏是反映出搏出 量及灌注的重要指标，休克时脉快、弱，早期外周搏动减弱，晚期中心动脉搏动减弱或消失，是 心跳即将停止的危险信号。心率快，可有心音低钝，重者血压下降，脉压差变小。由于组织缺血 缺氧可出现呼吸急促。 3、多系统器官功能障碍的表现 可出现心力衰竭、呼吸功能衰竭（重者可出现ARDS），脑 功能障碍，肝、肾功能障碍，DIC等。 18 4、休克的分期 一般根据有无血压下降分为休克代偿期[血压正常或略低,血压下降<20mmHg(2.7kPa)]及休克失代偿期(血压明显下降)。一般在休克失代偿期可出现各脏器的功能不 全。难治性休克期(顽固性休克)是指用常规的抗休克综合治疗措施难以纠正者或反复发生休克,最后休克难以回逆的阶段,难治性休克是当前休克研究和临床治疗的难点,此期常有多脏器功能衰竭。 【休克时的监测】 1、常规监测 心跳、脉搏、呼吸、血压、脉压差、毛细血管再充盈时间及核心、外周温差 等。应不少于每15-30min测定1次，直到病情稳定，若有监护设备则应持续监测，还应监护心 电、血氧饱和度。尤其在无有效血流动力学监测条件时，经常听心音、摸脉搏强弱，测定毛细血 管再充盈时间及血压、脉压差监测对初步判断休克程度，治疗效果判断及有无心功能障碍具有重 要意义。 2、血流动力学监测 （1）中心静脉压（CPV）：是右心前负荷的指标，正常值：0.49-1.18kPa(6-12cmH O)，<6cmHO22 提示血容量不足；>12cmHO提示心力衰竭，液量过多。是判断休克时血容量及是否心功能不全的2 简单有效的指标。 （2）肺动脉楔压（PAWP）：是反映左心前负荷的指标。正常值： 1.07-1.60kPa(8-12mmHg);<1.07kPa(<8mmHg)，提示血容量不足，>2.67kPa(20mmHg)，提示左心功能不全，3.47-4.0kPa(26-30mmHg)提示重度肺充血，>4.0kPa(>30mmHg)提示有肺水肿，PAWP与CVP结合更能准确反映心脏前负荷及血容量情况，也可判断有无左心衰竭。 （3）心排血量及外周循环阻力：心排血量可用有创及无创方法进行测量。心源性休克多有 心排血量下降，而感染性休克早期多为高心排血量低外周阻力，而到一定时期则可出现心排出量 下降，出现低排高阻。 3、血气分析 可监测体内酸碱平衡紊乱情况，休克时代谢性酸中毒的严重程度与疾病的严 重程度与预后有密切关系，间接反映组织缺血缺氧的程度，此外也是纠酸治疗的重要依据。 4、血乳酸、心肌酶谱、CRP、PCT的测定 反映组织缺血缺氧及脏器损伤程度的指标，CRP与PCT测定还反映感染的程度，对细菌与病毒的鉴别诊断也具有重要参考价值，心肌酶谱的测定 对判断有无暴发性心肌炎，心肌损害等有重要辅助价值，同时心肌酶谱还不仅仅反映心脏的损害， 也是反映其他脏器受损程度及病情轻重的指标。 5、尿量监测 是监测循环状态的重要指标之一，反映休克时肾脏毛细血和的灌注量。学龄 儿<400ml/d；学龄前儿<300ml/d；婴幼儿<200ml/d即为少尿[或<1ml(h?kg)] 19 6、其他常规辅助检查 三大常规尤其血常规、胸片、CSF、血培养、血糖、血清电解质测定 及各脏器功能检查指标对判断病因及各脏器功能状况具有重要意义。 【治疗】 一般休克的治疗都包括扩容（液体复苏）、纠酸、心血管活性药及维持器官功能几个方面， 要求争分夺秒，在最短时间内终止休克进展。针对不同原因导致的休克也有特殊的治疗，如心源 性休克重点是强心，减轻心脏负担，而不能大量补液。如感染性休克在抗休克的同时给予有效的 抗感染治疗，过敏性休克则在以上治疗的同时抗过敏治疗。以下主要介绍感染性休克的治疗。 1、补充血容量 视患儿休克所处的时期及脏器功能状况进行有效、稳妥扩容。休克早期而 无明显脏器功能障碍尤其无心功能障碍情况下，可遵循一早、二快、三足量的原则，迅速补足有 效循环血量。而已有明显脏器功能障碍尤其有心功能障碍者则应稳妥扩容，以免加重病情，即扩 容量及速度都要适当减少。 （1）快速输液扩容阶段：补液量15-20ml/kg，5-10min内快速静脉输入或推注，常选用2：1液（0.9%氯化钠溶液2份，1.4%碳酸氢钠1份），生理盐水，或右旋糖酐-40。若首剂扩容效果不佳时，必要时可给第二或第三剂，仍然15-20ml/kg，最大可达到甚至超过60ml/kg。但应严密关注心功能状态，目前认为先给晶体还是胶体液对复苏最终结果无明显差异。 （2）继续输液阶段：在快速补液后6-8h内，继续应用1/2-2/3张含钠液静脉输入，5-10ml/(kg?h)。若有酸中毒此期可继续补充碳酸氢钠。 （3）维持输液阶段：经上述二个阶段输液后，患儿安稳，四肢温暖，脉搏有力，血压稳定 回升，开始排尿，提示休克纠正。休克纠正后最初24h内，输液量按50-80ml/kg计算，用1/3-1/4张含钠液（或维持液：含10%葡萄糖液、0.9%氯化钠溶液）维持补液，此阶段应适当补充胶体液。 （4）补液时的其他注意事项：?关于补充含钠液量多少，应根据原发病、年龄、病情等综 合考虑。如原发病是中毒性痢疾，可用等张含钠液，如流脑则用1/2-1/3张液体；年龄较小者如新生儿补液张力不宜太高，可用1/2-1/3张液体；还有脑水肿及ARDS等张力应偏低；?治疗早期不宜输全血以免增强血黏度，但HCT<0.3则可酌情输血；?因为晶体液维持时间短，4h后仅剩40%，故在继续补液及维持补液阶段应酌情补胶体液，如血浆、右旋糖酐-40、白蛋白等；?应注意高渗血症发生；?补液的每一阶段（尤第一阶段）都应对血流动力学及疗效做出评估，坚 持个体化原则，如第一阶段给了一剂20ml/kg液体后，疗效不佳，估计仍有血容量不足，可再给 一次20ml/kg液体，当然前提是无明显心功能障碍或无明显肺水肿的情况发生，在判断不准的情 况下，可做CVP监测以指导补液；?注意大量晶体输入后所致低蛋白血症，可引起胃肠功能障碍， 肠壁水肿，缺血及运动障碍。 20 2、纠正酸中毒 休克时绝大多数都有明显的代谢性酸中毒，是休克严重程度的指标之一。 严重酸中毒可影响组织细胞代谢及脏器功能，因此对于中、重度代谢性酸中毒应用5%碳酸氢钠 纠正，最好在血气指导下进行纠酸，以免发生高渗血症或高钠血症。 5%碳酸氢钠(ml)=－BE×kg×0.5，一般先用1/2-2/3量，再根据血气决定用量，应强调纠酸不可过急，切忌短时间内为追求血气正常大量使用碳酸氢钠。因为休克所致代谢性酸中毒，并非 碳酸氢根丢失所致。补充碳酸氢根虽有一定作用，但微循环不改善，缺氧不缓解，乳酸等酸性代 谢产物仍会源源不断产生，酸血症不可能完全纠正，因此改善脏器低灌注，改善循环状态才是纠 酸的根本。 3、血管活性药物应用 感染性休克血管活性药物的应用前提是血容量恢复正常或基本正常。 应在充分扩容，中心静脉压达到8-12cmH O(0.79-1.18kPa)或肺动脉楔压达到15mmHg（2.0kPa），2 但平均动脉压仍低于正常时；或尽管积极扩容，血容量难以迅速恢复，平均动脉压低于正常，或 正常血压正常，但仍存在内脏器官缺血缺氧。因此，提高血压，改善脏器灌注是应用血管活性药 的主要目的。应根据不同的血流动力学检测结果选择不同的药物。 对高心排血量、低外周血管阻力性休克，一般单用血管加压药如多巴胺、去甲肾上腺素等即 可，若单用血管加压药效果不佳，也可加用正性肌力药，如多巴酚丁胺等。若为低心排血量、高 外周阻力性休克，这在儿童患者尤为多见，其特征为心功能下降、心排血量减少，外周血管阻力 增加。多巴酚丁胺一直是儿童非高动力性休克的主要用药。对多巴酚丁治疗无反应者，可能有感 染相关的对β-受体不敏感情况，可应用磷酸二酯酶抑制剂如氨力农、米力农，可能起到较好效 果。小剂量肾上腺素与硝普钠合用可以增加心肌收缩及有效扩张血管，也是非高动力性休克的一 个选择。 对低心排、低外周血管阻力性休克，应使用正性肌力药及血管加压药，可选用多巴胺、肾上 腺素或多巴胺加用间羟胺。