广西壮族自治区二级综合医院评审细则

广西壮族自治区二级综合医院评审细则 细则 骑大象的蚂蚁整理编辑 广西壮族自治区二级综合医院评审细则 （试 行） 1 广西壮族自治区卫生厅医政处 二〇〇九年六月 目 录 6 2 3 广西壮族自治区二级综合医院评审细则分值表 （五）信息管理 10 （六）财务与价格管理 25 （七）后勤保障管理 10 （一）医疗服务 20 （八）医疗仪器设备管理 15 （二）教学科研 10 （九）院务公开管理 10 （三）业务技术指导 10 （四）预防保健 10 （一）医疗质量管理组织 20 （二）全程医疗质量管理和持续改进 30 （一）临床科室 20 （三）医疗技术管理 20 （二）医技科室及其他业务科室 10 （四）主要专业部门质量管理与持续改进 282 1.非手术科室 35 （一）依法执业 35 2.手术科室 40 （二）组织机构和管理 20 3.门诊 10 （三）人力资源管理 30 4.急诊 30 （四）应急管理 15 5.感染性疾病科 7 5 6.临床检验 20 （一）教学科研管理 15 7.病理质量 7 （二）教学科研水平 15 8.医学影像 23 9.药事管理 25 （一）维护患者合法权益 10 10.输血质量管理 20 （二）服务行为和医德医风 10 11.医院感染管理 45 （三）服务环境和服务流程 10 12.病案质量管理 20 （五）护理质量管理与持续改进 100 （一）社会绩效 10 （二）工作绩效 10 （一）医疗服务安全 12 （三）经济运行状态 10 （二）建筑、设备、设施安全 10 （三）危险物品及要害部门安全 8 6 广西壮族自治区二级综合医院评审细则一类指标 1.医院核定并实际开放床位数应?100张 查阅卫生行政部门或编制部门文件，并实地检查， 达不到要求不能参加二级医院评审。 2.医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.88以上 达不到要求为不合格。 3.医院消毒供应室必须验收合格，取得自治区卫生厅发未取得《医院消毒供应室合格证》即为不合格。 放的《医院消毒供应室合格证》 4.医院无发生重大安全生产责任事故 查卫生、安全、消防等有关部门提供的资料，医 院发生一起造成人员、财产重大损失的安全生产责任 事故，即为不合格。 7 广西壮族自治区二级综合医院评审细则二类指标 能提供全面连续的医疗护理，预1.急诊科承担辖区内急诊病人抢救工作。年急诊量排在当地同2 不在前两名内不得分。 防保健和康复医疗服务。 级医院前两名 1.承担地区的常见病、多发病和2.提供评审三年内辖区内危重病人抢救成功的病例和疑难病2 任一年缺资料不得分。 较疑难病症诊治任务，抢救危重例。 症，开展双向转诊。 3.查评审前三年内与一级医院或社区卫生服务中心（站）双向2 任一年缺资料不得分。 转诊（含产科急救转诊）的登记及病历。 2.在综合性医疗服务的基础上，1.各专科必须每周定期开展专科门诊，每周不少于两次。 2 专科门诊少于每周两次不得分。 提供专科服务。 2.各病区专科会诊记录，随机抽查内、外科某一病区专科会诊2 任一科室无专科会诊记录不得分。 情况。 3.按国家有关规定开展日常院前1.抽查急诊科医生、护士2人提问其对院前急救措施熟悉情况。 4 1.任一人不及格扣2分。 急救，参加当地急诊医疗网，在2.辖区设有120者必须自觉接受其所送的病人，或接受应急指2 2.拒绝接收或推诿危重病人，每次扣1分。 卫生行政部门领导下，能配合急挥中心的派遣。 救中心做出应急反应，承担意外3.有意外或灾害现场急救记录或有抢救措施，并配备有必要器2 3.无现场记录或抢救措施，各扣0.5分；灾害事故的现场急救，并能接受材及药品。 未配备必要的器械及药品，口0.5分。 成批病员进行院内急救。 4.参与、支持社区医疗、护理和1.各医院应按照卫生行政部门文件要求，开展社区卫生服务工2 1.未按卫生行政部门的要求开展社区卫 康复医疗服务工作。 作，或支援社区卫生服务工作。 生服务工作不得分。 1.能承担中等临床教学和医学院1.各医院必须主动承担卫生厅承认并指定的高等医学院校和中3 拒绝承担带教或擅自提高收费 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 扣3校的临床实习。能培养临 等卫生学校（含成人教育）实习生的带教工作。 分。 8 床医学人才。并承担一级医院2．必须承担一级医院或社区卫生服务中心（站）医护人2 查评审当年资料，内、外、妇、儿科缺进修生，和基层医疗机构技术人员的临员进修。内、外、妇、儿等一级科室每年必须有进修生。 每科扣0.5分。 床专业进修任务。 承担省级或市级科研课题 评审前三年内必须有卫生厅或地市科委科研立项至少一5 不达标不得分 项，或县、市局级2项（立项或成果鉴定） 对下级医院进行业务技术指导1.每个医院必须与一个以上乡（镇）卫生院或中心卫生院4 未开展对口支援工作不得分，工作开展不好酌是医院的职责和义务，应与指建立业务合作关系。按照卫生厅制定的《广西二级以上医 情扣分。 定的一级医院建立经常性技术疗机构对口支援乡（镇）卫生院实施 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 》开展对口支援 指导与合作关系，帮助开展新工作。 凡查出1名未按文件规定同意申报者扣1分， 技术、新项目、解决疑难问题，2.各医院必须执行桂卫[1997]217号文，自1997年6月起6 扣完为止。 培养卫生技术和管理人才，完凡申报晋升相当于主治医师、副主任医师资格的人员，在 成当地卫生行政部门的卫生支晋升前必须到县以下医院工作半年以上，才能申请晋升。 农工作。 3 1.开展健康教育 1.病房、门诊的健康教育宣传栏、每月必须换一次，查记1.少一次扣1分 2.开展并指导社区预防保健工录；现场提问病人对版报知识了解情况， 3 2.本院承担的辖区内计免低于85%不得分。作。 2.查社区内法定预防接种登记卡，妇女、儿童健康普查的 3.承担当地卫生行政部门交办资料（除职能移交社区卫生服务中心、站承担外）。 43.未开展不得分，少一种扣2分，监测资料不3.查阅开展慢性非传染病（至少两种）流行病学调查。监的主要慢性非传染性疾病（心、 全扣1分，实施不好扣1分。 测工作的有关资料和有关防治方案的实施情况。脑血管疾病、恶性肿瘤）的临 床流行病学调查和防治工作， 参与初级卫生保健工作。 医院科室设置应与其功能任务 和规模相适应，职能科室的设 置应符合精简、高效的原则， 9 适应管理工作的需要，业务科 室应在《医疗机构设置规划》 的指导下和整体发展的基础上 加强专科建设。 1.应设有急诊科、内科、外科（含皮肤科）妇产科、儿科、7 1.任一科缺者扣1分。各科必须单独建科，应应符合《医疗机构基本标准》五官科（眼科、耳鼻咽喉科、口腔科）、感染性疾病科。 有一个护理单元（20张）以上床位，否则不记及当地《医疗机构设置规划》2.麻醉科须单独建科。 分，除感染性疾病科、急诊科外。皮肤科床位的规定，有条件的可设家庭病3.预防保健科功能健全并开展工作，家庭病床科可单独建1 不少于5张，否则扣1分。 床科（组）等。科或设在预防保健科（预防保健和家庭病床职能移交社区12.未单独建科扣1分 卫生服务中心、站除外）。 3.无预防保健科扣1分；无家庭病床科扣0.5 分。 内科：应设消化、循环、呼吸 等专业科室（专业组） 外科：应设普外、泌尿外、骨 科等专业科室（专业组） 缺任一专业组扣1分。 每个专业组至少有床位10张，并有专科门诊。 妇产科：应设妇科、产科、计 划生育等专业科室（专业组） 儿科：应设儿内、新生儿等专 业科室（专业组） 应符合〈医疗机构基本标准〉，应设药剂科、检验科、放射科、功能检查科（包括超声室、任一科不健全者扣1分。 有条件可设统计室、图书室等。心电图室、内镜室）、手术室、病理科、输血科（可与检10 验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室、图书室。 10 1.医院未制定诊疗护理规范和常规扣5分；1.严格执行医疗卫生管理法1．医院有国家、自治区和医院颁布、制定的诊疗、护理规范和 不全面，扣2分；抽查3个科室，1个科室无常规。 律、法规、规章、诊疗护理规诊疗规范和常规，扣1分。 5 范。 2.发现因违反诊疗规范和常规，发生任何级 别医疗事故的不得分。 2．医院应当组织全体医务人员学习、掌握与其相关的法律、法无资料扣1分；抽考10名行政、医务人员了 3 规和规章。查阅有关组织学习的记录资料。 解法律法规和规章掌握情况，1人不合格扣1 分。 2．按照卫生行政部门核准的诊1.医院应按照省级以上卫生行政部门规定的准入条件从事诊疗1．对照医院所有开展的科别、诊疗范围，未认疗科目执业，医院及科室命名规活动；开设有婚前医学检查、产前筛查、助产期保健助产技术、结真执行省级以上卫生行政部门规定的准入条 范。 扎手术、终止妊娠手术的，应获得卫生行政部门颁发的《母婴保健件，每发现一项，扣2分，最多扣4 分；未5 技术服务执业许可证》，严禁超范围执业；外设门诊及医疗点有当地在医院醒目位置（门诊或住院大厅）悬挂医疗 卫生行政部门的设置审批和执业登记注册。 机构执业许可证的，扣1分；超诊疗科目行医 的，不得分。 2.未经自治区卫生厅审批，不得以“中心”等冠名；非营利性医疗2．未经审批擅自冠以“中心”等命名的，每起 机构不得将医疗场所、科室对外出租、承包，不得与社会团体、公扣2分；有出租、承包等行为不得分，不得评4 司或个人合作合资办科室或项目。 等； 3．不使用非卫生技术人员从事严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动；国外医务人员短期行发现聘用非卫技人员执业及未经审批聘用国 诊疗活动。 医需经地市级卫生行政部门审批；区内、外异地行医的医务人外卫技人员不得分；异地行医的医务人员未5 员要办理有关执业变更。现场抽查3个科室，查阅医务人员的办理执业注册变更的扣3分（会诊除外）。 执业资格资料，抽查人员花名册及医师资格证书、执业证书。 11 6 4．专业技术人员具备相应岗1.专业技术人员应具备相应岗位的任职资格；从事婚前医学1. 1人不具备执业资格扣3分；超注册范围执业，每位的任职资格，不超范围执检查、产前筛查、助产期保健助产技术、结扎手术、终止妊娠人扣2分。 业。 手术的，应获得卫生行政部门颁发的《母婴保健技术考核合格2.发现有专家违规私自外出会诊、手术等每起扣3 证》，不得超范围执业。