医师重新执业注册申请审核表
姓 名: 医师资格 级别:
类别: 医师资格证
书
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编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供重新申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写～内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3、封面、表1—3由申请人填写～表4—5由有关部门填写～封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间～一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、取得执业助理医师资格后～又取得执业医师资格的～医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
10、填写栏目中聘用科目时～申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写,申请中医类别的～按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写,申请公共卫生类别的～参照公共卫生医师职业分类填写。
11、如填写内容较多～可另加附页。
姓 名 性 别
出生年月 民 族
所学系、 学 历
专业 家庭地址及
邮政编码
专业技术职务 现从事职业 任职资格
身份证号码
原执业机构名
称及登记号
原执业机构 邮政
地址 编码
原执业级别 原执业类别 何时何地因何
种原因受过何 种处罚或处分
个 人 工 作 经 历
时 间 单 位 技术职务
证明
住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问
人
上一次注册
的时间、审批
机构及执业
证书编码
注销注册的
原因、时间
重新申请
执业注册的
理由
拟执业
机构名称
及登记号
拟执业 邮政 机构地址 编码 拟执业 身体和
类别 健康情况 业务水平考
核机构或组
织的名称和
培训
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时间及
考核结果
其他需说
明的问题
申请人签字: 年 月 日
考核和培
训机构或
组织意见
(包括培
训时间及
考核结 印 章
果)
负责人: 年 月 日
级别:
类别: 拟执业
拟聘用的科目: 机构意见
印 章
负责人: 年 月 日
拟执业机
级别:
构上级主
类别:
管部门审
拟聘用的科目:
批意见
印 章
负责人: 年 月 日
执业机构及登记号:
卫生行政
机构地址及邮编: 部门审批
级别: 意见
类别:
拟聘用的科目:
印 章
负责人: 年 月 日
执业医师
医师执业
证书号码
执业助理医师
备 注
浙公网安备 33021202002483