多巴酚丁胺加去甲肾上腺素也是近来较多的选择。（常见血管活性药 物的剂量和作用见表1） 莨菪类药物可调节微循环紊乱，即能解除儿酚胺所致血管痉挛，又可对抗乙酰胆碱的扩血管 作用，常用山莨菪碱（654-2）:1-3mg/kg，每10-15min静脉注射1次，直至面色转红，肢体温暖，血压回升，尿量增多。此后延长用药间隔时间，如30-60min一次。病情稳定后再逐渐减量，3-4h静推1次，使用8-10次不见好转，应分析原因，加用或换用其他血管活性药物，若有好转 不能突然停药，一般使用不超过24h。经常评价休克的血管动力，以选择合适的心血管活性药及 治疗方案。临床上休克持续时应考虑治疗是否恰当。 21 表1 常用血管活性药物的剂量和作用 常用剂量 药 物 作用部位 作用 [μg/（kg?min）] 多巴胺 0.5-4.0 多巴胺受体 扩张血管 4.0-10 β 正性肌力 11-20 α>β 缩血管 多巴酚丁胺 1-20 β和β 正性肌力 12 扩张血管（β） 2肾上腺素 0.05-2.0 β>α 正性肌力 心率增快 肾血流减少 去甲肾上腺素 0.05-2.0 α>β 缩血管 正性肌力 间羟胺 5-15 α>β 缩血管 正性肌力 米力农 1-20 磷酸二酯酶抑制剂 正性肌力 扩张血管 心率增快 4、肾上腺素皮质激素 虽疗效不肯定，但重症休克多主张应用，近来主张小剂量，长疗程， 即每日生理剂量地塞米松0.1-0.05mg/kg，维持5-7d。 5、纳洛酮 是吗啡受体拮抗药，在休克早期应用，能增强心肌收缩力，增强心排血量，提 高平均动脉压，并减少血小板在肺内聚集，剂量每次0.05-0.1mg/kg静注，可重复使用，也可持续静点，0.04-0.1mg/(kg.h)。 6、控制感染 控制感染对感染性休克尤为重要，对感染性休克患儿适用降价梯治疗或“重 拳出击”原则，使用广谱、高效抗生素，并多主张联合用药，尤其在病原不明确的情况下，应兼 顾革兰阳性及阴性菌，并考虑到耐药菌的可能，金黄色葡萄球菌可用万古霉素，ESBL阳性细菌可用泰能或美平。非典型菌可用红霉素。真菌可用氟康唑。同时应明确病灶，如在化脓性阑尾炎、 腹膜炎、胆囊炎应及时手术，去除病灶或引流。 7、维护重要脏器功能 维护心、脑、肺、肝、肾功能，防治DIC，可采用血浆置换，连续血液滤过等血液净化疗法维持内环境稳定，清除过多的炎症介质。针对凝血机制障碍可使用肝素 （多主张小剂量肝素15-25u/kg?h，静注）、抗凝血酶II，活化蛋白-C等，针对体内NO过多，近来有使用亚甲蓝的报道，对改善预后都是有益的。 颅内高压症（急性脑水肿） 颅内高压症是指颅内压力升高而引起的一系列临床表现，又称急性脑水肿。可由多种病因所 22 引起，如感染、窒息、产伤、脑缺氧、中毒、癫痫持续发作、溺水、溺粪、瑞氏综合症和捂热综 合症（蒙被综合症）等。颅内高压可损害脑组织而致神经功能障碍，严重者可发生脑疝，危及生 命。 【诊断要点】 1、病史 可有发热、严重感染、脑缺氧、颅脑外伤或中毒等病史。 2、临床表现 （1）主要表现：?呼吸不规律；?高血压：即血压（mmHg）高于年龄（岁）×2+100；?视 盘（视乳头）水肿；?瞳孔不等大，缩小或扩大；?脑囟紧张或隆起。 （2）次要表现：?神志改变（昏睡或昏迷）；?惊厥或四肢肌张力增高；?头痛；?呕吐； ?静脉注射甘露醇后4h内症状明显好转。 以上1项主要指标加2项次要指标即可作出急性脑水肿诊断。 3、腰椎穿刺测压 新生儿＞80mmH O，婴幼儿＞100mmHO，3岁以上＞200mmHO，均认为有颅222内高压。 4、头部CT或磁共振成像（MRI）检查，可明确病变范围和性质，有助于诊断。 5、侧脑室穿刺，正常时压力＜1.3kPa(10mmHg),若高于2.7 kPa(20mmHg)为颅内高压，＞5.3 kPa(40mmHg)为颅内高压危象。 【治疗程序】 小儿颅压增高，尤其是脑水肿病情进展迅速，常危及生命。