抽查本院医、护、技人员10人执业证、分。 产科5人的母婴保健技术考核合格证。 2.严格执行医师外出会诊管理暂行规定。 5．按照规定申请医疗机构校4 医院应当依据国家规定进行医疗机构执业登记和注册、定期查《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务许可 验。 校验。 证》及其他许可证，不依法校验扣4分。 3 6．按照规定发布医疗广告。 严禁发布虚假医疗广告误导患者，欺骗群众。 咨询自治区、市卫生监督所有无虚假广告和被查 处情况，查报纸或可能刊发的媒体，有违规现象 不得分。 职能部门设置或分工不合理，各扣1 分。 4 有承担行政、后勤、医疗、护理、人事、财务、等职能的管1.医院管理组织机构设置满理部门，分工合理并起应有作用。查阅医院组织机构设置图足医院各项管理工作需要。表、人事任免文件、工作人员花名册等资料。 2．有完整的规章制度和岗位1．医院应当根据国家有关规定，结合本院实际，制定规章1．未制定相关制度和岗位职责，各扣2 分；制职责，并能及时修订完善，职制度、岗位职责；抽考10名行政、临床、后勤人员，对制度和职责不符合本院实际，扣1分。抽考1人未 5 工熟悉本岗位职责及相关规度和岗位职责的掌握情况。 掌握扣1分。 2．医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文2．职工不能方便得到上述文件，扣1 分。 章制度。 件，并能掌握和认真执行。 1.院领导班子分工不明确扣1 分； 3．实行院长负责制，建立科1．院级领导分工明确、各负其责； 2.重大事项未经集体讨论，扣1分； 学决策机制，“三重一大”事2．重大事项必须经集体讨论； 3. 1位院领导从事原专业工作超过年工作时间的项经集体讨论并按规定程序3．医院应制定相应规定，采取切实有效措施保证院级领导50%以上，或主持召开分管领域的专题会议少于64 报批。院级领导把主要精力用将主要精力用于医院管理；抽查2位院级领导工作日程安排次/年，扣2分； 4.院领导兼任科室行政职务，每人扣1 分。 于医院管理工作，推进医院管和工作记录等。 理职业化进程。 4．院级领导不得兼任科室行政职务。 12 4 1．医院应当制定并实行院、科两级目标管理责任制。 1.未实行院、科两级目标管理责任制的，扣2 分； 4．建立院、科两级管理责任 制，院、科级领导了解和掌握2．院、科两级领导至少每两年接受一次专门的管理专业知2.培训达不到，每人扣0.2分 识培训，不断提高科学管理水平。 国家有关医疗卫生管理法律、 法规、规章及有关卫生政策， 至少每两年接受一次专门的 管理专业知识培训，不断提高 科学管理水平 3 1．医院中、长期（3-5年）发展规划应符合实际，经职工1.无规划，扣2分。未通过职工代表大会讨论，5．制定年度工作计划和中、代表大会充分讨论，并向全院公布； 扣1分，未向全院公布，扣1分； 长期发展规划，内容包括学科2．医院有年度工作计划，并下发执行； 2.无年度工作计划，扣2分； 建设和人才梯队建设，并组织3．医院应按照发展规划和年度工作计划要求组织实施，并3.未按发展规划和年度工作计划要求组织实施，实施。 定期组织监督检查和落实； 每半年未进行一次检查、监督的，扣1分。 2 1．医院应制订医院各科室人力资源配置原则与具体实施方1.未制订各科室人力资源配置原则与具体实施方1．有适宜的人力资源配置方 案； 案，扣1分； 案，落实岗位职务聘任制，卫2 2．医院实行岗位职务聘任制，评聘分开、按岗聘用； 2.未实行岗位职务聘任制，扣1分； 生专业技术人员学历和专业 3．建立和完善高、中、初三级医师岗位制度，其数量比例3. 未按配置标准聘任高、中、初三级医师、护理结构合理，满足医院功能任务2 合理，与上级卫生行政部门的岗位设置文件相吻合。 和医技人员，每个类别扣0.5 分。 和管理的需要。 1．医院应制定不同类别卫生技术人员的管理办法，明确录3 1．无管理办法，每项扣1 分，不完善，酌情扣2．建立卫生专业技术人员准 用的基本条件、程序、聘用、实际工作能力评价等相关内容。 0.5-1 分。 入、考核、评价体系，落实医 重点检查资质认定程序、日常工作评价等内容。 2 2．缺管理组织、制度每项扣1分；未开展医师考核和师考核办法和医务人员医德 2．贯彻执行《医师定期考核暂行办法》、医务人员医德考评制医务人员医德考评工作不得分。 考评制度，建立专业技术档 度，医院应成立考核组织,制定考核 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ,做好考核工作。 案。 13 1.无岗前培训制度、梯队建设制度、继续教育制5 1.建立与完善卫生专业人员岗前培训、梯队建设和继续教育3．建立卫生专业技术人员岗 度，每项扣1分；无实施方案扣1分；实施不完前培训、继续教育和梯队建设制度，并有切实可行的实施方案； 善扣0.5分； 制度并组织实施。 2.医院设有专项资金提供支持. 2.无经费保证，扣1 分；缺乏必要设施，扣0.5 分； 1.无重点专科建设的措施规定、无倾斜措2 1．重点专科建设应符合医院实际，实行动态管理，按重点专科技4．加强重点学科建设和人才培施，每项扣1 分。 养，建立学科带头人选拔机制。 术项目开展工作； 2.无重点专科，扣1分，每个重点转科无3 15张病床，各扣1分。 2．全院应有1个以上重点科室，每个重点科室应有15张病床。 2 3.无制度扣2分； 3．有专业人才培养制度 3 4.无选聘制度，扣1 分；1个重点学科带头4．医院应根据专科发展的需要，选聘具有副高以上职称的学科带 人未达到副高及以上职称，扣1 分。 头人。 5．建立激励和奖惩制度，完善1．制定既有激励又有约束的分配制度，将工作岗位、工作技术和4 1．人员开大处方、滥检查、滥用药、乱收 医院奖金分配综合目标考核机风险程度、工作数量、服务质量与效率、医德医风等作为分配要素费等内容规定，扣2分； 制，实行按岗位、工作量、服纳入综合目标考核体系。向10位职工了解医院科室分配情况。 2．将药品收入与分配挂钩的扣1分；有开务质量和工作绩效取酬的分配2．分配方案不得有对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查单提成现象扣1分。 机制。等医疗服务实行“开单提成”的办法， 1．有突发事件（突发公共卫生1．医院应制定的突发公共卫生事件、灾害事故等应急预案，并组2 1.无应急预案，扣2分； 事件、灾害事故等）应急预案织实施； 2.未设定启动条件，扣1 分。未设定信息并组织演练。 2．应急预案应明确设定启动条件、信息报告与情况反馈等程序； 2 报告与情况反馈程序，各扣0.5 分； 3．应急预案应方便所有工作人员获取，每年组织一次培训和演练。 3．工作人员未能方便获得突发事件应急预 2 案，扣0.5 分；医院未组织培训和演练各 扣1分。 2．承担突发事件紧急医疗救援1.医院应建立应急组织领导机构,统一协调指挥医院应对突发事1 1.未组建突发事件应急领导机构，扣1 分； 任务。 件； 2.未组建医疗救援队伍，不能完成上级交给 2.医院应按照卫生行政部门的要求，组建应急救援队伍，接受卫生2 的紧急医疗救援任务。各扣1分； 行政部门的调遣； 3.突发事件的物资贮备（药品、器械等）， 3.医院应做好应对突发事件的物资储备工作。 1 不符合国家规定，扣1 分。 14 3．及时、妥善处理医院突发事1.制定医院内突发事件应急预案，并组织实施； 2 1．未制定医院突发事件应急预案，扣2 分； 件。 2.医院工作人员都应掌握医院突发事件的处理程序、基本知识。抽3 2．1人不掌握扣1分。 查5名医务人员掌握医院突发事件应急预案情况。 《医院信息系统基本功能规范》是医院进行信息化建设的指导2 1.无文件扣1分 性文件以及用于评估医院信息化建设程度的基本标准。建立医2.无信息化建设得五年规划，不得分；规划1．医院信息系统符合《医院信息院信息系统，必须结合本医院的具体情况，做好需求分析，制有缺陷，减0.5分 系统基本功能规范》，满足医院管定出系统建设的总体技术方案，有计划、有步骤、分期分批实 理和临床工作需要。 施，医院要有信息化建设的五年规划，规划要包括时间、目标 任务内容 1.查看门诊收费系统、药库管理系统、出院结算系统、病案首2．信息系统运行稳定、安全和高1.缺一个系统扣1分：诊疗和药品信息不符 页管理系统。诊疗目录的药品信息与医保目录有对照表，符合效，可连续、系统、准确收集、整合要求，扣子1分； 物价标准要求 理、分析和反馈医院管理和医疗质2.未实施网络直报卫生统计数据，不得分；4 2.网络直报卫生统计数据量控制等所需要的信息，能够与其直报统计数据有故障，减0.5分他医疗机构、卫生行政部门及相关 部门实现信息共享。 1.查看安全网络管理制度：括网络安全管理、网络计算机设备 使用管理等； 3．严格执行保密制度，实行信息1.无网络管理制度，不得分；制度有缺陷，2.查看系统管理日志、规章制度、操作规程、应急方案等；减0.5分； 系统操作权限分级管理，保障网络 2.无系统管理日志、规章制度、操作规程、安全，保护患者隐私。 4 3.查看系统运行维护管理的规定应包括：系统参数修订、数据应急方案等，缺1项，每项扣0.5 分。 字典维护、用户权限控制、数据安全、备份以及灾难恢复、系3.缺1项内容，每项扣0.5 分。 统故障时临床应急措施。 15 1．医院各类挂靠机构的财务必须纳入医院统一管理，不得有1．贯彻落实《会计法》、《预算法》、1.医院设置2个以上财务机构，扣3分；设 账外账。 《审计法》、《医院会计制度》和《医立帐外账、部门、科室设有“小金库”的不 2．按制度要求设置会计科目、建立账簿；会计核算真实、准院财务制度》等相关规定，只设置得分。 确和完整；会计报表如实反映医院的各项收支和往来款项；现4 一个财务管理部门，集中统一规范2．抽查会计凭证、账簿、会计核算、报表、 金日记账做到序时记账，日清月结；医院计提修购基金的正确财务管理，加强预算管理和内部审债务债权核算等资料，发现未按国家规定执 性。 计，医院、部门、科室无账外账和行的，每1处扣0.5分。 “小金库”。 2．建立规范的经济活动决策机1．制定重大经济活动集体决策制度和责任追究制度； 1.未建立重大经济事项集体决策制度和责任 制和程序，实行重大经济事项2．医院对重大经济活动和项目采取领导班子集体讨论。 追究制度的，各扣1分； 领导负责制和责任追究制。3 2.无集体讨论扣1分，未按规定程序报批扣1 分，有一项重大经济活动违反决策和程序， 造成医院重大损失此项不得分。 