经硬膜外入路对海绵窦三角显微解剖及其临床意义

经硬膜外入路对海绵窦三角显微解剖及其临床意义 经硬膜外入路对海绵窦三角显微解剖及其 临床意义 目2011年5月第9卷第15期 经硬膜外入路对海绵窦三角显微解剖及其临床意义 郑长民 (1山东万杰医学院解剖教研室,山东淄博255213; ? 论着?177 李俊德.王桂堂 2淄博万杰肿瘤医院神经外和伽玛刀科,山东淄博255213) 【摘要】目的了解海绵窦(Cavemoussinus,CS)三角的显微解剖结构,为CS区病变手术提供解剖学参数.方法15例成人头部标本, 在显微镜下对CS区有关三角进行解剖观察和测量.结果CS上壁内有前内侧三角,内侧三角,颈动脉三角和动眼三角;外壁内及其附近 有旁内侧三角,Parkinson三角,Mullan三角,外侧三角,Glasscock三角和Kawase三角;后壁上有下外侧三角和下内侧三角.结论CS 三角为其病变直接手术提供既不损伤重要神经血管又能进入CS内的安全手术入路,CS各三角可相互配合处理其内病变最常用的是内侧 三角和Parkinson三角. 【关键词】显微解剖;海绵窦三角 中图分类号:R651.1文献标识码:B文章编号:1671—8194(2011)15—0177—03 MicrosurcalAnatomyandSignificanceofCavernousSinusRegion ZHENGChang.min,LIJun.de,WANGGui—tang fjDepartmentofAnatomy,WanJieMedicalUniversity,zibo255213.China; 2DepartmentofNeurosurgeryandGammaKnife,WanJieTumorHospital,Zibo255213,Chi n 【Abstract】 0bjectiveToexplorethedetailed~ammsofmicrosurgicalanatomicstmcmresincarvernoussinusregionandemphasizetheclinicalrelevance oftheseobservations.MethodsTheCSregionsweredissectedandobservedusingmicroscopewithmicro?operativetechniquesin30specimensfrom15 formalin.fixedcadavericheads.ResultsLateralandsuperiorwallsofCSwereenteredwithcombinationofintraduralandextraduralapproaches.Wall oftheCS:Thelateromedialtrigone,Parkinsontrigone,Mullahtrigone,Lateraltrigone,Glasscocktrigoneandkawasetrigonewereinthelateralwalland surrounding.Theinferolateraltrigoneandinferomedialtrigonewereintheposteriorwal1.ConclusionThetrigonesoftheCScouldprovidesafeapproaches fordirectexposetheCSwithsomeimportantnervesandarteriesprotected.ThemedialandParkinsontrigonesweremoreoftenusedclinically. 【Keywords】Cavernoussinusregion;Microsurgicalanatomy 海绵窦(cavernoussinus,CS)是颅底的重要区域,颅底病变多 累及,侵犯此区.原发于海绵窦内的肿瘤较少,主要是脑膜瘤?,神 经纤维瘤和动脉瘤】,而其邻近区域发生的肿瘤侵及海绵窦的并不少 见,包括脑膜瘤[1,垂体瘤,脊索瘤,神经鞘瘤和血管纤维瘤等.该 区域位置深,解剖关系复杂,病变常侵蚀颅神经,血管,手术相当困 难,且手术并发症甚多,常引起患者死亡. 自从Parkinson{sl首先自动眼,滑车神经和眼神经之间的三角形区域 进入cs内并成功夹闭了颈内动脉(Internalcarotidartery,ICA)-CS瘘 后,人们对进人CS内而又不损~.ics有关神经血管的三角进行了进一步 的研究].鉴于国内关于cs=角的研究不够全面和深入,我们设计进 行了该方面的研究.随着显微解剖和显微外科技术的发展,促进了对 海绵窦的形态学的研究,使海绵窦的直接手术有了极大的发展. 