晚期病儿常发生脑疝，易导致不 可逆病理损伤，即使病儿生命获救，有时也会残存智力障碍等后遗症。因此，对病儿必须严密守 护，仔细观察病情变化，力争早期诊断，及时合理治疗。治疗的目的在于保证脑灌注及能量的充 足供应，防止脑组织在颅内空间移动。其方法为直接缩小颅腔 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 物的体积，并维持脑的正常代 谢。 1、一般处理 卧床休息，吸氧，保持呼吸道通畅，控制惊厥，便秘时严禁保留灌肠。第1～2日禁食，静脉滴注10%～15%GS、白蛋白、血浆等。控制体温在35～37?。 2、药物治疗 应用甘露醇、甘油果糖、呋塞米（速尿）、白蛋白、地塞米松等减轻脑水肿， 降低颅内压。 【用药】 1、抗脑水肿初期选用：20%甘露醇2.5～5ml/kg iv q4～6h，或10%甘油果糖溶液10ml/kg iv ，或与甘露醇交替应用 呋塞米（速尿）0.5～2mg/kg iv 或im 每日2～6次10%白蛋白 5～10ml/kg iv gtt qd 地塞米松 0.5～1mg/kg iv q4～6h 用1日 23 2、症状好转后选用：地塞米松 0.2～0.5mg/kg iv q6h 用2～5日 50%甘油果糖溶液0.5～1g/kg po q12h，或20%甘露醇每次2.5～5ml/kg iv q8～12h，或20%甘露醇与50%甘油果糖溶液交替使用 1、甘露醇在连用4～5次后，脱水作用逐渐衰减，故需与呋塞米（速尿）、地塞米松、甘油 果糖和白蛋白交替应用，以维持降颅压作用。 2、心功能不良者静脉注射甘露醇可引起左心衰竭，故主张先用呋塞米，后用甘露醇。 3、静脉注射甘油果糖次数过多可引起溶血或肾功能损害，须特别注意。 4、白蛋白静脉注射对脑水肿脱水作用明显，临床上用甘露醇、呋塞米（速尿）4～8次后，必须加用白蛋白，以维持降颅压效果。 5、新生儿和小婴儿急性脑水肿之脱水药为呋塞米加地塞米松加白蛋白。与较大儿童首选甘 露醇不同。 6、小儿急性脑水肿的其他治疗方法包括过度通气疗法、人工亚冬眠、高压氧、强心苷和纳洛酮 等，可结合具体病例分别选用。 意外伤害 由于儿童年龄小，对危险的辨别能力差，所以意外伤害及物理损害是儿科急诊中比较常见的 疾病，以下介绍儿科急诊中常遇到的一些意外伤害及物理损害所造成的疾病。 【诊断要点】 1、迅速了解病儿溺水的时间、水温和水的性质（淡水、海水、污水）。 2、获救时的意识状态，生命体征（呼吸、心跳、血压），体温，以及现场心肺复苏的情况。 3、了解病儿有无伴有其他疾病，如癫痫、心脏病等；了解病儿落水后有无其他损伤，如骨 折、皮肤裂伤等。 【治疗程序】 1、现场急救 尽可能迅速营救溺水者上岸，营救过程中必须注意施救者自身的安全。上岸 后立即清除溺水者口鼻中的泥沙，排除呼吸道中的积水，然后立刻进行心肺复苏，使溺水者的心 跳呼吸尽快恢复。再尽快将溺水者转运到最近的医院。这一步是抢救成败与否的关键。 2、医院内急救 接收溺水者应立即检查其生命体征，继续清理呼吸道，恢复并稳定溺水者 24 的呼吸和心跳，纠正低氧血症。采取以下措施： （1）立即建立有效呼吸，纠正低氧血症：有自主呼吸者立即给以吸氧，无自主呼吸者应立 即气管插管，建立人工通气，吸出肺及气管中的残余积水，方法可以用IPPV（间歇正压给氧） 或PEEP（呼气末正压给氧），以防止肺泡塌陷，防止肺水肿，应加强通气，适当提高给氧的浓度， 迅速纠正低氧血症，排出潴留的CO，必要时给以呼吸兴奋剂，如洛贝林、纳洛酮、可拉明或咖2 啡因等。 （2）立即恢复有效循环：有自主心跳者应密切观察其心跳的变化，最好做心电监护；无自 主心跳者应立即恢复其心跳，可以用胸外心脏按压或开胸心脏按压，用叩击胸骨或电击的方式恢 复自主心跳。心跳恢复后注意补充血容量，维持正常血压和循环，可以用药物如间羟胺或多巴胺 维持血压，出现心室颤动者可电击除颤或用药物（如利多卡因）除颤。 （3）防治肺水肿及脑水肿：几乎所有溺水者均有脑水肿及肺水肿，必须采取措施加以防治 脑水肿，应用甘露醇、糖皮质激素及呋塞米脱水，保护脑细胞。头部用冰帽降温，降低脑部的耗 氧量。肺水肿用IPPV（间歇正压给氧）或PEEP（呼气末正压给氧），以防止肺泡塌陷，应加大给 氧量，适度过度通气，使PaCO 维持在3.33～4kPa(25～30mmHg)之间，减轻酸中毒。 2 （4）纠正酸中毒及水电解质紊乱 纠正酸中毒：5%碳酸氢钠5ml/kg快速静脉注射。纠正水电解质紊乱，淡水淹溺者体液渗透压呈低渗状态，应给予2/3张的含钠液，海水淹溺者体液渗透压呈高渗状态，应给予无张力或1/5张的含钠液；不论淡水淹溺还是海水淹溺，补液时应防止循 环负荷过重导致心力衰竭，应注意边补液边脱水。开始补液量以基础需要量60ml/(kg?d)计算， 补液和脱水时最好在有中心静脉压的监测下进行，同时进行血电解质测定和血气分析，及时调整 补液的性质和补液的量。防止高血钾：淡水淹溺者体液渗透压呈低渗状态，大量水分进入红细胞 内，导致红细胞破裂，血钾升高，所以必须监测血钾，有高血钾时及时处理。适当输血浆以提高 胶体渗透压。 （5）防治感染：开始经验性地选用广谱抗生素控制呼吸道感染，以后根据细菌培养及药物 敏感试验结果调整抗生素的使用。 （6）高压氧治疗：高压氧治疗可以极大地提高血氧浓度，提高脑组织的供氧量，减轻脑水 肿，当病儿病情稳定，可以搬动时可以进行高压氧治疗。 （7）对症处理：可给予能量合剂、维生素C、维生素E等促进细胞和组织功能的恢复；如有烦躁或支气管痉挛者给予相应的镇静和解痉药。 1、兴奋呼吸中枢，恢复心跳及除颤。 25 洛贝林0.015mg/kg，利多卡因1mg/kg 2、防止脑水肿。 20%甘露醇5-10ml/kg iv gtt(30min内快速)开始每2-3h1次，以后根据病情的变化逐渐调整 地塞米松 0.5-1mg/kg q12h 呋塞米(速尿) 1-2mg/kg q6h 可以用4-5次 3、纠正酸中毒。 5%碳酸氢钠5ml/kg iv（快速） 4、纠正水、电解质紊乱。 5、防治感染可用广谱抗生素或抗生素联合应用。 6、给予能量合剂 【注意事项】 1、在急诊接收病儿后必须立即检查病儿的生命体征，并立即清理呼吸道。建立有效的呼吸 与循环，维持正常的血氧浓度十分重要。 2、淡水淹溺时，大量水分进入体内，导致血容易增加，体液渗透压降低，红细胞膨胀破裂， 产生溶血及高血钾，循环负荷过重导致心衰及肺水肿；而海水淹溺时，大量高渗海水（约3%） 进入体内，本液渗透压升高，血容量增加，补液时应该注意用无张力或低张力的液体，注意防止 心衰。 3、病儿淹溺时有严重脑缺氧，所以复苏后注意防治脑水肿。 【诊断要点】 粪水中的钠离子浓度较低，约103mmol/L，故溺入粪水后的生理变化类似于淡水溺入，但粪 水中含有大量粪渣、细菌及许多有害化学物质，易引起肺部异物吸入、感染及多脏器损害。 【治疗原则】 基本的处理方法同“淡水溺水”。由于粪水溺入的特殊性，需要注意以下几点： 1、彻底清理呼吸道，保持呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开吸出粪水和粪渣。用插 胃管洗胃和导泻的方式清理消化道，用肥皂水彻底清洗皮肤，防止有毒物质吸收到体内。 2、加强抗感染治疗，溺粪的病儿按严重感染对待。 26 3、防止重要脏器受损，尤其注意保护心、脑、肝、肾、肺等器官。 4、中毒症状严重，以上常规处理无效者可考虑全血置换，即从股动脉中放血60-80ml/kg，再从静脉中输入等量的新鲜血。在三级甲等医院，血浆置换疗法是首先的选择。 【用药】 参照“溺水”。 【注意事项】 1、早期抢救时应注意清理呼吸道、消化道和皮肤，维持生命体征，保持水、电解质平衡。 2、后期的抢救中应注意抗感染，保护心、脑、肾等器官。 