法医学人体损伤检验规范 PDF

法医学人体损伤检验规范 PDF 《法医学人体损伤检验规范》 1总则 1.1 目的 本规程的制定使法医学人体损伤检验有一个统一的方法和步骤为可能出现的重新鉴定或复合及学术交流奠定基础。 1.2 要求 1.2.1 对被鉴定的人身检验应由两名以上的执业鉴定人同时进行。 1.2.2 对体 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 损伤肢体畸形、缺失或者功能障碍应尽量拍摄局部彩照以存档备查。 1.2.3 检验所用的器械须经质量检定机构检验认可。 1.2.4 检查女性身体时原则上应由女性执业鉴定人进行。如果没有女执业鉴定人可由男性执业鉴定人进行但须有女性工作人员在场。 1.2.5 检查女性身体隐私部位时应征得其本人或者监护人的同意如需拍照须获得其本人或者监护人的书面同意。 2 活体检验 2.1 发育与营养 2.1.1 发育状况包括被检者性别、年龄、身长、体重、智力等综合评判为1良好身高、体重和智力水平均在其性别和年龄组的正常范围2异常身高、体重和智力水平均超出其性别和年龄组的正常范围3中等介于二者之间。注儿童发育状况应由儿科专家根据《儿童躯体发育水平评定表》和〈儿童智力和社会行为水平评定表〉进行平定 2.1.2 营养包括皮肤润泽度和弹性毛发的光泽和疏密皮下脂肪的多少及肌肉的发达程度。记录为1良好粘膜红润、皮肤光泽且弹性良好、皮下脂肪丰满而有弹性肌肉结实指甲、毛发润泽肋间隙及锁骨上窝平坦肩胛骨和髂骨部肌肉丰满2不良皮肤粘膜干燥、弹性减低、皮下脂肪薄肌肉松弛无力指甲粗糙无光泽毛发稀疏肋间隙及锁骨上窝凹陷肩胛骨和髂骨棱角突出3中等介于二者之间。 2.2 体表检查 2.2.1 皮肤擦伤应检查皮肤表面有无表面脱落、有无出血或血清渗出。擦伤的方向典型的擦 伤痕起始端较深末端较浅据此可以推断暴力伤的方向。 2.2.2 皮肤挫伤应检查皮肤的颜色、表面有无局部肿胀、皮下出血和压痛等。 2.2.3 皮肤挫裂创应检查创口的形状不规则如线状、棱状、类圆状、椭圆形、星芒状或不规则形创缘粗糙成锯齿状或细波浪状。常伴有擦伤、挫伤出血少、创壁凹凸不平两创壁之间常有组织间桥、创角多为圆钝、常有撕裂现象、创腔较浅、创底凹凸布平、创腔内有无毛发、砖石碎片和粉尘等异物。是否伴有血管及神经损伤有无活动性出血等。并测量创口的长度、宽度和深度等。 2.2.4 皮肤锐器创应检查创口的形状常呈线状纺锤状创缘光滑不一定伴有擦伤、挫伤出血较多、创壁平滑两创缘之间无组织间桥、创角多为尖锐、创腔较深、创底较光滑、创腔内有无毛发、砖石碎片和粉尘等异物。是否伴有血管及神经损伤有无活动性出血等。并测量创口的长度、宽度和深度等。 2.2.5 头皮血肿应区分是皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。同时应注意指压血肿部位时有无凹陷、波动感。如有血肿应准确记录其位置、形状、面积大小等。 2.2.6 头皮撕脱伤应检查头皮撕脱的范围包括撕脱的大小、深度。创缘头皮与皮下组织是否相连有无血管及神经损伤有无活动性出血等。 