1材料与方法 1.1材料 15例30侧福尔马林固定的成人头颅标本;手术显微镜; STRYKERTPS电动磨钻;神经外科手术常规器械;游标卡尺等测量 工具. 1.2切口及开颅 按眶颧翼点人路进行操作,硬膜外磨除蝶骨嵴,眶上裂外侧壁, 显露颞极硬膜与海绵窦固有硬膜的融合区域,在棘孔处切断脑膜中动 脉并将中颅底的骨质尽量清除,扩大圆孔,卵圆孔以松解上颌神经及 下颌神经. 基金项目:山东省教育厅科研基金资助项目(JO8LG65) 通讯作者 1.3打开视神经管及磨除前床突 在硬膜外打开视神经管上壁,直至暴露硬膜外视神经.用磨钻沿 蝶骨嵴向内钻磨,从中心向周围磨除前床突,残留的薄骨片用持针器 去除. 1.4显露海绵窦 cs#b壁及其附近的三角观察和测量:磨除从眶上裂外端至圆孔 的骨质,在圆孔处暴露上颌神经3~5mm,这里是切开硬膜进人海绵窦 外侧壁两层硬膜问腔隙的解剖标志.沿上颌神经向内,后分离,同时 扩大硬膜夹层切口至卵圆孔,显露半月结及三叉神经眼支的根部.沿 三又神经眼支表面从半月结向着眶上裂逐步分离,直至三又神经眼支 表面的硬膜夹层与眶尖神经血管鞘分离,沿上述层面,将翻起的硬膜 逐步向后分离,直至半月节及天幕游离缘,暴露外侧壁.于CS上壁 和后壁的三角直接进行观察及测量,数据测量使用游标卡尺(精确到 O.02mm),所得数据均经SPSS统计学软件处理. 2结果 CS有重要三个壁分别为上,外和后壁,对其三个壁上的三角分别 进行叙述. 2.1CS上壁内三角 CS上壁为不 规则 编码规则下载淘宝规则下载天猫规则下载麻将竞赛规则pdf麻将竞赛规则pdf 四边形,内有四个三角.其外边为前岩床皱襞和 前床突外缘;后边为后岩床皱襞;内边为后床突与视神经管颅内缘的 连线,与鞍隔无解剖界限;前边为视神经管颅口和前床突基部.用平 行于床突间韧带的直线和前床突内缘把CS上壁分成三区,即后面的 动眼三角,前内侧的颈动脉三角和前外侧的床突区.其中,动眼神经 自后床突前外方进入CS上壁旋即转入CS的外壁中;滑车神经进入CS 上壁的后外角而后转入cs外壁中或进入小脑幕游离缘再进入cs外壁 l78?论着? 中,而ICA自cs中穿出移行为床突上段(表l和表2). 表1海绵窦上壁三角各边构成 内边外边底边 前内侧三角视神经管的后外边前床突的外缘前床突的内缘 内侧三角后床突前夕缘动眼颈内起始 动眼三角后岩床皱襞前岩床皱襞床突间韧带 颈动脉三角cs上壁的内边床突间韧带萎霎品羹 牡'海绵窦上壁三角各边边长的测量值(?s,mm) 2.2CS外壁内及其附近三角 CS外壁前方邻眶上裂后方接岩尖,上边为前岩床皱襞和前床突 外缘,下边邻眼神经下缘或上颌神经上缘.另外,三又神经根及半 月节的上半也参与外壁构成.表3所例举的三角,有位于其附近,因 此也列入CS的三角中(表4). 表3海绵窦外侧壁三角各边构成 May2011,Vo1.9,No.15 硬膜间腔隙打开之后,就能充分暴露走行在其中的动眼,滑车,三叉 神经眼支等神经,解剖过程中注意仔细分离,防止损伤. Parkinson是世界上第一个进行CS病变直接手术治疗的神经外科专 家,他经cs外壁上滑车神经与眼神经之间的一个三角形区域进入CS 内,成功地夹闭了ICA—CS瘘.这个人路做到了即进入CS又不损伤CS 壁上的颅神经,被后人称为Parkinson三角.之后,众多学者对CS区域 三角标志的显微解剖进行一定研究,其意义是为手术提供解剖标志, 本文对其中的一些结构进行一定分析. 3.1Parkinson三角 又称外侧三角,经此三角可以很好暴露海绵窦外侧腔,前下腔和 后上腔,暴露颈内动脉后升段,后弯,水平段及脑膜垂体干及大部分 的海绵窦肿瘤.如向下牵拉颈内动脉海绵窦段,还可显示内侧腔及垂 体外侧面,是海绵窦外侧人路中最常用的间隙.如磨除了前床突, 则还可显露ICA前垂直段,前曲段外面,眼动脉的起点和展神经.所 以,该三角几乎可显露所有CS的有关结构,因而被公认为最有外科价 值的三角. 3.2前内侧三角 该三角浅层结构是前床突,磨除它之后形成的锥形腔隙称为床突 间隙,该间隙不与CS腔相通.切开其下壁(即前床突下面的骨膜)即 可进入CS的前下腔.此时可显露下列结构:视神经后外面{CS的前 下腔;CS段ICA前垂直段和前曲段的前,外和后面;ICA的远环和近 环;如向前内牵拉视神经则可显露眼动脉的起点. 3.3内侧三角 /~HakubaIt4]在治疗ICA~CS段动脉瘤时提出.术中该三角被线形 或瓣形切开,可暴露下列结构:向外牵开CS的外壁可显露{CS外侧 腔;ICA前曲段,前垂直段的前,外面,ICA水平段的上,外面lCS 表4海绵窦外侧壁三角各边边长的测量值(?S,mm) 2.3Cs后壁三角 CS后壁位于颅后窝中,其上边为后岩床皱襞,内接基底窦,下接 岩下窦.其中间有展神经穿过进入cs内.