【诊断要点】 1、儿童烧伤的特点 同样条件下的烧伤儿童重于成人；同样面积的烧伤儿童比成人易发生 休克及脱水、酸中毒。 2、烧伤的原因 热力烧伤，即由火焰、高温蒸汽、接触高温物体引起的烧伤；化学烧伤， 由腐蚀性化学物质如酸碱引起的烧伤。 3、烧伤的面积计算 有多种计算方法，简便的计算方法是以病儿手指并拢时手掌的面积约 为体表面积的1%。 4、烧伤深度的估计 一度烧伤，仅损伤到表皮层；浅二度烧伤，损伤到真皮浅层，深二度 烧伤，损伤到真皮深层；三度烧伤，损伤涉及皮肤的全层并波及到皮下组织。 【治疗原则】 1、现场急救 迅速灭火，降温，用大量清水冲洗掉腐蚀性的化学物质，处理危及到生命的 损伤如大出血、窒息、骨折等，然后转送附近的医院。 2、医院内处理 小面积烧伤：首先清创，去除创面的污物，用消毒液处理创面。再采用包 扎或暴露疗法。大面积烧伤：烧伤面积>10%时，由于创面渗出较多，可以造成循环血液量不足， 导致休克及低血压，可致死亡，所以，处理大面积烧伤的病儿时，必须先注意病儿的生命体征， 先扩容、纠酸，等生命体征平稳后再转入病房治疗，创面较大时应使用抗生素预防感染。 【注意事项】 1、烧伤后特别容易并发感染，并导致败血症的发生，应注意彻底清创，早期先用抗生素， 可使用广谱联合用药，防治感染。 27 2、大面积烧伤时早期易发生低血压休克，应先扩容、纠酸，维持有效循环，再进一步处理。 3、大面积烧伤时应注意防止消化道出血、肾衰竭和脑水肿。 捂热综合症是由于过度保暖或捂热过久所致缺氧、高热、大汗、脱水、抽搐、昏迷和呼吸循 环衰竭为主要表现的一组综合症。多发于寒冷季节，农村中以1岁以内的婴儿和新生儿尤为多见。 【诊断要点】 1、在冬春季节，1岁以内的婴儿或新生儿口、鼻、全身有厚衣包裹、被褥捂热史。 2、高热、大汗后伴有高渗性脱水及循环衰竭症状，甚至体温不升。 3、有缺氧表现，发绀或面色苍白，有呼吸急促，节律不规则，心率增快等。 4、有肺、脑、心、肾等多系统器官功能不全的表现。如呼吸衰竭、脑水肿、心功能不全或 循环衰竭等。 5、实验室检查有血液浓缩、血钠、血钾、血氯和血浆渗透压升高，二氧化碳结合力降低， PH下降，低氧血症及高碳酸血症等。 【治疗原则】 1、一般治疗 （1）退热 去除捂热原因，将包被打开散热，迅速采用物理降温法，如冰袋、温水擦浴等。 （2）给氧 迅速给氧，合理选择给氧方式，如鼻导管、头罩、面罩、气囊加压给氧，缺氧 不改善者可选择高频喷射给氧，持续正压（CPAP）或机械通气措施。病情平衡后可给予高压氧治 疗，以缩短病程，减少后遗症。 2、止惊。用脱水剂、激素和镇静剂。 3、补液纠酸 输液总量100-150ml/(kg?d)，张力为1/5-1/3张。有循环衰竭和酸中毒者，宜给2：1液或等渗（1.4%）碳酸氢钠10-20ml/kg，进行扩容、纠酸。 4、有脑水肿者，在输液同时给予脱水降低颅内压。 5、有心力衰竭者，在输液同时给予强心治疗。 6、加强支持治疗，保护脑细胞。 【用药】 1、止惊 28 （1）首选：地西泮（安定）0.2-0.5mg/kg iv（缓慢）st或10%水合氯醛 0.3-0.5ml/kg保留灌肠 （2）反复抽搐者加用：苯巴比妥钠8-10mg/kg im st 2、有脑水肿者，在输液的同时给予脱水降颅压药物。 20%甘露醇0.5g/kg iv gtt q6-8h 地塞米松0.5-1.0mg/kg q6-q8h (短程3-5d) 呋塞米(速尿) 1mg/kg iv q6-8h(与甘露醇、地塞米松交替使用) 3、有心力衰竭者，在输液的同时给予强心药物。 毛花苷C（西地兰）饱和量：>2岁0.03mg/kg；<2岁0.04mg/kg。首剂用饱和量的1/3-1/2， 余量分2次，间隔6-8h1次 4、支持治疗:可用能量合剂及胆蛋白水解物。 【注意事项】 1、降温勿用发汗药物，以免出汗过多加重虚脱。 2、纠酸过程中及排尿增加后需注意血钾浓度，有高碳酸血症者应在保持气道通畅、改善通 气的基础上，选用碱性药物。 