2.2.7 皮肤瘢痕检查 2.2.7.1 浅表瘢痕应检查瘢痕是否浅表外观是否粗糙局部是否平坦质地是否柔软。瘢痕与皮下组织有无粘连有无色素沉着和功能障碍等。 2.2.7.2 增殖瘢痕应测量瘢痕的长度、高度检查瘢痕的质地较硬或较软。瘢痕与皮下组织有无粘连有无色素沉着和功能障碍等。 2.2.7.3 瘢痕疙瘩应仔细检查并辨认瘢痕增生是否超过原来的创面并向正常组织扩展边缘是否明显隆起等。瘢痕与皮下组织有无粘连有无色素沉着和功能障碍等。 2.2.7.4 萎缩瘢痕应仔细检查并辨认瘢痕组织是否薄而平坦瘢痕与深部组织粘连紧密而无活动。 2.2.7.5 凹陷瘢痕应检查瘢痕表面是否低于正常皮肤并估计低凹的程度。有无色素沉着。如有凹陷瘢痕应记录其位置、形状、面积大小是否影响邻近组织器官功能。 2.2.7.6 挫裂状瘢痕 应检查瘢痕形态及大小是否不一致。 2.2.7.7 咬伤瘢痕应检查有无弧形对 称性齿痕或成点状或点经状瘢痕。 2.2.7.8 切创瘢痕应检查瘢痕是否呈线状或条状。如伴有深部肌肉等软组织损伤则应检查瘢痕与深部组织是否粘连。 2.2.7.9 刺切创瘢痕刺切创的瘢痕形状取决于刺切器单刃或双面刃的截面和刺入机体的方向及拔出时的方向。如疑为典型柱状刺器直径大于0.5cm者应检查瘢痕是否呈卵圆形如疑为单刃刺切器且垂直刺入和退出人体时应检查瘢痕是否呈线状或条状是否一侧钝一侧尖锐其长度是否小于刺切器的横断面如疑为双面刃者应检查瘢痕两端是否尖锐如果瘢痕长度大于刺切器横断面则表明刺切器刺入机体和拔出机体的方向不一致。如果疑为三角刮刀则瘢痕常呈三角形。 2.2.7.10 砍创瘢痕形态和大小很不一致由于砍击暴力强常致深部组织损伤及合并骨折由于须经过外科缝合且容易合并感染其形状往往难以确切反映原有砍创的特征致伤。因此检查时须仔细询问是否经过缝合有无继发感染等。 2.2.7.11 枪弹伤瘢痕如疑为枪弹伤瘢痕时应检查是否局部组织凹陷瘢痕是否位于凹陷组织的中央。 2.2.7.12 烧伤瘢痕应注意检查瘢痕是否位于体表无遮盖区且面积较大形状不规则。浅?度烧伤者应为浅表性瘢痕。深?度或浅?度烧伤者应为增殖性瘢痕。 2.2.7.13 高温液体及化学性烧伤瘢痕具有泼撒所形成的点片状和液体流注的特征。 2.3 脑颅检查 2.3.1 一般检查 2.3.1.1 头部检查1注意面部皮肤有无损伤及损伤的部位和范围见2.2有无头皮血肿见2.2.5或耳后皮下出血。必要时剃光头发。检查颅骨有无骨折如为开放伤从创口有无脑组织碎屑、血液或脑脊液溢出。2检查眼、耳、鼻、喉各器官。眼球有无斜视、突出及血管杂音有无口角歪斜有无脑脊液耳漏或鼻漏 2.3.1.2 意识情况观察伤者有无意识障碍可用问话、针刺或捻捏肢体皮肤或压迫眶上神经来测知昏迷深度和观察有无面瘫或肢体瘫痪。意识障碍有浅到深分为五段1清醒。能正确回答问题能做各种随意动作能对周围情况都能了解大小便能自理或叫人帮助。2朦胧。意识未完全丧失呼只能醒随又入睡可能答简单问题但不一定 正确。能按嘱咐做一些简单的动作。有时不能合作对周围事物不了解表情迟钝、淡漠有时轻度烦躁对各种刺激有反应有时尿床。3浅昏迷。呼之偶能答应但不能回答问题偶有目的的动作和搔痒、擦眼、盖被对痛刺激有保护性反应。大小便不能自理。若无瘫痪深浅反射仍可保留。4昏迷。