出院记录
出 院 记 录
姓名:杨芳云 科室:肛肠科 病区 3 床号 22 住院号:201402379
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姓名:杨芳云 入院日期:2014年11月07日 性别:女 出院日期:2014年11月10日 年龄:20岁 住院天数:3天
入院情况:患者杨芳云,女,20岁,以“肛门肿物突出伴出血2天”为主诉,门诊以“1.混合痔2..肛乳头肥大”收入住院,入院症见:肛门肿物突出。患者自发病以来无发热、盗汗,无心慌、胸闷气短,无腹痛、脓血便等症状,无排便习惯及大便形状改变。平时大便正常,1次/日,小便正常。舌象:舌红,苔...
出 院 记 录
姓名:杨芳云 科室:肛肠科 病区 3 床号 22 住院号:201402379
第 1 页
姓名:杨芳云 入院日期:2014年11月07日 性别:女 出院日期:2014年11月10日 年龄:20岁 住院天数:3天
入院情况:患者杨芳云,女,20岁,以“肛门肿物突出伴出血2天”为主诉,门诊以“1.混合痔2..肛乳头肥大”收入住院,入院症见:肛门肿物突出。患者自发病以来无发热、盗汗,无心慌、胸闷气短,无腹痛、脓血便等症状,无排便习惯及大便形状改变。平时大便正常,1次/日,小便正常。舌象:舌红,苔:黄腻,脉象:滑数 。T:36.7℃ P:72次/分 R:17次/分 BP:110/70mmHg 全身一般情况可,心肺腹未见明显异常。专科检查(截石位):视诊:肛口3、7、11点位皮肤组增生略隆起,按压疼痛,指诊:齿线3、7点位有乳头状增生物,质较硬,并脱出肛外,齿线上0.2cm3、7、11点有大小不等突起柔软团块,未触及异常肿块,退指无血迹。镜检:齿线3、7点位肛乳头增生,3、7、11直肠粘膜隆起,余未见异常。
入院诊断:
中医诊断:混合痔
湿热下注证
西医诊断:1.混合痔
2.肛乳头肥大
诊疗经过:入院后积极完善术前检查,排除手术禁忌症,于2014年11月07日在全麻下行“混合痔外痔剥离内痔套扎术,肛乳头肥大切除术”。手术顺利,术后安返病房,给予预防性止血、抗感染支持及专科换药等治疗。现术区创面生长良好,未见异常分泌物,无异常组织增生。患者要求出院,共住院3天。 出院诊断:
中医诊断:混合痔
湿热下注证
西医诊断:1.混合痔
2.肛乳头肥大
出院情况:患者神志清,精神状况良好,舌淡红,苔薄白,脉滑,自觉术区无明显异常,伤口无疼痛,小便正常,大便正常,便时无明显疼痛及出血,伤口恢复良好,尚未完全愈合,无异常分泌物。患者要求今日出院。崔文广主治医师查看患者伤口愈合情况后定于今日出院。
出院医嘱:
出 院 记 录
姓名:杨芳云 科室:肛肠科 病区 3 床号 22 住院号:201402379
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1.坚持每日门诊换药
2.禁忌辛辣刺激饮食、久蹲久坐
3.不适随诊
医师签名:徐金辉
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