3．实行医院成本核算，降低运1.医院的财务管理制度健全，财会岗位责任制度完善，稽核、1．未制定内部财务管理和内部稽核、控制制 行成本。控制医院资产负债率，内部控制制度到位。 度，扣1 分。未开展内部稽核工作的（见相保障国有资产安全。 2.核查财务开支的审批流程管理及实施情况。 关内审报告），扣1 分。未进行成本核算和成4 本分析的，各扣1分。 2.审批流程不符合国家财务管理规定，扣1 分；不能严格执行审批流程，扣1分。 4．无科室承包，医务人员收入查阅医院奖金分配办法，发现科室承包、医奖金分配符合国家政策，严禁科室承包，严禁医务人员收入分4 分配不与医疗服务收入直接挂务人员奖金分配与医疗服务收入直接挂钩不配与医疗服务收入直接挂钩。钩。 得分。 16 实行国家药品价格政策,和执行自治区制定的医疗服务收费标5．按照《价格法》等有关价格查出院病历10份，对照自治区物价、卫生部 准，不得擅自设立新的收费项目，不得分解项目、比照项目收政策，严格执行医疗服务收费门制定的收费标准：有自立项目收费1项/1 费和重复收费。 和药品价格。无国家规定之外 次扣1分；有分解项目收费者1项/1 次扣1 4 收费项目，无分解项目、比照分；有比照项目收费者1项/1 次扣1分；有 项目收费和重复收费。重复收费者1项/1 次扣1分；有提高标准收 费者1项/1 次扣2分。 执行国家和自治区有关药品、耗材、器械集中招标采购的规定，未采购中标药品、器械每个品种扣0.5分；6．执行国家药品、高值耗材集 采购并使用中标药品、耗材。 未建立完善的药品、材料的领用、保管等制中招标采购政策和价格政策规2 度扣1分。 定。 1．公开的项目与现行的标准不相符扣1分；7．实行医疗服务价格公示制1．向社会公开收费项目和标准。完善价格公示制、查询制、费 公开、公示的项目不足收费项目的80%扣1度，向社会公开收费项目和标用清单制，向患者提供费用查询服务，并指导患者或家属如何 分；实地抽查3个科室，各2名患者或家属，准，采取价格查询、费用日清进行查询。 未提供规范的清单一人扣1分，患者对发生等措施，提高收费透明度。及 费用不了解的，一人扣1分。 3 时答复患者的费用查询，处理2．主动接受社会和病人对医疗费用的监督，及时处理患者对违 2．查看医院内部监管制度：无专人监督检查价格投诉。 规收费的投诉，定期开展收费督查工作，向社会公开投诉电话， 收费工作扣1分；未设举报电话扣1分；未设立举报箱并定期开箱处理，处理意见在15日内答复，努力减 设举报箱扣1分；未及时处理投诉1次扣1少医疗收费投诉。 分。 8．费用结算方式便捷。 费用结算方式便捷，安排有序，采取措施缩短等候时间。 1 实地检查，发现缺陷酌情扣0.5-1 分。 1．有适宜的后勤保障管理组1.有后勤保障管理组织，岗位职责和工作制度。 少一项各扣0.5分 织、规章制度与人员岗位职责。2.有院领导分管总务工作； 2 后勤保障服务能够坚持“以病3.总务科配有专职工作人员； 人为中心”的服务理念，满足4.有完善的制度，下发至有关科室； 17 5.对制度的执行过程有监督，有检查，有记录资料。医疗服务流程需要。 1.主动及时为全院各临床科室服务，基本做到三下（下收、下一项做不到各扣0.5分 送、下修），保证三通（水通、电通、气通），不发生两漏（漏2水、漏电），做到两满意（职工、病人满意）。 2．水、电、气、物资供应等后 勤保障满足医院运行需要。2．一般物资实行定额管理，有健全的购入验收、入库、发放、1．无物资保管制度，扣0.5分； 2 报废制度。 2．无物资验收、出、入库记录，各扣0.5分 1.要有基本膳食、治疗膳食、诊断膳食，配合临床开展特殊饮基本膳食、治疗膳食、诊断膳食每缺一种，3．为员工提供餐饮服务，为患 食治疗；对临床病人能进行营养状况评价。 各扣0.5分；未进行营养评价扣0.5分。 者提供营养膳食指导，提供营2 2.查阅医院营养食堂有关资料并现场查看以及通过病人座谈， 养配餐和治疗饮食，满足患者 重点了解1-2种治疗饮食情况。 治疗需要，保障饮食卫生安全。 4．医疗废物和污水管理和处置污水处理、医疗废物等重点岗位工作应符合相关管理部门的规现场考察，了解重点岗位工作是否符合相关符合规定。 定。 1 管理部门的规定。管理存在缺陷，每发现1 处，扣0.5分； 有安全保卫组织，岗位职责和工作制度。人员、设备、设施满1．无保卫组织、职责、制度扣0.5分； 5．安全保卫组织健全，制度完 足本院要求。1 2．人员、设备、设施不能满足本院要求扣0.5善，人员、设备、设施满足要 分。 求。 1．医院应建立有设备管理组织和维修组织，配备一定的工程技1．无管理及维修组织各扣1分； 1．有适宜的医疗仪器设备管理 术人员； 保障组织、规章制度与人员岗3 2．制定有仪器设备管理的规章制度与人员岗位制度。 2．无规章制度及人员岗位制度各扣1分。 位职责。 18 2．建立健全设备、设施论证、1．医院有设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和1.缺任一项制度扣0.5分； 4 招标、采购、保养、维修、更应用分析制度； 新和应用分析制度。 2．万元以上设备购置应有可行性论证。 2. 无可行性论证，每件扣0.5分； 3．查阅制度、抽查3件10万元以上设备档案、维修记录，要 求有保养记录，设备维修记录。 3.一件不合格扣1分。 3．按照《大型医用设备配置与购置大型设备必须有可行性论证，并建立设备档案，属于甲、1．无配置许可证该项不得分； 使用管理办法》的规定，合理乙类大型医疗设备的必须具有配置许可； 2．无大型设备无可行性论证报告每件扣1分； 4 配置使用甲、乙类大型医疗设 备。 1.有保障设备处于完好状态的制度与规范，医疗设备、仪器完 1.医疗设备、仪器完好率小于95％扣2分。 4．有保障设备处于完好状态的 好率?95％。 4 2.无全院应急调配机制扣2分。 制度与规范，急救生命支持系 2.有全院应急调配机制。 统仪器设备保持待用状态，建 立全院应急调配机制。 1．建立院务公开的领导体制和主要查看医院执业许可证、相关制度,如院务公开工作领导小组现场查看公开专栏、宣传橱窗、专家简介、 工作机制，落实院务公开的领的文件、院领导接待日制度及落实、用人制度、岗位聘用、解工作人员工作牌、服务价格公示:无，每项扣导和组织实施工作。 5 聘、辞聘的标准及程序、薪酬体系、财务管理等制度的民主、0.5分；随机询问门诊、医技、病房工作人员 公开情况以及医务人员依法执业注册提供查询服务等情况。 各2人，了解他们对院务公开的内容和项目 知晓情况，1人不知晓扣0.5分。 2．动员广大职工充分行使民主按照卫生厅关于院务公开工作的要求,做好向社会、向患者、向内部1.重大事项未经职代会讨论，每项扣1分； 权力，积极参与院务公开。 3 员工公开相关院务内容,实行科学、民主化管理，自觉接受社会监督。 2.医院财务管理情况未在职代会通报，扣1院务公开内容符合规定。 分。 19 院务公开形式多样，群众及职工能及时知晓。 不能方便群众及职工知晓，视情况扣分。 3．院务公开形式体现便利、快2 捷、有效的原则。 1.医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织 1．建立院、科两级医疗质量管分工明确，协作机制健全； 1.未建立院、科二级质量管理组织，扣2分； 6 理组织，院长为医疗质量管理 2.未建立院领导定期研究医疗质量的工作制2.院长作为医院医疗质量管理第一责任人，建立定期专题研究 度，扣1分； 第一责任人，定期专题研究医医疗质量的工作制度； （1）院长不是主任扣2分； 疗质量和医疗安全工作，科主（1）院长担任医疗质量管理委员会主任； （2）查工作记录，医疗质量管理委员会会议任全面负责科室医疗质量管理（2）每季度至少由院长主持召开一次医疗质量管理委员会会缺1次，扣1分。 工作。 议； 3.科主任对本科室医疗质量管理情况不了3.由科主任担任科室质控小组的组长，全面负责本科室医疗质 解，扣1分；查台帐每月未进行一次质量自量管理工作；每月进行一次质量自查。 2 查扣1分； 4．对职能部门反馈的质量问题科主任负责落实、整改。 4.查科室质量改进相关记录，未落实、整改， 扣1分。 2．医疗质量管理职能部门组医院各职能部门应相互配合，落实责任追究制度。医院医疗查有关文件、开展工作的相关记录资料，了解医院织实施全面医疗质量管理，指质量管理职能部门职责明确： 医疗质量管理职能部门职责以及工作开展情况，1 导、监督、检查、考核和评价1．应对各诊疗环节的质量管理工作进行必要的指导； －4各项工作未开展，各扣1分； 医疗质量管理工作，严格监管2．适时组织医疗质量检查工作，落实规章制度的执行情况； 4 记录，定期分析，及时反馈，3．每月对各科室的医疗质量进行考核； 落实整改。建立多部门医疗质4．每月对各科室的医疗质量进行评价、反馈，监督整改。 量管理协调机制。 20 1.查各个委员会组成及分工、工作制度等文件，各1．医院应建立健全医疗质量管理相关委员会，每半年召开3．建立医疗质量管理组织，组织的会议记录及相关职能部门贯彻具体措施的文5 工作会议至少1次，研究质量改进意见，有记录。质量管理包括医疗质量管理委员会、伦件资料（即质量督查、质量信息反馈处理的原始记 组织能切实对医疗质量进行监督，建立质量控制信息月反馈录）等。每少一次工作会议扣1分，每少一次质量理委员会、药事管理委员会、 制度，认真落实整改措施，并为加强医院质量管理提供决策信息月反馈扣1分，质量管理部门对质量问题反馈医院感染管理委员会、病案管 依据。医院要建立质量评价长效管理办法，把质量管理效果处理不到位一处扣1分。抽查5个委员及3个科室理委员会、输血管理委员会和 与经济利益挂钩。 了解质量管理制度及质量整改措施是否到位，对有护理质量管理委员会等，定期 关制度及开展工作情况不知晓或知晓不够扣1分/研究医疗质量管理等相关问人。 题。 2.科室未成立质控小组，扣1分；随机考核三个科2．各科室成立质控小组，负责对科内各环节质量的自查工室各1名质控员，1人不能按要求履行职责、开展3 作，积极主动配合质量管理职能部门开展工作。 工作的，扣1分。 1．未制订医疗质量管理方案，扣2分；为体现持续1．制定医疗质量与安全管理1．医院制定的医疗质量管理方案，应体现持续改进的原则改进的原则和具体措施扣1分； 和持续改进方案并组织实施。 和具体措施； 2．未定期进行分析、评价、提出整改措施，并反馈 2．通过检查、分析、评价、反馈体现持续改进医疗质量。 