血透室质量改善计划1
血透室2011年护理质量改善计划
血液净化科护理质控架构
方淑悦(主管护师)
护士长
魏金玲(主管护师) 蔡丽华(护师) 王春艳(主管护师)
组 长 组 长 组 长
冯海茹(护士) 韩雪娇(护师) 王 芳(护师)
宗 婕(护士) 樊晓丹(护士) 刘亚亮(护士)
王 璐(护士) 代淑珍(护师) 李文莉(护士)
赵 金(护师) 陈惠莉(护士) 许瑞娟(护士)
许淑媛(护士)
责任护士 责任护士 责任护士
一、组成员分工
方淑悦:(1)负责每月一次专科质量检查、病人护理质量管理的检查。(2)负责科室固定资产管理. (3)负责药品物品领取工作及耗材出入库登记。(4)科室总体护理工作的安排和管理
王春艳:(1)负责每月一次各种登记本的检查(2)护理安全检查.(3)负责抢救车管理，每月定期对抢救车药品、物品进行检查，标签清楚、符合要求，药品管理合格率95以上。急救设备维修保养，保证处于完好状态，管理合格率95分以上。(4)工作人员手卫生、消毒隔离感染控制、职业防护培训。
魏金玲:(1)负责科室公休会落实，每月至少一次，并记录。(2)血管通路小组质控、负责每月一次病人血管通路评估工作，承担对血管通路使用方法保护的指导工作。(3)指导血管通路 组成员完成首次内瘘病人连续3次穿刺宣教工作(4)护理质量统计表
蔡丽华:(1)负责每月一次科内理论、操作考核落实、并有记录.(2)负责对病人健康宣教落
实，负责健康宣教计划制定，每月1-2次健康宣教讲课落实。(3)负责专科护士、培训计
划落实及每季度一次的抢救配合培训
王芳:(1)负责教学查房、安排教学、小讲课计划。(2)负责一次性物品、无菌物品的检查与
整理，保证无过期 (3)协助科内操作考核、技术操作合格率85分以上为合格，达标数为?
98%.冯海茹:(1)清点被服、床单、被罩并登记数量(2)负责出每月护理考核试卷 李文莉:(1)病人满意度的调查，每月一次，对其意见和建议进行记录，及时反馈。(2)病区
物品的规范放置
二、针对2011年科室需改进的重点问题
1、与患者的有效沟通问题，即:以健康宣教与指导为主导。
、部分护理人员对专科核心能力低下，应急
预案
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掌握不够牢固，对专科新技能的操作掌握熟练2
不够，应知应会的基础知识有待强化培训。
三、质控计划和要求
1、实行质控三级管理
通过从参与质控的三级质控不定期进行定期检查，每周有小结，每月有总结工作，将存在问题在科内整改。
2、质控方法
1、以护理部质量考核
标准
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为标准，组长、护士长随机进行自查，每月将内容集中反馈记录
于质控本上，利用科室质控会进行不断改善护理质量。
2、落实三级护理质量
管理制度
档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载
。护理质量管理的重点从质控护士到持续性教育护士/帮助
护士/指导护士。建立“责任护士---组长—护长”三级质，通过护理查房，控制高危病人、
高危技术操作、高危因素，建立前瞻性质量管理，提高护理质量，确保病人安全，每月建
立16项质量指标本底数据，科室每季度根据16项护理质量指标进行分析、改善计划，应
用RCA、FMEA对护理质量进行分析，通过质量分析，改造
流程
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，改善计划，使16项护理质
量指标比率下降。组长工作具体安排如下:
星期一:病区管理:检查区内的水、电、空调等设施是否完好，及时维修，无安全隐患。
病房整齐，无异味。病区五常法管理，标识清楚。库房放置整齐，无积压物品。
星期二:护士培训:检查组内每个护士的培训资料完成情况及护生培训情况
星期三:文件
书
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写:检查每组每个护士主管病人的病历各5份，按质控要求检查，将存在
问题进行登记。
星期四:消毒隔离及医院感染
(1)、检查血透治疗室、血透准备室的无菌物品存放及灭菌符合要求，无过期物品。处置
室的医疗垃圾按医疗废物分类放置。
(2)、检查护士对各类物品使用后的处理及消毒液浓度使用的执行情况，检查空气消毒登
记簿及清洁消毒登记簿登记清况。
星期五:病房安全
(1)、检查整理药柜，确保无过期、失效药品，按先后顺序使用。
(2)、检查急救物品，确保完好率100%，检查消防设施及走火通道，无安全隐患。
星期六:服务品质、总结
(1)、查科内3个护士仪表及言行规范是否符合要求，抽查5个病人对护理工作满意度，
将存在问题及时星级考评。
(2)、将一周内的存在问题进行总结、分析、提出批评整改措施。
组长每周将存在问题进行总结、分析、提出整改措施，上报护长，护长上报护理部。
3、质控要求
通过从参与质控的三级质控网络不定期进行定期检查，每周有小结，每月有总结工作，将
存在问题在科内整改，流程如下:
检查项目 科 科室内分析 员组长 报护长 实施改进 存在问题
实施良好
分析讨论
实施欠佳 实施改进
实施良好 结果报护理部
四、奖惩办法
通过考核均与护长、护士目标管理责任制挂钩，与护理星级奖励、质控奖励、奖金挂钩。
五、科室护理质量达标分值(按要求)
1、护理文件书写:95分;
2、病房管理:90分;
3、消毒隔离:95分;
4、病人安全管理:95分;
5、危重病人护理:90分;
6、服务品质管理:98分;
7、护长质量管理:90分;
8、三基考核标准:三基理论80分达标，技术操作85分达标。
六、护理质量目标管理工作指标:
1、病人服务满意度?98%。
2、床单元清洁合格率?95%。
3、穿刺成功率:直接穿刺成功率?90%，内瘘穿刺成功率?98%
4、药物安全管理达标率?98%，有过期药品不合格。
5、患者饮食知识正确掌确合格率?70%。
6、患者血管通路感染发生率,0.1%。
7、透析患者导管脱落发生率,0.1%。
8、透析患者内瘘堵塞发生率,1%。
9、压疮发生率,0.1%。
10、医源性皮肤损伤发生率,0.1%。 11、患者跌倒发生率,0.1%。
12、送患者意外事件发生率,0.1%。
13、人护理意外伤发生率为“0”。
14、人员在职年培训率?25%
15、人员三基理论考核合格率?95%(达标85分);
16、术操作合格率?85%(达标85分);
17、率按三甲医院要求?15%。
浙公网安备 33021202002483