意识完全丧失呼之不应也不睁眼肢体偶有无目的活动有时躁动不安。对痛刺激反映迟钝。压迫眶上神经时可有皱额或肢体抗拒动作。咳嗽和吞咽反射存在。如无动眼神经麻痹瞳孔大小和对光反应可正常。角膜反射存在有尿失禁。腱反射可亢进或减退浅反射消失或迟钝。5深昏迷。对一切刺激无反应。角膜反射、瞳孔对光反应、咳嗽反射和吞咽反射皆消失。肢体无自主活动。深腱浅反射全部消失。常有尿潴留。 2.3.1.3 瞳孔如一侧瞳孔扩大和光反应迟钝或消失应注意有无颅内血肿。瞳孔缩小如针尖可能有脑干损伤。两瞳较小脉快发热有脑膜刺激征者可能有蛛网膜下腔出血。两眼同向偏视者可能有大脑前回转区或大脑后回转区或脑干凝视中枢损伤。 2.3.1.4 神经状态颅脑损伤者常怕刺激如强光、噪音。伤员易怒常以被覆盖头部失眠、有时高声呼叫情绪激动有时闭目不语感情抑郁一般都有头痛、头晕、恶心偶有癫痫、狂噪、谵妄可有逆行性遗忘。 2.3.1.5 语言注意伤员有无运动性失语能听懂语言但说不出话和感觉性失语能发音但不懂语言也不知如何说话 2.3.1.6 姿势与体位较高脑皮质平面损伤的去大脑强直表现为上肢强力半屈、躯干背屈、下肢伸直、较低水平的去大脑强直表现为上、下肢伸直。一侧下肢伸直旋为该侧下肢瘫痪体位。 2.3.1.7 脑膜刺激征蛛网膜下腔出血、颅后骨折或水肿、颈椎骨折及小脑扁桃体疝皆可能出现脑膜刺激征。主要表现为颈项强 直屈髋伸膝试验克匿格征阳性和伸腿屈颈试验布罗辛基征阳性。 2.3.2 颅神经检查 2.3.2.1 嗅神经用酒精棉球置伤者一侧鼻孔前并用左手食指和无名指掩住伤者两眼以中指掩住另一鼻孔瞩伤者说出嗅到的气味一侧检查后再检查另一侧。颅前窝骨折可损伤嗅丝、嗅球、嗅束及嗅三角而造成嗅觉障碍。 2.3.2.2 视神经应检查1视力2视野3眼底。见《法医眼损伤检验规程》。 2.3.2.3 动眼神经应检查1眼裂。提上睑肌麻痹眼裂变小此为动眼神经损伤。2眼球运动。眼向下外斜眼睑下垂或眼球向上或下斜伤者可能出现复视。3瞳孔有无扩大直接或间接对光反应及调节反射。颅内血肿发生颞叶钩回疝、绞窄同侧动眼神经时该侧瞳孔可扩大。 2.3.2.4 滑车神经当病人向下凝视时出现复视虚像较实像为低尤其是近距离注视时更为显著。病人常诉下楼时出现双影移步艰难多采取倾斜头部的姿势以纠正复视。 2.3.2.5 三叉神经1感觉支检查嘱伤员闭眼用棉絮大头针和盛有冷热水试管分别检查额部、上颌和下颌皮肤感觉。嘱伤员向一侧观望用棉絮触角膜观察两眼有无闭合反射。闭眼反射经路是刺激?三叉神经第一支?三叉神经感觉核?面神经核?眼轮匝肌?闭眼。2运动支检查。三叉神经运动支支配颞肌、嚼肌、翼内肌、翼外肌。伤者张口时由于健侧翼状肌收缩下颌被推向前方和伤侧因此下颌歪向麻痹侧。伤者咬牙时可摸到麻痹侧肌肉收缩较弱。3下颌反射。下颌反射有假性延髓麻痹时亢进正常者反映甚微。检查方法是伤者微张口检查者以食指置于下颌上用叩诊锤叩食指即引起下颌闭合。 2.3.2.6 面神经面神经支配面部肌肉活动。其感觉根即中间神经包含来自桥脑泌涎核的副交感神经还有来自膝状神经节味觉的神经。味觉纤维中枢端或中间神经入脑。止于弧束核。周围端与面神经相结合出茎乳孔前面神经分出鼓索支此支由岩骨裂出连于舌神经是舌前2/3味觉。