领导和科室，体现持续改进，扣2分。 1．医院每半年应进行一次全员医疗质量和安全教育，牢固1．每半年未进行一次全员医疗质量和安全教育，少2．定期进行全员医疗质量和树立医疗质量和安全意识。 一次扣1 分； 安全教育，牢固树立医疗质量102．抽查医院、科室“三基”培训教材或相关记录，2．制订有医务人员“三基”“三严”培训管理制度、培训计和安全意识，提高全员医疗质无培训管理制度扣2分； 划并组织实施，保证人人达标，优良率达到85％。 量管理与改进的意识和参与 能力。强化“基础理论、基本 3．随机抽考10名临床医生基本技能，1人不合知识、基本技能”培训，严格格扣0.5分； 执行诊疗技术操作规范，遵循4．现场考核医、护、技各10位医务人员的“三诊疗常规。基”掌握水平，1人不合格扣1分。 21 1．医院应有各项核心制度，并便于医务人员查阅； 1．缺1项核心制度，扣 2分；不便于医务人员3．认真执行医疗质量和医疗 查阅扣 1分； 安全的核心制度，包括首诊负 2．医务人员应掌握并认真执行各项核心制度； 2．现场抽考3个科室各1名医务人员，对核心制责制度、三级医师查房制度、 度的掌握程度，未能熟悉掌握的，1人扣 1分； 疑难病例讨论制度、会诊制 3．抽查内、外科归档病历各5份、2个科室核心 度、危重患者抢救制度、手术制度相关登记本，了解核心制度的执行情况，发分级制度、术前讨论制度、死12 现1项核心制度未能认真执行的，扣1分； 亡病例讨论制度、分级护理制 度、查对制度、病历书写基本 规范与管理制度、交接班制 度、临床用血审核制度等。实 行医疗质量责任追究制。 4．完善各类会诊制度，医师严格执行医师外出会诊管理暂行规定。 查会诊审批记录资料或相关投诉情况，发现有专家违外出会诊严格执行《医师外3 规私自外出会诊、手术等每起扣3分。 出会诊管理暂行规定》。 5．建立医疗风险防范、控制1．医院应根据本院实际，制定有关医疗风险预警制度； 1．未制定预警制度，扣1 分； 和追溯机制，按规定报告医2．医疗纠纷处理应由专门部门负责、多部门配合，体现“以2．未设立专门部门处理医疗纠纷，扣3分；投诉疗不良事件，不隐瞒和漏报。 病人为中心”的服务理念； 3 渠道不畅通，出现推诿现象，扣 1 分； 3．按规定上报医疗事故和重大医疗过失。 3．未按规定上报医疗事故和重大医疗过失扣3 分。 1．医疗技术服务与功能和任医疗技术管理符合国家有关规定。 1．新技术、新项目开展应有的技术力量、设备与 务相适应，符合诊疗科目范1．医院开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力设施，达不到要求，扣3分； 围，符合医学伦理原则，技术 量、设备与设施的支持； 5 2．未制定安全方案，发现一项扣2分； 应用保障安全、有效。2．医院对每一项新技术、新项目均应制定安全方案； 22 2．医疗技术管理符合规定，建1．建立、健全并认真贯彻落实医疗技术、和人员资质准入1.无制度扣1分； 立健全医疗技术和人员资质准制度。 2.检查新技术档案资料，缺一项资料，扣0.5分。 3 入、分级管理、监督评价和档2．医院对新开展的医疗技术建立档案资料，包括申请、审 案管理制度。 批、实施及监控情况的记录等。 3．建立医疗技术风险预警机1．建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。并建立完善1．无医疗技术风险预警机制扣1分，未组织实施制，制定和完善医疗技术损害医疗技术损害处置预案。 扣1分，未建立完善医疗技术损害处置预案扣1处置预案，并组织实施。对新2．医院应对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用分。 开展医疗技术的安全、质量、等情况进行全程追踪管理与评价，并有相应的文字记录资2．查新技术、新项目的风险预测、评估资料，缺6 疗效、费用等情况进行全程追料。 1份资料，扣2分； 踪管理和评价，及时发现医疗3．项目负责人应对各医疗技术开展过程中各个关键环节进3．查相关职能部门对每一项新开展医疗技术项目技术风险，采取相应措施，降行风险预测与评估，一旦意外发生，并采取相应措施，将全程追踪管理与评价的文字记录材料。资料不全 低风险。 风险降到最低限度。 酌情扣0.5-2分。 1．无医疗技术科研审批制度扣1分；发现1项技4．科研项目的医疗技术符合法1．医院制定医疗技术科研审批制度。 术未审批，不得分； 律、法规和医学伦理原则，按2．在给患者施行医疗技术科研项目前，应充分尊重患者的 2．未向医疗技术科研对象实施知情同意制度扣1规定审批。在科研过程中，充知情权和选择权，与患者签署相应的知情同意书； 3 分； 分尊重患者的知情权和选择 权，签署知情同意书，保护患 者安全。 5．不应用未经批准或已经废止1．开展新的医疗技术，卫生部规定需要审批的，必须通过1．查卫生行政部门审批材料，无，扣1分。 和淘汰的技术。 卫生行政部门的批准； 3 2．应用已经废止和淘汰的技术不得分 2．不得应用已经废止和淘汰的技术。 23 （1）实行患者病情评估制1．住院病人入院,对病情应有评估； 抽查内科系统2个科室,每个科室抽查在架病历3度，遵循诊疗规范制定诊疗2．病人入院8小时内应完成诊疗计划； 份，住院病人3人： 计划，并进行定期评估，根3．急诊危重病人入院，24小时内应有副主任医师以上人员6 1．对住院病人无评估每例扣1分； 据患者病情变化和评估结果（或科主任）诊视病人；一般病人入院，48小时内应有主治2．未制定诊疗计划每例扣1分； 调整诊疗方案。 医师以上人员诊视病人； 3．相应职称医师未按时诊查病人每例扣2分； 4．未确诊病例、疑难危重病例未按规定组织讨论，1．入院3天未明确诊断的病例应有本组最高职称医师诊疗（2）加强运行病历的监控与每例扣2分。 意见的记录； 管理，落实核心制度和规范5．现场询问3个住院病人知情同意权的享有情况，2．7天未确诊的病例应组织科内讨论； 要求，提高医疗质量，保障6 未告知扣1分/项； 3．住院14天以上的疑难危重病例应组织院内会诊、讨论； 治疗安全、及时、有效、经4．为病人提供合理的检查与用药（特殊检查、特殊治疗前济。 应充分尊重患者的知情同意权）。 严格执行《三级医师查房管理规范》，认真做好三级医师查随机现场考评1个临床主任医师或科主任查房情（3）落实三级医师负责制。 房工作。 5 况：按我区《主任医师查房考核评分办法》进行 扣分。 贯彻落实《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、按评价办法及评分细则进行评分。查5份病历，（4）规范治疗，合理用药，《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原20张处方，一项违反原则扣0.5分。 严格执行《抗菌药物临床应则》以及我区下发的《抗菌药物合理应用管理规范》、《广西5 用指导原则》及其他药物治壮族自治区〈处方管理办法〉实施细则》等的要求落实各项疗指导原则、指南。 工作。努力做到安全、有效、经济用药。 1.有危重病人抢救流程； 1.抽查一个临床科室，无危重病人抢救流程扣2 2.有三级医师报告制度。 分； （5）有危重病人抢救流程， 2.无三级医师报告制度扣2分，未落实报告制度规范三级医师报告和职责，5 扣1分。 提高抢救成功率。 （6）按手术诊疗管理有创诊抽查3份病历，一份不合格扣1分；未按手术诊严格按照手术诊疗管理有创诊疗操作。 3 疗操作。 疗管理有创诊疗操作不得分。 24 不开展病种质控不得分；要求进行质控的病种少一病种质量管理符合要求。每个科室前3位病种开展质控(专 种扣1分（前3位病种年收住不足20例的除外）；科医院或科室年收治的病例数不足20例的病种除外)；科室（7）开展重点病种质量监控不按时（上报时限以不超过规定时间的五个工作日每半年要针对评价指标进行分析比较；医院每年要进行分析为准）上报病种质控及其他医疗信息报表资料扣1管理。 5 比较反馈； 分；数字不准确扣2分/项；伪造数据1处扣4分； 科室、医院每年对病种质控未进行分析比较和反馈 各扣1分。 1．住院病人入院, 对病情应有评估； 抽查外科系统2个科室,每个科室抽查在架病历3份（1）实行患者病情评估制度，2．病人入院8小时内应完成诊疗计划； （包括大中型手术病历1份），住院病人3位： 遵循诊疗规范制定诊疗计划，3．急诊危重病人入院，24小时内应有副主任医师以上人员1．对住院病人无评估每例扣1分； 并进行定期评估，根据患者病5 诊视病人；一般病人入院，48小时内应有主治医师以上人2．未制定诊疗计划每例扣1分； 情变化和评估结果调整诊疗员诊视病人。 3．相应职称医师未按时诊查病人每例扣2分。 方案。 （2）实行手术资格准入、分1．医院制订重大手术报告、审批制度； 1．现场考核2名医务人员，了解他们对本专业手术级管理制度，重大手术报告、2．不同级别的医师开展相应级别的手术； 分级管理制度的掌握程度，1人不了解扣 1分； 审批制度。 3．重大手术由科主任组织讨论并报医务部门审批。 2．从抽查的病历中检查以下内容： 4 （1）手术病人病历，医师未按手术分级管理制度执 行，每例扣1分； （2）查各科室重大手术（共10例）病案资料，未 报医务部门审批备案的，扣1分/例； （3）加强围手术期质量控制，1.手术病人术前应做好充分准备，包括术前必要的检查、化1．大中型手术未进行术前讨论，每例扣5分； 重点是术前讨论、手术适应验，术前小结，麻醉会诊、《麻醉同意书》、《手术同意书》2．术前：未能按要求做好准备，每项扣1分/例。 症、风险评估、术前查对、操的签署情况等； 3．术中：未按要求做好各项工作，每项扣1分； 作规范、术后观察及并发症的2．术中严格执行诊疗规范；术中改变手术方式等，严格执4．术后：未按要求做好各项工作，每项扣1分； 10 预防与处理、医患沟通制度的行告知制度； 5．现场询问3个住院病人知情同意享有情况，一个落实。术前：诊断、手术适应3．术后密切观察病情，预防并发症的发生；及时、有效处不合格扣1分。 症明确，术式选择合理，患者理已发生的并发症； 准备充分，与患者沟通并签署 25 手术和麻醉同意书、输血同意 书等，手术前查对无误。术中： 手术操作规范，输血规范，意 外处理措施果断、合理，术式 改变等及时告知家属或委托 人。术后：观察及时、严密， 早期发现并发症并妥善处理。 提高术前诊断与病理诊断相符 率。 （4）麻醉工作程序规范，术前1．麻醉师应严格遵守操作规范，确保术中麻醉安全，配合手术1．