在三又神经根后外,有一支 岩静脉进入岩上窦中(表5和表6). 下动脉和部分展神经.如同时外牵ICA,可显露cS内侧腔,ICA前曲 段,前垂直段的内面及跟动脉. 3.4Mullan三角 t~Mullant1首先经该三角进行ICA.CS瘘静脉腔填塞术1,因为眼 表5海绵窦后壁三角各边构成 表6海绵窦后壁三角各边边长的测量值(夏土S,mm) 3讨论 海绵窦的基本手术人路有外侧入路,上方入路,内侧人路及下方 入路.这些入路根据其与硬脑膜的关系又分为硬膜外和硬膜内两大 类.目前临床上最常用的是上方硬膜内入路[I及侧方硬膜外人路或二 者联合进行手术[】". 经硬膜外人路显露海绵窦始于Dolenc?及Kawaset"等,他们认 为,翻开海绵窦外侧壁硬膜层应分别从眶尖神经血管鞘的外侧与内侧 开始切开,在实验中我们体会基本相同,主要是把海绵窦外侧壁两层 静脉多数经此三角进入CS的前下腔.该三角可显露CS前下腔,展神 经,ICA前曲段外下面.与Parkinson=角结合,可暴露CS段ICA的全 长.前外侧三角很少单独应用,常与其他三角联合应用. 3.5旁内侧三角 又称上三角,切开此三角,与Parkinson三角一样,可以显露海绵 窦外侧腔,前下腔和后上腔,且更适于暴露c5与c4段交界处的颈内动 脉,即脑膜垂体干起点的区域. 3.6Glasscock三角 磨开Glasscock's三角颅底骨可以在不 该三角不位于CS的外壁内, 损伤耳蜗的情况下显露颈内动脉岩骨段膝部和水平部,从而对颈内动 脉实施颅内段暂时阻断,如果同时磨除前床突,暂时性阻断颈内动脉 海绵窦段,则可孤立海绵窦段颈内动脉,或实施病变处颈内动脉旷 (下转212页) 212?文献综述? anastomosisforslowtransitconstipation[J].ActaBilMedica,2003, 74(Suppl2):74?79. 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(上接】78页) 置,颈内动脉海绵窦段搭桥术.耳蜗位于岩大神经与面昕神经的夹角 外下方,故术中钻磨该三角骨质时,为避免损伤耳蜗,应首先在岩大 神经与下须神经下端的夹角内钻磨,深达2-3mm后可发现岩骨水平段 颈内动脉骨管的上壁,依次磨除其内,外侧骨壁,直至暴露该段动脉 至膝部. 3.7Kawase三角 又称后内侧三角,该区域岩骨内无重要的神经血管,安全磨除 后,可以获得一个狭窄的通道来显露脑干上部及三叉神经根区域.利 用该三角早期用于夹闭基底动脉动脉瘤],如今当岩尖处肿瘤向前方 侵袭海绵窦时,可通过Kawase's-_--角磨除岩骨,不损伤内耳结构,切 除上斜坡肿瘤.钻磨该三角时,将中颅底后部硬膜尽量上翻,为防止 岩上窦破裂出血,可先将其结扎并切断岩大神经与内听道内的面听 神经间的夹角约为60.,从膝状神经节处内旋60.钻磨,可以找到硬 膜包裹的面听神经.然后,磨除该三角内的骨质,可见后颅窝硬膜, 切开便可暴露上斜坡区.该人路具有如下优点:?可直接进入桥前池 及其上方,无需牵拉小脑??可同时处理中,后颅凹的病变,路径较 短I?保留听力I~Labbe静脉并发症较少. 3.8CS后壁上两个三角 I~tDolenc[12]提出.由于后壁的特殊位置,,般不把经后壁作 为切除cs肿瘤的手术入路,只是在切除经后壁侵入cs内的肿瘤时应 用,而且后壁内只有展神经经过,较易于寻找不易损伤. cs三角区域有着复杂的结构,其神经血管走形相互关系存在诸多 变异,其临床意义主要是作为进入cs的手术人路.其中Parkinson--角 和内侧三角联合人路,可显露几乎cs的所有结构和部位,故临床上应 用最多的是额颞骨瓣(翼点入路)经CS上,外壁联合人路处理CS的 病变. 参考文献 [1】MuteJ,KawaseT,YoshidaK.Meckel'scavetumors:relationtothe meningesandminimallyinvasiveapproachesforsurgery:anatomic andclinicalstudies[J].Neurosurgery,2010,67(3SupplOperative): 291-298. 【2】GuthikondaB,HannaEY,SkorackiRJ,eta1.Ameloblastic fibrosarcomainvolvingtheanteriorandmiddleskullbasewith intraduralextension[J].JCraniofacSurg,2009,20(6):2087—2090. 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