3、使用甘露醇应注意给药速度，一般15-30分钟内快速静脉滴注或静脉注射。有心力衰竭 者，使用甘露醇前15分钟用呋塞米1次，有助于减轻心脏负荷，甘露醇静脉注射速度放慢，在 30-60分钟内滴入，新生儿可在60-90分钟内给予，剂量减少为每次0.25g/kg，剂量过大可致渗透性肾病或颅内出血。 4、脑水肿时应酌情限制液量，张力不宜过高，以使病儿处于轻度脱水状态为宜。 5、本病起病急、病情重，易累及全身多器官而致功能障碍，病死率高达18.33%，且后遗症多。加强预防是关键，提倡母婴分睡，勿蒙被过严或含着奶头睡在母亲腋下；出门时不要用衣被 包裹得太紧太厚，注意空气流通。 【诊断要点】 1、中毒原因 误服、吸入或皮肤接触到有机磷农药。 2、中毒机制 抑制胆碱酯酶，影响中枢神经系统及胆碱能神经的功能。 29 3、临床表现 （1）潜在性中毒，无任何临床表现，仅血胆碱酯酶活力下降，血胆碱酯酶活力为正常的 70%-90%。 （2）轻度中毒：有头晕、呕吐，视物模糊，流涎，多汗等症状，血胆碱酯酶活力降为正常 的50%-70%。 （3）中度中毒：除轻度中毒的症状外，还伴有意识轻度障碍，步态不稳，瞳孔缩小，肌肉 震颤、肺部有干、湿啰音，腹痛等，血胆碱酯酶活力降为正常的30%-50%。 （4）重度中毒：除上述症状外，还伴有心血管症状及神经系统症状，如心房颤动，传导阻 滞、肺水肿、惊厥、病儿的瞳孔极度缩小，反射消失，可因呼吸衰竭而死亡。血胆碱酯酶活力降 为正常的30%以下。 4、应鉴别的疾病 消化系统疾病如胃肠炎、痢疾，神经系统疾病如脑膜炎、脑炎等，呼吸 系统疾病如肺炎、哮喘等。 5、诊断时应详细询问病史，注意病儿身上是否有特殊的蒜臭味，有条件时应紧急检测血胆 碱酯酶活力，有助于确立诊断。 【治疗原则】 1、脱离与毒物的接触，排除已吸收的毒物。方法包括：?脱掉污染有毒物的衣物，清洗被 毒物污染的皮肤，防止毒物继续吸收。?用清水或生理盐水洗胃，口服中毒8小时后仍可以洗胃。?口服硫酸镁导泻，加速毒物的排泄。 2、解毒药的使用 （1）使用原则：早期、足量、反复给药，并根据病情维持给药。 （2）解毒药主要有两类药物：?胆碱能神经抑制剂：如阿托品、山莨菪碱（654-2）；?胆 碱酯酶复能剂：如解磷定和氯磷定。 阿托品的剂量应个体化，根据病儿病情的轻重、年龄的大小，剂量可用每次0.02-0.1mg/kg， 用药间隔时间可在10分钟至4小时不等，用药时必须密切观察，使病儿在用药后达到并维持“阿 托品化”的剂量为该病儿最适宜的阿托品用药剂量及用药时间间隔。阿托品化时病儿应出现瞳孔 散大并不再缩小，皮肤干燥潮红、肺部啰音消失，意识障碍好转，轻度躁动。 解磷定的剂量为每次10-30mg/kg，病情好转后逐渐停用。 3、对症处理 保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，使用镇静剂止痉，及时处理脑水肿和肺 水肿。防止呼吸衰竭，维持水电解质平衡。 【用药】 30 阿托品0.02-0.1mg/kg im 10min至4h1次 解磷定10-30mg/kg 【注意事项】 1、不明何种有机磷中毒，洗胃是关键。洗胃应用清水或生理盐水反复灌洗。因为2%的碳酸 氢钠或1:5000的高锰酸钾溶液会加重某些有机磷的毒性，故不适用于有机磷中毒。 2、阿托品用量及用药间隔时间应使病儿达到“阿托品化”为佳，剂量小不能完全对抗毒物 的毒性作用，剂量过大会导致阿托品中毒。 3、成人或青少年大量口服有机磷中毒，在紧急情况下可考虑剖腹切开胃体部洗胃，可迅速 缓解病情，国内已有多例抢救成功的报道。 4、对重症有机磷农药中毒在大医院可进行血液灌流（体外循环和吸附装置）治疗，抢救成 功率高。 【诊断要点】 1、亚硝酸盐类中毒又被称为肠源性紫绀。系由于误服大量含亚硝酸盐的食物引起的高铁血 红蛋白血症，亚硝酸盐可将血红蛋白中的二价铁氧化为三价铁，使血红蛋白丧失携氧能力，导致 机休缺氧。 