缺《麻醉记录单》，扣2分；记录不完整，麻醉准备充分，麻醉意外处理顺利进行，并做好相关记录。 4 扣1分； 及时，实施规范的麻醉复苏全2．麻醉师术前、术后必须访视病人（急诊手术无术前访视）。 2．术前术后未访视病人各扣1分。 程观察。 （5）加强运行病历的监控与管1．入院3天未确诊的病例应有本组最高职称医师诊疗意见的记1.相应职称医师未按时诊查病人每例扣1分； 理，落实核心制度和规范要求，录； 2.未组织科内讨论扣1分； 提高医疗质量，保障治疗安全、2．7天未确诊的病例应组织科内讨论； 3.未按规定组织院内会诊、讨论，每例扣1分。 4 及时、有效、经济。3．住院14天以上的疑难危重病例应组织院内会诊、讨论； 4.现场询问3个住院病人知情同意权的享有情 况，未告知扣1分/项；4．为病人提供合理的检查与用药（特殊检查、特殊治疗前应充 分尊重患者的知情同意权）。 （6）落实三级医师负责制. 严格执行《三级医师查房管理规范》，认真做好三级医师查房工随机现场考评1个临床主任医师或科主任查房 作。 4 情况：按我区《主任医师查房考核评分办法》 进行扣分。 （7）规范治疗，合理用药，严贯彻落实《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻1.按评价办法及评分细则进行评分。查5份病格执行《抗菌药物临床应用指醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》以及历，20张处方，一项违反原则扣0.5分。 导原则》及其他药物治疗指导我区下发的《抗菌药物合理应用管理规范》、《广西壮族自治区〈处2.术前预防用药（?、?、?切口违反《抗菌原则、指南。 方管理办法〉实施细则》等的要求落实各项工作。努力做到安全、药物临床应用指导原则》），每例扣1分。 4 有效、经济用药。 26 1.有危重病人抢救流程； 1.抽查一个临床科室，无危重病人抢救流程扣2（8）有危重病人抢救流程，规2.有三级医师报告制度。 分； 范三级医师报告和职责，提高3 2.无三级医师报告制度扣1分，未落实报告制抢救成功率。 度扣1分。 1．医院创造条件为择期手术病人在入院前做好手术相关检查、择期手术病人术前平均住院日不达标，超过1（9）采取有效措施，缩短择期化验。 2 天，扣0.5分/例。 手术患者术前平均住院日。 2．择期手术病人，术前平均住院日?3天。 （1）门诊布局合理，符合医院门诊医疗环境布局合理， 2 现场察看，门诊医疗环境布局不合理,扣1分。 感染预防与控制要求。 （2）有分诊、导诊服务，落实有分诊、导诊服务。 2 1．没有分诊导诊服务，各扣0.5分； 首诊负责制和科间会诊制度。 认真落实首诊负责制和科间会诊制度。2．未落实首诊负责制，扣1分； 3．未认真执行科间会诊制度，扣1分。 （3）依据工作量及需求，合理1．医院有普通门诊、专科门诊、专家门诊的职责； 4 1．医院没有普通门诊、专科门诊、专家门诊的 配置专业技术人员，落实普通 职责各扣0.5分 。 门诊、专科门诊、专家门诊职2．门诊各科根据就诊人数，合理安排门诊医师人数，门诊应由2．门诊发现低年资住院医师担任的1人扣1分， 责，提高门诊确诊能力，保障高年资住院医师以上担任，每天门诊医师中高、中级职称以上每天门诊医师中，高、中级职称以上人员比例 门诊诊疗质量。 人员占60%以上； 达不到要求，扣1分。 3．每位副主任医师以上人员每周出门诊最少2次。 3．副主任医师以上人员每周出门诊没有2次， 扣1分。 （4）规范门诊医疗文书，有书严格遵守病历书写规范，病历书写甲级率?90%。 2 抽查门诊病历20份，甲级率<90%，每降低1%，写质量监控措施。 扣0.5分。 （5）制定突发事件预警机制和1 制定突发事件预警机制和处理预案，未制定突发事件预警机制和处理预案扣1分。 处理预案，提高快速反应能力。 （6）开展多种形式的门诊诊疗2 1．便民措施不到位,扣0.5分/项。 1．有专门候诊区，设普通门诊和便民门诊等，有具体的便民措 服务，满足患者不同就医需要，2．无信息公开资料，每项扣0.5分 施。 方便患者就医。 3．门诊高峰期连续跟踪病人5名，达不到 2．有信息公开资料，如：专家简介资料、药品及收费标准、有 平均挂号?5分钟、交费?5分钟、取药?5分收费查询系统。 3．规范门诊管理，有解决“三长一短”现象和优化诊疗流程的钟、就诊?10分钟，扣1分。 相应措施。 27 （7）严格执行传染病预检分诊有传染病预检分诊制度和报告制度并严格执行。 无传染病预检分诊制度和报告制度扣0.5分。2 制度和报告制度。 未严格执行扣1分 （1）急诊科独立设置，急诊专1．急诊科应为独立的医疗区域，有专门的出入门，急诊门前回1．急诊科无专门的出入门，急诊门前回车道业队伍稳定，人员相对固定，车道通畅； 不畅，扣 0.5分； 设备设施完备，布局合理，满2．科主任由主治医师以上人员担任，护士长由主管护师担任； 2．主任、护士长职称不符，各扣1分； 足急诊工作需要，符合医院感3．设置急诊收费窗口、诊室、抢救室、监护室、观察室、治疗3．未设置急诊必要的功能区，扣0.5分，各染控制要求。室、手术室（清创室），各窗口标志醒目；观察床设置不少于核窗口标志不醒目，扣0.5分；观察床设置少4 定床位的2%，手术床?1张； 于核定床位的2%，无手术床，扣1分； 4．急诊科为一级临床科室，必备内、外专业； 4．查急诊各科排班表，急诊科未备内、外科 专业，缺一个，扣2分； 5．急诊科固定人员?50%；应由具有二年以上临床经验的医师、5．查医务科及人事科资料，急诊科固定人员 护士担任急诊工作。 小于50%，扣1分。 1．急诊科医务人员必须经过急救专业知识培训； 4 1．查急诊科医务人员培训情况，1人未参加（2）急诊医务人员经过专业培 训，能够胜任急诊工作，急诊培训扣0.5分； 2．急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导； 抢救工作由主治医师以上（含2．查抢救记录10份，危重抢救无主治医师 主治医师）主持或指导，不断以上指导或主持，1例扣 1分； 3．急诊抢救成功率达?80%。 3．抢救成功率＜80%，扣1分； 提高急危重症患者抢救成功 率。 1．急救设备齐全，并处于完好、应急备用状态。应有设备：心（3）急救设备、药品处于备用 状态，急诊医护人员能够熟练、电图机，心脏监护除颤起搏器，呼吸机，气管插管及加压给氧设1．现场查看急救设备，设备不齐全或处于非正确使用各种抢救设备，熟练6 备，洗胃机，吸引器， 直接喉镜；备有产包、开胸包、气管切完好状态，扣0.5分/项； 掌握心肺复苏急救技术。 开包、静脉切开包、各种穿刺包及引流装置、导尿包、气管插管 包、洗胃包等。 28 2．医务人员熟练各种设备操作：心肺复苏（包括徒手心肺复2．操作设备不熟练，每人扣0.5分/项。心 苏）、洗胃、心脏除颤起搏、呼吸机应用、气管插管等。现场肺复苏不合格，每人扣1分。 考核医护人员各2人操作1种设备情况，抽查2人进行徒手心3．专用外线电话如作它用，扣1分； 肺复苏操作。 3．急诊科配有专用外线电话； （4）加强急诊质量全程监控与1．医院有急诊抢救工作制度和急诊抢救预案，落实首诊负责制，1．无制度，未落实首诊负责制各扣1分； 管理，落实核心制度，尤其是确保“绿色通道”的畅通； 2．急诊药房不能保证急诊患者的医疗需求扣 首诊负责制和会诊制度，急诊2．设置急诊药房，提供全天24小时服务，保证满足患者医疗1分； 服务及时、安全、便捷、有效，需求； 3．查医技部门排班表，检验、放射、CT、超提高急诊分诊能力，建立急诊3．检验、放射、CT、超声、输血等医技部门为急诊科提供全天声、输血等医技部门不能为急诊科提供全天“绿色通道”，科间紧密协作。24小时服务，并有优先规定，满足急诊工作需要； 24小时服务，扣0.5分/项； 建立与医院功能任务相适应的4．救护车专用抢救器械药品齐全，接电话后5分钟内出车； 4．现场模拟演习（院前、院内急救），“绿色重点病种（创伤、急性心肌梗5．有重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）6 通道”是否畅通；救护车药械是否齐全、出 死、心力衰竭、脑卒中等）急急诊服务流程与规范； 诊是否及时，酌情扣分,最多不超过3分； 诊服务流程与规范，保障患者6．急会诊医师10分钟到位； 5．无重点病种服务流程与规范，每种扣0.5获得连贯医疗服务。 7．危重病人收住院应有专车、专人护送； 分； 8．急诊病人到院后5分钟内开始处置。 6．急会诊医师10分钟内不到位，扣1分； 7．危重病人收住院没有专车、专人护送，扣 1分。 8．急诊病人到院后5分钟内未处置扣1分。 （5）加强急诊留观患者管理，急诊留观病人一般不超过72小时； 查急诊留观病人的平均观察时间，超过72小 提高需要住院治疗急诊患者的时，1例扣 0.5分； 1 住院率，急诊留观时间平均不 超过72小时。 29 1．观察病历按病历书写规范要求进行书写； 1．查5份观察病历的书写质量，病历书写不（6）急诊抢救医疗文书书写规 符合规范要求，每份扣0.5分； 范、及时、完整。 3 2．抢救登记完善，各种抢救记录及时、准确、完整、规范。 2．查5份急危重病人的抢救记录，不及时、 不完善、不规范的，一项扣0.5分。 （7）医患沟通充分。 1 医患沟通不好酌情扣分 （1）感染性疾病科建设符合规1．设有感染性疾病科； 1.未设科不得分； 定，严格执行门诊患者预检分诊2．有门诊患者预检分诊制度，并严格执行。 2 2.无预检分诊制度扣1分，执行不好扣0.5制度。 分 （2）严格执行《传染病防治法》1．建立健全规章制度并组织实施； 1．无规章制度扣0.5分，规章制度落实不好及相关法律、法规、规章和规范。2．有预防和控制传染病的传播和医院性感染的措施。 扣0.5分。 建立健全规章制度并组织实施，2 2．无预防和控制措施扣1分。 有效预防和控制传染病的传播和 医源性感染。 （3）有专门部门或人员负责传染1．医院应设有专门部门或人员负责传染病疫情报告； 1．无专门部门或人员负责疫情报告工作，扣 病疫情报告工作，并按照规定进2．疫情报告实行网络直报。 2 1分； 2．未实行网络直报，扣1分。 行网络直报。 （4）定期对工作人员进行传染病1．有传染病防治知识和技能的培训计划，并组织实施； 1．无培训计划及实施扣0.5分； 1 2．少于6学时，每人扣0.1分。 防治知识和技能的培训。 2．医务人员每年接受传染病知识培训不少于6学时。 （1）贯彻落实《病原微生物实验1.