传导支如受损即可发生相应障碍。1面肌。麻痹侧眼睑闭合不全鼻唇沟变浅口角向健侧歪斜。嘱伤者作皱眉、蹙额、露齿、鼓腮、微笑等动作。一侧面部下方肌麻痹而面部额肌正常者为中枢性面瘫损伤部位在瘫痪对侧的核上。一侧面部上方肌和下方肌皆麻痹者为周围性面瘫损伤在同侧面神经核以下。2味觉。嘱伤者以不同手势表达式示味觉。分别以糖、醋、盐、奎宁置于伤者伸出的舌前2/3的一侧测其味觉。 2.3.2.7 听神经听神经包括听觉的耳蜗神经和管平衡的前庭神经。听觉刺激延脑干两侧传导每侧外丘索都有来自左右两耳的传导束所以一侧听觉障碍只发生在内耳、中耳耳蜗神经及其核的损害时。一侧外丘索、皮质下中枢和皮质听觉中枢及内囊损伤均不发生明显听觉障碍因此时两侧听觉均能沿着未受损侧传向大脑。1耳蜗神经。先询问伤 者有先天耳聋用耳语、音叉、钟表或纯音测听仪等测试必要时应采用电生理学检查方法见《法医听力检查规程》。2前庭神经。前庭神经纤维起自内耳前庭神经节经内耳孔入颅在桥脑和延髓交界处进入桥脑前庭核发出前庭小脑束和前庭脊髓束并通过内侧纵束与其他颅神经发生联系其功能主要是维持平衡。有关传导束损伤时出现眩晕、眼球震颤和共济失调。 2.3.2.8 舌咽神经和迷走神经两种神经的核都受两侧皮质控制此两条神经在枕骨骨折颈静脉孔处损伤时可发生麻痹。麻痹的伤者吞咽、发音和引水发生障碍。一侧舌咽、迷走神经或疑核损害时同侧软腭下陷悬雍垂偏向健侧咽后壁失去感觉无作哎发射动作。疑核受双侧脑皮质支配一侧核黄素上性损伤不引起症状。舌咽神经麻痹时舌后1/3味觉消失。迷走神经麻痹声带麻痹声音嘶哑。 2.3.2.9 副神经嘱伤者耸肩转头检查者加以阻力以试验胸销锁乳突肌及斜方肌的肌力。当副神经核根或神经损伤时二肌发生萎缩性麻痹头向健侧旋转和耸肩皆有困难。转颈运动皮质区在Brodmann第8区向左转颈是右侧半球中枢作 用但收缩肌是右侧胸锁乳突肌运动因此大脑半球因损伤发生偏瘫偏瘫侧胸锁乳突肌反较对侧肌力强。 2.3.2.10 舌下神经舌下神经及其核损伤时舌在口腔时偏向健侧伸舌时偏向伤侧这是由于对侧颏舌肌将舌推向伤侧所致。舌肌萎缩核性损伤者且有肌纤维颤动。双侧损害轻者构音不清重者舌不能动不能吞咽、咀嚼说话困难。核性损伤者常伴有口轮匝肌功能障碍口唇变薄多皱不能吹口哨。核上性损伤者伸舌偏向病灶对侧无肌萎缩多伴有中枢性面瘫和偏瘫。 2.3.3 感觉检查 2.3.3.1 触觉用于毛笔的毛笔或棉签轻触皮肤。 2.3.3.2 痛觉用大头针轻刺皮肤。 2.3.3.3 温度觉用试管装40?-45?温水或5?-10?冷水轻触皮肤。 2.3.3.4 深感觉1关节运动觉。以拇、食指轻捏伤者脚趾两侧将脚趾向脚背或足底伸屈、询问伤者脚趾所在位置及运动方向必要时嘱伤者闭眼同样检查手指下腿或前臂。2震动感。将震动的音叉置于被检者体表骨骼显露部位如桡骨茎突、尺骨鹰咀、胫骨前面、内外踝髂前上棘等处。3本体位置觉。瞩伤者闭眼将其肢体放在不同位置然后询问其肢体所在位置。 2.3.3.5 脑皮质感觉瞩伤者分别触摸棉布、呢、绸测试质量觉触摸四方形、三角形或圆形板检查其形态觉握持砝码 检查其重量觉探测两脚间距离检查其两点间距离觉触摸表、钢笔、茶杯等不同物体以检查其实体觉并两侧对比。 