2、中毒来源 食用大量腌制时间很短的腌制品，误服亚硝酸盐，或食用较大量隔夜绿叶蔬 菜或泡菜都可导致中毒。 3、临床表现 发病急骤，轻者仅表现为皮肤紫绀，重者皮肤紫绀严重，出现神志不清、呼 吸急促、心跳加快、血压下降、惊厥，甚至死亡。 4、实验室检查 病儿血标本中滴入1%氰化钠后血液立即由紫黑色转变为鲜红色，可证实有高铁血红蛋白的存在。 【治疗原则】 1、迅速催吐、洗胃和导泻。 2、迅速使用特效解毒药亚甲蓝（美蓝）。轻者口服，重者静脉注射，用药后症状无明显缓解 者2小时后再重复用药1次。 3、严重者可输血或采用换血疗法。 【用药】 亚甲蓝3-5mg/kg po tid，或1%亚甲蓝1-2mg/kg，或维生素C1-2g/d 31 【注意事项】 1、注意和心源性紫绀相鉴别，亚硝酸盐中毒者紫绀出现迅速，紫绀程度重，紫绀与呼吸困 难的程度不成正比。 2、禁忌大量、频繁使用亚甲蓝，大剂量亚甲蓝在体内不能被体内的还原型辅酶I脱氢酶转化为还原型亚甲蓝，而非还原型亚甲蓝有氧化作用，可加重亚硝酸盐中毒。 3、隔餐或隔夜煮熟绿叶蔬菜内含大量亚硝酸盐，食后易致中毒，故应将剩菜弃去不用，剩 菜用以喂猪亦不妥当。 常见的引起中毒的药物有氯丙嗪类、巴比妥类、氨苯碱、退热药物等。 【诊断要点】 1、氯丙嗪类 主要临床表现有头晕、嗜睡、表情淡漠、流涎、恶心、呕吐、腹痛、黄疸和 肝脾肿大。主要的体征和实验室检查发现有呼吸困难、血压下降、室性早搏、瞳孔缩小、昏迷、 血尿和管型尿。 2、巴比妥类 主要临床表现有头晕、视物不清、嗜睡、昏迷。主要的体征有瞳孔缩小（晚 期扩大）、对光反射迟钝、腱反射消失，严重者呼吸循环衰竭至死亡。 3、氨茶碱 主要临床表现及体征有恶心、呕吐、呕血、便血、头痛、烦躁、惊厥、昏迷、 心动过速，血压下降、体温升高，多尿，严重者持续惊厥，呼吸循环衰竭及心室颤动而死亡。 4、退热药物 常用退药药物包括吡唑酮类（包括氨基比林、安乃近和保泰松等）和乙酰苯 胺类（包括扑热息痛、非那西丁等）。中毒原因为长时间服用或误服大剂量的药物。临床表现主 要为消化系统症状如恶心、呕吐、肝功能损害。血液系统症状如粒细胞减少、出血倾向。乙酰苯 胺类药物中毒常常伴有高铁血症蛋白血症。 【治疗原则】 1、氯丙嗪类 平卧，少搬动，防止体位性低血压。1:5000高锰酸钾溶液洗胃，导泻。静脉输液保持水、电解质平衡。治疗低血压和控制惊厥。中毒严重者可腹膜透析或血液透析。 2、巴比妥类 立即洗胃，导泻，碱化尿液，使用利尿剂促进药物的排泄，维持水、电解质 平衡，保持气道通畅，必要时气管切开，严重病例可做透析疗法。 3、氨茶碱中毒 立即催吐洗胃，静脉补液帮助药物排泄，有惊厥者可用巴比妥类药物或地 西泮（安定）止痉。 4、退热药物 立即催吐、洗胃和导泻，洗胃可用1:5000高锰酸钾溶液，保持水、电解质平衡，有紫绀（高铁血红蛋白所致）时可静脉使用亚甲蓝。 32 【用药】 1、洗胃。 清水 总用水量500-1000ml（每次灌注量应少于病儿胃容量的1/2） 洗胃 1:5000高锰酸钾 总用量400-600ml（每次灌注量应少于胃容量的1/2）洗胃、导泻、催吐 洗胃结束后应用清水洗出高锰酸钾溶液。 2、止痉。 苯巴比妥钠8-10mg/kg，地西泮0.3-0.5mg/kg 【注意事项】 1、洗胃最好在服用毒物6小时以内进行，巴比妥类中毒时有幽门痉挛，所以口服巴比妥药 物6小时以后仍应该洗胃。给昏迷的病儿洗胃时应防止吸入及胃穿孔。 2、询问病史时应尽可能问清楚服用药物的种类，药物的量及服用的时间。 3、在恢复期应注意防治毒物造成的肝、肾功能损害。对有昏迷的病儿应注意预防坠积性肺 炎的发生。 4、血液静化技术（包括血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换和换血等），在抢救过程 中发挥巨大作用，效果良好，但特殊设备代价较昂贵。 33