医院应集中临床检验项目于检验科，一般不再保留其它临床1．检查设备清单和抽查病历内检验项目，发 室生物安全管理条例》、《医疗实验室； 现有检验科之外的临床实验室，扣1分；临机构临床实验室管理办法》等有2.同一医疗机构内存在多个临床实验室时：要统一管理；开设床实验室有重复检验项目扣0.5分。 关规定。临床实验室集中设置，检验项目不得重复；工作用房和设备应能满足开展工作的需3 2.临床实验室没有统一管理、执行统一的质 统一管理，资源共享。实验室管要；制定并执行统一的质控措施及质控标准，保证检验质量。 控措施及质控标准扣1分； 理统一标准，统一质控，保证质3.其他临床实验室工作用房和设备不能满足量。工作和质量保证需要扣1分。 30 1．实验室布局、流程应符合生物安全要求；应明确划分工作区、1.实验室布局流程不符合生物安全要求的扣（2）临床实验室布局与流程安 1分。 生活区，污染区、清洁区； 全、合理，符合医院感染控制 2. 微生物室未配置生物安全柜扣1分，生物2．按微生物实验室防护的要求配置生物安全柜； 和生物安全要求。 安全柜不符合要求扣0.5分； 3．应配备必要的安全设备和个人防护用品（紫外线灯、无蒸气 3. 未配备必要的安全防护设备和个人防护2 外排高压锅、洗眼\喷淋设施、工作帽、口罩、手套、护眼镜等）， 用品的扣1分，不齐全的扣0.5分； 并能否正确使用； 4. 医疗废物未按条例规定处理的扣0.5分 4．按规定妥善处理医疗废物； 5.未制定意外事故预防措施和应急预案扣5．应制定生物安全事故和危险品、危险设施等意外事故的预防 措施和应急预案； 0.5分； 1．按卫生部规定项目 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 核准登记并开展临床检验工作，新增1．实际开展检验项目超出卫生部<医疗机构（3）开展检验项目符合卫生行 专业或超出已登记的专业范围开展临床检验项目，应及时办理临床检验项目目录>的扣0.5分，超出已登记政部门公布的目录，不开展淘 变更手续，不得开展卫生部规定淘汰的项目； 的专业范围开展临床检验项目扣0.5分，仍汰和未经批准的项目。特殊实 2．应配备全自动血细胞分析仪、全自动生化分析仪、自动凝血使用卫生部已淘汰检验项目的每项扣1分； 验室取得审批许可。 检测仪、尿液分析仪、血气分析仪、细菌鉴定仪、酶标仪、洗2．检验设备不达标每项扣0.5分，检验项目3 板机、分析天平等基本设备，能开展血液与体液、生化、微生不达标每少于5%扣1分； 物、免疫学、分子生物学及其它特检项目； 3．未按规定通过技术验收就进行PCR检测和3．开展PCR检测的PCR实验室应按卫生部规定，经技术验收后收费的扣2分。 方可开展检测。 1．实验室应满足临床工作的需要。由于条件限制或样品数量不1．临床检验服务不能满足临床需要的扣1分，（4）临床检验项目满足临床需 足，暂时无法开展的项目，积极寻找符合条件的其它实验室进外包项目没有委托合同及规定的扣0.5分； 要，并能提供24小时急诊检验 行委托检验； 服务，实施“危急值报告”制2．细菌培养阳性率?30%；尿化学筛查异常，沉渣分析或镜检3 2．未达标一项酌情扣0.5-1分； 度。 率达100%；血细胞形态异常复检率达100%； 3．不能提供24小时急诊检验服务，扣1分。 4.未按规定执行“危急值报告”制度扣1分。 3.承诺提供24小时急诊服务项目。 4、制定并实施“危急值报告”制度。 1．制定检验全面质量管理与改进制度； 1．没有质量管理与改进制度扣1分。 （5）落实全面质量管理与改进3 2．开展室内质控，有完整的质量保证管理各项记录； 2．室内质控每缺一项扣0.5分，出现失控没制度，按照规定开展室内质控、 3．按规定参加省临床检验中心组织的室间质评，并符合要求； 及时处理的扣1分，记录不完善的扣0.5分； 参加室间质评。对床旁检验项 4．开展床边检验项目必须遵循《自治区医疗机构床边检验质量3．未参加省临检中心室间质评的，每缺一个目按规定进行严格比对和质量 管理规范》，并进行严格比对和质量控制。 项目扣1分，参加质评每个专业成绩不合格 控制。 31 扣0.5分； 4．床边检验项目未进行严格比对和质量控 制，扣1分。 （6）检验报告及时、准确、规1．检验科应使用LIS系统进行管理，检验报告单格式内容应符3 1．未使用LIS系统，扣0.5分；报告单格式 范，严格审核制度。 合《医疗机构临床实验室管理办法》要求； 内容不符合要求，扣0.5分； 2．检验报告单应有检验者、审核者签字； 2．未实行双签名，扣1分； 3. 检验报告不能在规定时限内出具，每例扣3．检验报告应及时、满足临床需要； 0.5分； 4．检验报告单发放应注意保护病人隐私， 4．报告单发放不符合保护病人隐私和感控要5．诊断性临床检验报告应当由执业医师出具。 求，扣0.5分； 5．非执业医师出具诊断性临床检验报告扣1 分。 （7）遵守检验项目和检测1．应当制定并严格执行临床检验项目标准操作规程（SOP）和3 1．无检验项目、检验仪器SOP和仪器维护规 仪器操作规程，定期校准检测检验仪器的标准操作、维护规程。 程每项扣1分，不健全者每项扣0.5分，未 系统，并及时淘汰经检定不合认真执行每项扣0.5分； 2．使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定，不得使用格的设备与试剂。不使用未经2．检查在用的定量分析仪器设备及强检仪器 无批准文号或已过期产品； 批准的设备与试剂。 是否处于校准有效期内，未达到要求每台件 扣0.5分； 3．设备、加样器及国家明确规定强检的仪器须经法定计量部门3．未按《医疗机构临床实验室管理办法》规 校准后方可使用； 定使用试剂，每项扣0.5分； 4．仪器设备需标识运行状态，及时淘汰经检定不合格的设备 4．仪器设备未按规定标识运行状态，扣0.5 分；使用不合格设备扣1分。 （1）病理部门布局、设施、1．人员配备：根据科室工作业务量，配备相应数量的病理工作查相关人事资料，了解各类人员工作任职情 设备、工作流程和人员结构合人员，并符合人事部门的要求；病理医、技人员比例为1:1；病况，查阅病理科工作人员的相关证书（执业1 理，管理规范，满足临床工作理科人员不得兼职非病理专业工作，科主任由主治医师或以上医师资格证等）一项不符合要求，扣0.5分。 需要。职称医师担任。 32 （2）建立并执行病理质量1．建立病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作； 1．无质量管理制度，扣0.5分，未开展质量管理制度，定期开展质量评价 评价与改进工作，扣0.3分； 1 和改进工作，严格执行标本核2．建立标本签收、核对制度，并严格执行。 2．无，或执行不好，各扣0.5分。 对制度。 （3）病理报告及时、准确、1．报告及时：活检诊断报告一般于3个工作日内发，细胞学诊1．不按时发报告扣0.5分； 规范，严格审核制度。 断一日内发出报告， 2．抽查巨检标本15例、常规病理切片10例 2．诊断准确、报告规范：诊断不得出现原则性错误，诊断概念的制片质量和诊断准确情况,诊断原则性错 清晰，分型及描述性术语规范，报告单书写符合《规范》要求； 1.5 误，每例扣0.2分；诊断概念含糊、分型或 3．疑难病理有科内会诊审核制度。 描述性术语不规范，每例扣0.2分。报告单 书写不符合要求,一份扣0.2分； 3．无会诊审核制度扣0.5分。 （4）提高冰冻切片与石蜡1．冷冻切片与常规石蜡切片诊断符合率?95%。 1．抽查存档冰冻（或快速石蜡）切片10例，切片的诊断符合率。病理切片、2．病理切片、腊块保存期限为15年。 诊断符合率不达标,扣0.5分； 1 蜡块保存符合规定。 3．冰冻切片20-40分钟内出报告。 2．保存期限未达15年扣0.5分。 3．不按时出报告扣0.5分。 （5）环境保护及人员防护符合环境保护及人员防护不符合规定扣0.5分。 按照生物防护级别配备必要的安全设备和个人防护用品。 0.5 规定。 （1）贯彻落实《放射性同位素1．认真贯彻落实相关法规、规章； 3 1．相关法规规章执行不力，扣1分 2．未取得《放射诊疗许可证》、《大型医用与射线装置安全和防护条例》、2．依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》 设备配置许可证》，扣3分 《放射诊疗管理规定》等相关 法律、法规和规章，依法取得 《放射诊疗许可证》、《大型 医用设备配置许可证》等。 33 （2）专业设置、人员配备及其3 设备、设施符合医院功能任务1．应有普通放射等专业设置； 1．专业设置不符合要求，扣1分； 要求，满足临床需要，能提供2．各专业工作人员应有相应的学历或职称;学科带头人应有主 2．发现无学历且无职称人员从事专业活动， 24小时急诊检查服务。 治医师以上职称； 扣1分； 3．各专业工作人员应接受相关培训，且取得上岗证（卫生部有 3．查看工作人员培训证、执业医师证、上岗 要求者）； 证等复印件，无相应培训证或资料不齐全， 4．能提供24小时急诊检查服务。 扣0.5分； 4．查科室排班表，不能提供24小时急诊检 1．超声科室应按规定进行注册； 查服务，扣2分。 2．专业技术工作人员应有相应的学历或职称，学科带头人应有 ： 主治医师以上职称。 科室未注册或专业技术工作人员无相应的资 3．专业技术工作人员有专业培训资料、取得执业医师证书或专3 格证书，该项不得分（3分）； 业上岗资格证书； 其余各项不符合规定，各扣0.5分。 4．仪器数量配置、仪器水平，应能满足临床需要，且能提供24 小时急诊检查服务。 （3）执行技术操作规范，实行1．制定各专业技术操作规范，且工作人员熟练掌握规范； 2 1．未制定各专业技术操作规范，酌情扣0.5质量控制，开展临床随访，定 分/项，现场考核工作人员对规范的掌握程 期进行质量评价。 度，酌情扣0.5-1分； 2．各专业制定科学合理的质量控制标准； 1 2．未制定科学合理的质量控制标准，酌情扣 0.5—1分； 3．定期开展住院病人临床随访工作； 1 3．未开展住院病人临床随访工作，酌情扣0.5 分； 4．科室制定质量改进的措施，质控人员定期进行质量评价，且1 4．无质量改进的措施，扣0.5分，未开展科 34 有相关记录； 室质量自查工作，扣0，5分，无相关记录， 1 5．制定严禁利用超声诊断技术非法进行胎儿性别鉴定的措施。 酌情扣0.5分；5、发现一例非法鉴定胎儿性 别，该项不得分 （4）保证医学影像资料质量，1．承诺各种影像检查出报告的时间； 1 1．