2.3.3.6 感觉功能检查结果的记录。0级完全无感觉1级深痛觉存在2级有痛觉及部分触觉3级痛觉和触觉完全4级痛、触觉完全且有两点区别觉但距离较大5级感觉完全正常。 2.3.4 运动系统检查 2.3.4.1 主动运动和肌力检查1瞩伤者伸屈肢体观察主动运动有无困难是否灵活两侧对比有无 轻瘫试验包不同。2检查握力分指和并指力量以及伸屈各关节的肌力并两侧对比。3括上肢平伸对比试验Barre试验俯卧屈膝对比试验Barre第一试验俯卧跟臀接近试验Barre第二试验仰卧抬腿对比试验Mingazin试验手指分展对比试验。肌力测试结果记录按照动作的活动范围及抗重力或抗阻力的情况将肌力分为6级0-5级。0级肌肉完全瘫痪肌肉无收缩力1级肌肉轻微收缩但不能活动关节2级无地心引力时可活动关节3级对抗地心引力时能活动关节但不能抗阻力4级能对抗较大阻力但较正常者弱5级正常肌力。依偏瘫的部位可记录为单瘫一肢瘫痪多因皮质运动区或一侧臂丛神经损伤偏瘫一侧肢体瘫痪多因内囊或其附近损伤截瘫两下肢瘫痪 多因脊髓损伤四肢瘫多因颈髓损伤交叉性瘫痪伤侧颅神经瘫痪对侧肢体瘫痪多因一侧脑干损伤。 2.3.4.2 肌张力1嘱被检者安静放松不要做随意运动检查者用手触摸肌肉的硬度或 被动运动2被检者关节根据其被动活动时阻力大小判断肌张力的高低。可记录为肌张力增高、正常、降低。 2.3.4.3 肌萎缩检查观察肩胛带臀部和肢体肌肉包括鱼际肌有无萎缩并以卷尺在两侧肢体同一平面量出其周径加以对比。 2.3.4.4 不自主运动的检查1震动常发生在手、足、头、眼睑或舌震动迅速。苍白球损伤者四肢在静止时出现粗大震颤运动时消失或减少。小脑损伤者四肢常在随意运动时出现幅度小的震颤在静止时消失称意向性震颤。2手足徐动和舞蹈症尾状核损伤手指可出现持续缓慢交互伸屈。纹状体损伤可以出现四肢和面部的肌肉迅速而无目的无秩序的运动。3肌纤维颤动脊髓前角细胞或前根受刺激时四肢肌肉单个纤维束可出现细小颤动。4痉挛中央前回受刺激时可出现阵发而有节律的不自主肌肉收缩全身性痉挛即为癫痫大发作。 2.3.4.5 共济协调运动的检查1指鼻试验伤者睁眼以食指自指鼻尖然后闭眼指鼻尖由于小脑损伤侧肢体失去 估计和协调运动功能手指常不能触到鼻尖。2对指试验伤者先睁眼然后闭眼以两手令指相互接触。小脑损伤时同侧肢体因共济失调和意向性震颤不能对准对侧手指。3轮替运动试验伤者用两手手掌、手背同时轮番拍床或以手掌 上明珠手背朝前朝后在空间轮番转动。由于小脑损伤发生上肢协调功能障碍该侧手不能作旋前旋后运动动作不准显示动作笨拙。4跟膝腱试验伤者仰卧抬起一侧下肢以足跟旋转另一侧膝上然后沿胫骨内侧滑下直到内踝。如小脑损伤则小脑受伤侧共济失调和意向性震颤运动肌不能协调肢体显示粗大震颤往往抬腿过膝中足跟摇摆不能顺利准确进行下滑动作。5直立闭目Romberg试验:伤者双足并立先睁眼然后闭眼观察有无向左右及前后倾斜.向一侧或前后倾斜者为阳性.倾斜或倾倒为小脑损伤侧与睁眼闭眼无关.深感觉障碍者皆可能出现阳性.6错指指空或误指试验:伤者做指鼻试验时要他指检查者前面的叩诊锤.额叶损伤者常指向锤的内侧. 