未承诺出报告的时间，扣1 分； 报告及时、准确、规范，严格2．诊断准确，报告单书写规范； 1 2．随机抽查普通放射、CT各10份影像资料审核制度。 与相应报告单，一份报告不准确，扣0.5分; 一份报告单书写不规范，扣0.5分； 3．建立影像报告审核制度，报告单中必须有审核者手签名。 3．未建立审核制度，扣1分;报告单无审核者签 1 名，扣1分。 （5）环境保护、操作人员与1．各成像设备使用正确性、达到放射防护的最优化、个人2 1．查阅各类型设备开业许可证、设备防护性能合 患者个人防护达到标准要剂量有限制； 格证（防护性能测量结果）、个人剂量监测报告。 求。 防护措施未达标，酌情扣 0.5分；无许可证或 相关资料不齐全扣1分； 2．门诊与病房各种成像设备的机房建筑面积达到国家医用2 2．现场检查各种成像设备的机房建筑是否达到国 诊断X线机卫生防护标准—— 家医用诊断X线机卫生防护标准，不达标，酌情 （1）100mA以下X线机的机房应不少于24?； 扣0.5-1分。超声科室设置与X线或电磁等场所 （2）200mA以上X 线机的机房应不少于36?； 在20米以内，扣1分； （3）牙科X线机、乳腺机应有单独的机房； （4）摄影机房中有用线束朝向的墙壁应有2mm铅当量的防 护厚度，其它侧壁和天棚应有1mm铅当量的防护厚度，机房 的门窗同时要有合适铅当量的防护厚度； 超声科室应避免与X线或电磁等场所过近（20米以内）； 3．个人防护工具等设施完善，造影剂放存、调配及废物处1 3．个人防护措施不完善，酌情扣1分; 造影剂放 理符合规定。 存、调配及废物处理不符合规定，酌情扣0.5-1 分。 35 1．医院应制定药事管理、药品管理、处方管理、临床合理1 1．无相关制度或实施细则，酌情扣1分/项； （1）贯彻落实《药品管理 用药等方面的相关文件； 法》、《医疗机构药事管理 2．医院建立健全药事管理组织，药事管理组织定期开展工1 2．组织机构不健全，扣1分；无工作记录或资料暂行规定》、《处方管理办 法》、《抗菌药物临床应用作，每季度一次，并做好记录； 不齐全，酌情扣0.5-1分； 指导原则》、《麻醉药品临 床应用指导原则》和《精神 药品临床应用指导原则》等有1．药库、药房布局合理，药品分别储存、分类定位、整齐存放、2 1．现场察看，药库、药房布局不合理，扣0.5关法律、法规和规范。 定期养护，防止变质失效，根据药品储存需要，应有相关阴凉 分，药品未按要求存放，扣0.5分，无阴凉（2）药学部门布局、设施和工设施，如：空调、冰库、冰柜、冰箱等； 设施，扣0.5分，发现霉变药品及过期药品，作流程合理，管理规范，能为 该项不得分； 患者提供安全、及时、有效的2．医院应制定药品采购制度，并做好进货验收记录，库房帐物1 2．无药品采购制度，扣0.5分；无进货验收药学服务。 相符率应达100%； 记录，扣0.5分；随机抽查10种药品帐物相 符率，有帐物不符者，一种药物不相符，扣 0.5分； 3．医院药品价格应严格按照省、市物价部门制定价格执行； 2 3．抽查５家经销企业或5种进口药品，发现 有证照不全者１家扣1分，发现药品资料不 全者１种扣0.5分；抽查10个招标产品，发 现未按中标结果采购，不符者１个扣1分； 随机抽查10种药品，未按要求定价，每1个 品种扣1分； 4．医院制定药品报损程序，并按照执行并备案； 1 4．查药品报损单，不符合规定者酌情扣0.5-1 分； 5．应有患者取药等候区，采取措施维持患者等候秩序。 1 5．无患者取药等候区，未采取措施维持患者 等候秩序，扣1分； （3）建立突发事件药品供应与医院应制定突发事件药品供应与管理预案。 1 未制定突发事件药品供应与管理预案，扣1药事管理机制。 分/项。 36 1．医院药事管理委员会制定药事质量管理规范（包括岗位职责、1 1．缺职责、制度、规程，一项扣0.5分；工 岗位操作规程、药品的效期管理制度、处方审核制度、处方调 作人员知晓欠缺酌情扣0.5分； （4）建立“以病人为中心”的剂差错登记制度等），责任落实方案和考核办法； 2．医院药事管理委员会未开展工作，酌情扣 药学管理工作模式，开展以合2. 医院药事管理委员会定期开展工作，对药事质量管理情况进1 0.5-1分； 理用药为核心的临床药学工行考核，每季度至少组织召开一次会议，并做好记录； 3．未设用药咨询窗口，扣0.5分； 作。制定、落实药事质量管理3．设立用药咨询窗口，为患者提供必要的用药指导； 1 4．门诊中西药房未实行大窗口或柜台式发 规范、考核办法并持续改进。 4．门诊中西药房实行大窗口或柜台式发药； 1 药，扣1分； 5．处方调剂应实行双签名，双签名率达100%； 1 5．抽查门诊西药处方50张，中药处方20张， 发现１张处方调剂无双签名扣0.5分； 6．处方调配差错率<1/10000； 1 6．查看处方调配差错记录。差错无登记扣0.5 分；差错率超过规定（>1/10000）扣0.5分。 （5）建立临床药师制，开展临1.医院应应配备临床药师，开展临床药学工作； 1 1.未配备，扣0.5分；未开展工作，扣0.5床药学工作。健全临床用药的2.医院建立药品不良反应（ADR）监测小组、药物安全监测网及1 分； 监督、指导、评价制度，开展药品不良反应报告制度，并有相应的活动记录； 2.无制度，扣0.5分；未开展工作，扣0.5药物安全性监测、药物不良反3.医院建立药物合理应用相关制度，并做好相应的检查、分析、1 分； 应与药害事件的监测和报告、评价工作，检查抗感染药物的合理应用。 3. 无制度，扣0.5分；未开展工作，扣0.5抗菌药物临床应用监测，协助 分； 做好细菌耐药监测。提供合理 用药咨询服务，积极推广个体 化给药方案。 1．有处方点评制度，为季度至少评价一次； 2 1．无制度，扣1分；评价每少一次，扣0.2（6）加强处方管理，落实处方2．门诊处方合格率?95%。 分； 点评制度，提高处方质量，保2．随机抽查100张处方，处方合格率＜95%，障合理用药。 降低1%扣1分。 （7）加强特殊药品的管理，包医院应建立特殊药品管理相关规定，并严格遵照执行。 2 查中、西药房、药库等部门特殊药品管理规 括毒性药品、麻醉药品、精神定及执行情况。 药品、放射药品的购置、使用1．无相关制度，扣1分；不符合规定者每项与安全保管。 扣0.5分；抽查10张麻醉药品处方，不符合 37 规定每张扣0.5分。 2．毒麻药品未按“五专”管理，扣1分。 （8）不使用非药学专业技术人1．不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批2 1．使用非药学专业技术人员从事药学技术工 员从事药学技术工作，不使用号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的作，使用无批号、过期、变质、失效药品， 无批号、过期、变质、失效药制剂。 使用未经批准的制剂。扣2分； 2．应制定药品效期管理制度，建立监控药物失效期的程序。 品，不生产、销售、使用未经2．未制定药品效期管理制度，建立监控药物 批准的制剂。 失效期的程序，扣1分。 20 （1）落实《献血法》和《医疗1．医院应成立输血管理委员会，有一名院领导主管，并有完善2 1 .查看成立输血科及输血管理委员会的文件 机构临床用血管理办法（试的相关制度。 资料及相关制度，未成立相应组织扣1分；行）》、《临床输血技术规范》 没有完善的相关制度扣1分。制度执行不到等有关法律和规范。 位1项扣1分。 2．开展临床输血规范和科学合理用血培训。 2 2. 查培训资料，无培训，扣1分； 3．医院不得私自组织、采集、供应血液（血浆）。 2 3．医院有私自组织、采集、供血的不得分。 1 4. 查各科成份输血率指标，成份输血比例每4、开展成分输血比例?65%。 2 降低5%扣1分。 5、 临床用血来源于指定血站。制定有临床应急用血预案。 5. 查当年全院用血资料，发现非指定血站供 血且未履行审批手续扣1分。缺应急用血预 案扣1分。 38 3 1．无输血科或血库的扣2分； （2）设立输血科，具备为临1．医院年血供应＞100万毫升应设立输血科，年供血＜100万 床提供24小时配血、供血服毫升的可设立血库（可并入检验科）； 2．查实际库存血情况；不符合要求扣1分； 务的能力，满足临床需要，无2．按规定向采供血机构上报临床用血计划，根据临床用血量， 3．查值班排班表，交接班记录本；不符合规非法自采供血。 保证最佳库存量（约为周用血量的50%），要满足临床需要； 定要求的各扣0.5分； 3．每天24小时均有值班人员负责供血服务； 4．交叉配血方法不当扣1分； 4．交叉配血试验应按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗 5．检查留样及血液报废处理记录，不符合规 体筛选试验； 定一项扣1分。 5．发血留样必须保留七天，报废血液处理符合规定； （3）建立输血质量全程监控，1．输血用器材、检测试剂应有产品生产许可证、卫生许可证和3 1．输血用器械、试剂不合格，扣1分；无质 严格掌握输血适应症，科学、医疗器械注册证，并有质检记录。 检记录扣0.5分； 合理用血。 2．血液冷藏温度监控记录每天4次，储血环境符合卫生学标准，2．查储血冰箱温度记录及交班本，不符合要 储血冰箱每周消毒一次，冰箱内空气培养每月一次并达到合格 求，扣1分。 标准； 3．建立床前核对制度，必须由两名医务人员核对血液和患者情3.查10份输血病历，床前核对制度执行不 况后才行输血。并严密观察受血者有无不良反应，对有输血不好，每例扣0.5分； 良反应的应逐项填写《输血不良反应反馈单》送交输血科; 4.输血后血袋未保留24小时，扣1分。 4．输血后的血袋应保留24小时。 5．全血和成分输血适应症符合率?90%。 5．发现不合理用血，每例扣0.5分。 （4）制定、实施控制输血感1．制定控制输血感染方案，符合医院感染管理标准； 2 1．无控制输血感染方案，或控制输血感染 染的方案，严格执行输血技术 方案不符合医院感染管理标准各扣0.5分； 操作规范。 2．制定并严格执行输血技术操作规范，落实医院感染控制具体2．查输血技术操作规范及输血感染控制的 措施，定期检查，发现问题及时整改； 执行情况和输血感染登记，无定期检查和改 39 进措施各扣0.5分。 （5）落实临床用血申请、登1．制定临床输血管理规范，临床用血审核制度，建立输血申请，3 查10份用血的病历、输血同意书、用血批 记制度，履行用血报批手续，会诊及受血者签输血同意书制度； 准书、受血者血液9项检测报告单、Rh(D)执行输血前检验和核对制度。