2.3.5 反射的检查 2.3.5.1 浅反射:1腹壁反射:包括上、中、下反射分别用一尖物轻而迅速从腹外侧沿肋缘下朝剑突、从腹中部的外侧向脐、从腹下部的外侧向耻骨联合划去并分别观察上腹壁、中腹壁和下腹壁收缩发应2提睾反射用一尖物轻而迅速自上而下或自下而上轻划股内侧观察同侧睾丸上 提情况3肛门反射用一尖物轻而迅速刺激肛门周围皮肤观察肛门外括约肌收缩情况4用一尖物轻划足底外侧缘皮肤观察趾跖屈反射根据浅反射的反应情况将检查结果记录为正常、减弱和消失。 2.3.5.2 深反射1肱二头肌反射嘱被检者肘关节屈曲90度试者以左手托被检者肘部拇指明压肱二头肌腱上用叩诊锤叩左拇指指甲观察肘关节屈曲反应2肱三头肌反射嘱被检者肘关节屈曲叩击肱三头肌肌腱下端观察肘关节伸直反应3桡骨膜反应嘱患者肘关节半屈前臂旋后位轻叩桡骨茎突或桡骨外侧下1/3观察前臂屈曲、旋转有时伴有腕背曲和手指屈曲4膝腱反射 跟腱反射嘱患者仰卧试者一手托住窝使膝关节呈半屈状叩击髌韧带观察伸膝反应5瞩患者仰卧髋关节外旋髋及膝关节半屈试者一手托起足跟或扶持前足使胫骨后肌群维持一定张力然后叩击跟腱观察踝关节跖屈反应。根据深反射情况将检查结果记录为正常、减弱和消失。 2.3.5.3 病理反射1巴彬斯基征以针在足底外缘自后向前划过。趾背伸其余四趾呈扁形散开为阳性2夏道克征以针从踝下向前划至足背外侧。趾背伸其余四趾呈扁形散开为阳性3以拇、食二指用力沿被检者胫骨前从上而下加压推移。趾背伸其余四趾呈扁形散开为阳性4 高登征以手捏压腓肠肌。趾背伸其余四趾呈扁形散开为阳性。 2.3.6 自主神经系统的检查 2.3.6.1 皮肤湿度和划痕试验即血管舒缩反射的检查。以大头针在上肢和胸腹部皮肤上划痕正常人如钝刺激不加压急速划过皮肤约在5秒钟内出现白色的线纹。此由于毛细血管紧张过强发生收缩所致。如划过较慢稍加压力可呈红色隆起纹此由血管舒张、血浆从血管漏出所致。在脊髓损伤区相应的节段内和周围神经及后根损伤区不能引出皮肤划痕反射这一试验可作为脊髓损伤及后根和周围神经损伤的定位参考。 2.3.6.2 括约肌功能1膀胱括约肌功能脊髓休克早期或马尾神经完全损伤常表现为无张力性膀胱尿液积聚过多膀胱收缩无力而极度膨胀尿液充盈性外溢。2肛门括约肌脊髓休克早期或马尾神经完全性损伤时排便功能障碍大便于则便秘稀则失禁。 2.3.6.3 淀粉碘试验在肢体上涂2的碘酊干后撒上淀粉用红外线或白炽灯烘烤5—10分钟如出现蓝色表示该皮肤有出汗功能。 2.3.6.4 茚三酮试验汗液中含有0.1的氨基酸能使无色的茚三酮变成紫红色手指或足趾热力烘烤后在含 有茚三酮纸上按压如有出汗功能即见有紫红色指纹印留下可做记录保存。 2.3.7 颅骨骨折 2.3.7.1 颅盖骨骨折对于头部遭受钝性暴力打击时应注意有无颅骨骨折之可能。对于闭和性损伤时应通过触诊了解有无颅骨显著凹陷变形。必要时可以通过X线摄片及CT等影象学检查以发现颅骨骨折。对于开放性损伤时应在清创缝合过程中仔细检查有无骨折。如为外板骨折应检查外板有无砍痕、缺损、 断裂和塌陷。如发现凹陷性骨折应检查骨折的边缘有无环形骨折线并测量凹陷的大 小和深度如发现粉碎性骨折应检查骨折线是否互相交叉成蛛网状、龟裂状或不规则 形骨片间有无分离。骨折片是否进入颅腔刺伤脑组织。 2.3.7.2 颅底骨折颅底骨.