2．应核对《临床输血申请单》所列受血者应做9个项目的检测血型检测报告单、血交叉配血报告单； 完善输血反应及输血感染疾结果是否完整、输血感染疾病有无检测； 1.发现一项不符合规定扣1分； 病的登记、报告和调查处理制3．血液贮存符合要求，无不合格血液入库； 2.未开展的项目每项扣1分； 度。 4．临床用血必须由医护人员凭领血凭证领血。 3.储存不符合要求，扣1分； 4.无领血凭证单，扣1分。 1．医院感染管理三级组织健3 现场查看文件资料及各委员的职责、会1．医院成立医院感染管理委员会，委员会主任委员由院长（主管院 全并履行职责。 议记录。资料不符合要求扣2分，委员长）担任，委员会成员组成合理（包括医院感染管理部门、医务部 会不定期召开会议扣1分。 门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、 药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主 要负责人），委员会有会议制度，职责明确，协调和解决有关医院感 染管理方面的问题。 2 不符合要求扣2分。 2．实际床位>100张的医院设立独立的医院感染管理科，直属院长或 主要分管院长领导。各科室成立监控小组。 2．根据国家有关的法律、规根据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医2 查看资料。无管理制度或无计划各扣1章和规范、常规制定并落实医疗废物管理条例》等，制定医院感染管理各项制度，制定医院感染 分，制度不结合本院实际扣1分。 院感染管理的各项规章制度。 管理工作计划等。 40 3．医院感染相关知识的继续1．制定年度培训计划。 3 1．无培训计划，扣1分； 教育与培训。 2．专职人员有省级以上级别医院感染相关培训证书（工作满一年） 2．无培训证书，扣0.5分；每2年未参 保证专职人员每2年至少有一次省级以上的培训或学术交流活动。 加培训或学术交流，扣0.5分。 3．新职工（含进修实习生）上岗培训不少于3学时，开展各种形式 3．培训时间不够，扣0.5分； 医院感染相关知识的全员培训每年不少于2次。对培训工作进行评 价，持续改进。 4．未按规定出《院感通讯》，扣1分。 4．每季度院内出一期《院感简讯》。 4．医院布局、设施和工作流1．医院的布局、设施和工作流程合理，有洁污通道、医疗、办公分2 查看现场。 程符合医院感染预防与控制区明确合理； 1．布局流程不合理，扣1分； 的要求。 2．医院感染管理专职人员应参与医院建筑的改、扩建和新建相关卫 2．感控人员未参加卫生学评价，扣1 生学评价工作。 分。 5．落实医院感染的监测报告有医院感染监测计划，并按照计划进行监测。监测资料全，感染病5 查院感科资料 与反馈。 例上报及时、准确。 1．进行全院性医院感染监测。 1．无监测扣1分。 2．监测资料定期（3—6个月）汇总分析向临床及有关部门反馈。 2．无汇总分析扣1分。 3．开展消毒灭菌效果监测。 3．无监测扣1分，监测不全每项扣0.2 3-1医院必须进行灭菌效果监测，如压力蒸气灭菌监测包括物理监分 测、化学监测、生物监测； 41 3-2医院必须定期对使用中消毒剂和灭菌剂进行有效浓度及消毒、灭 菌效果监测； 3-3怀疑流行或暴发与消毒剂或灭菌剂有关时增加生物检测频率； 4．根据医院感染流行和暴发情况开展环境卫生学监测。 4．未按计划监测扣1分，监测不规范扣 4-1定期开展环境卫生学监测，当怀疑医院感染的流行或暴发与环境 0.5分 卫生相关应增加采样点； 。 6.落实医院感染的监测报告4-2病例监测发现医院感染流行或暴发与医疗用品的消毒、灭菌有关 与反馈。 或消毒灭菌方法相关时、应当增加医疗器械消毒、灭菌和效果的监 测频率与内容。 5．无监测扣1分，监测不规范扣0.5 5．开展病原体耐药性监测，每3-6个月总结细菌敏感类型，信息发 分。 布并指导临床抗菌药物的合理使用。 1．实施医院发病率监测的评估，异常增加的科室和感染部位进行分2 1．未实施监测评估，扣1分； 7.院内感染流行和暴发的报析，及时识别真实的流行暴发； 2．查阅资料，无控制预案，扣1分；未 告与控制。 2．制定流行暴发处理预案、明确流行暴发调查处理主管（领导）部 明确人员及分工，扣1分。 门、参与调查处理人员，职责分工明确。 1．制定医院的手卫生制度，制度切实可行，便于操作。 4 1．未制定手卫生制度，扣1分； 2．对医务人员进行手卫生的宣传与培训。 2．未进行宣教与培训，扣1分； 3．手卫生设施齐全，采用流动水洗手，重点部门采用非手触式水龙 3．设施不齐全，扣0.5分； 头开关。 8.手卫生。 4．医务人员洗手与手消毒达到《手卫生规范》要求，掌握洗手指征， 4．抽查内、外各一个科室各1名医务人 正确的洗手方法。 员，洗手方法不达标，扣0.5分； 5．感染管理部门对各科执行手卫生规范依从性应有督查和改进记 5．督查和改进落实不好，扣0.5分； 录。 6．开展手卫生监测并向临床反馈。 6．开展监测及反馈不好，扣0.5分。 42 1．制定有一次性使用无菌医疗用品的管理制度及流程，内容包括：3 未达要求酌情扣分，最多每要点扣分不 采购、验收、存放、使用及用后处理等。 超过1分。 9.一次性使用无菌医疗用品的2．医院感染管理科参与对一次性无菌医疗用品和消毒药械采购、 管理。 相关证件的验证和产量质量评价工作。 3．查购置部门统一采购、索证、质量验收及保管制度的落实情况。 1．建立健全有抗菌药物合理应用管理制度。 4 1．未制定管理制度扣1分； 2．每年开展合理用药教育培训。 2．未开展合理用药教育培训，扣1分； 10.抗菌药物合理应用的管理。 3．定期对抗菌药物应用情况进行督查和分析反馈。对违反合理用药 3．督查和反馈开展不好，扣1分；未提 管理制度情况提出整改意见和效果评价。 出整改意见和效果评价扣1分。 1．各重点部门的管理符合《医院感染管理办法》要求，有管理制度8 1．抽查3个科室检查落实情况，落实不 并落实。（如感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿 到位酌情扣分，每科室扣分最多不超过 11.加强对医院感染管理重点病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消 3分。 部门的管理。 毒供应） 2．消毒供应室无验收合格证不参与评 2．消毒供应室有验收合格证书。 审。 12.医务人员职业暴露防护。 1．制定医务人员利器伤报告及处理制度，医务人员HIV、HBV/HCV3 1．无制度扣1分，未培训，扣0.5分； 职业暴露报告及处理制度等，定期进行培训。 2．未制定标准预防措施，扣1分； 2．制定相应的标准预防措施。 3．抽查医师、护士各2名，不了解报告 3．有针对医务人员医院感染职业暴露防护的总结分析与反馈记录。 及处理制度、标准预防措施，每人各扣 0.5分。 13.医疗废物的管理。 1．按《医疗废物管理条例》和卫生行政部门的规定，制订相应的医4 1．无工作制度、处理方案，各扣1分； 疗废物管理制度，有针对医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的 无领导小组，分工不明确各扣0.5分 应急处理方案，有医疗废物管理领导小组，并明确分工职责。 2．未开展培训，扣1分； 2．开展针对性的法规，安全防护，医疗废物分类，应急事件处理等3．医疗废物分类、运送不符合规定，各 知识的岗位培训。 扣0.5分； 3．医疗废物分类正确，院内运送的时间和路径合理。 4．医疗废物暂存点不合理，扣0.5分。 4．医疗废物暂存点管理合理。 43 1．医院严格遵守《医疗事故处理条例》中的相关规定，确保病历作（1）贯彻落实《医疗事故处理3 1．未组织学习，扣2分； 为法律证据的作用；查医院组织全员学习《医疗事故处理条例》和条例》、《病历书写基本规范 《广西壮族自治区病历书写规范（第二版）》的记录材料。 2．病历管理不符合要求，扣1分。 （试行）》和《医疗机构病历 2．医院认真贯彻卫生行政部门制定的《医疗机构病历管理规定》，管理规定》等有关法规、规范。 规范病历书写与管理，确保病历安全 严格按照《广西壮族自治区病历书写规范（第二版）》中的规定能10 发现一例丙级病历不得分。甲级率＜（2）医疗文书书写真实、客观、 及时、规范完成各类医疗文书的书写。查归档病历20份（其中5例90％，每下降5％，扣2分。 及时、准确、完整、规范。 死亡病历），按照《广西壮族自治区病历书写规范（第二版）》中 《住院病历评分标准（试行）》进行考核，病历甲级率?90%。 1．病历质量监控网络适时以不同的形式（现病历抽查、归档病历定3 1．病历质量监控网络工作制度及监控情（3）建立、健全病历全程质量 期抽查）对病历质量进行监控； 况，无相关制度，扣1分；根据工作开监控、评价、反馈制度，重点 展情况酌情给分。 加强运行病历的实时监控与管 2．对检查中发现的问题按专业汇总、评价； 2．对检查中发现的问题未评价，扣1理，提高病历质量。 3．建立有效的反馈机制，对各专业病历中存在的问题，视情节以不分； 同的方式及时反馈，相关科室落实整改措施。 3．职能科室未建立有效的反馈机制扣1 分；科室无整改措施，扣0.5分。 1．规章制度：建立人员岗位职责和技术操作规程、病案室的技术要（4）建立病案管理制度并组织 求和质量管理制度 落实，病案保存时限符合规定。 2 1．随机用计算机查询10份归档病历， 并检查其保存的完整性、整洁性，2．按床位和工作量配备，至少有1-3名具有病案管理技师以上 是否按规范的要求排序。不能通过职称的人员； 计算机查询系统随时调阅病历，扣1分， 3．应配置经病案管理专业培训和考核合格的人员承担病案管理的业 2．人员不符合要求，扣0.5分， 务工作； 3．不符合要求，扣0.5分， 4．科主任应由具备病案管理能力的主管技师以上职称人员担任。 4．科主任不符合要求，扣0.5分， 5．建筑与设备：有独立的办公室和阅览室、病案库房(建筑面积不 5．建筑与设备不符合要求，每项（种）少于150 m 2扣0.1分 )。设备：病案架、书柜、电话（直拨）、办公桌椅、装6．诊断未使用ICD-10进行疾病编码，订机、工具书(国际'疾病分类等)、打印机、计算机局域/网络、复扣1分。 印机和与开展业务相应的其它设备。 6．使用ICD-10进行疾病编码及手术分类管理；可以用ICD-10疾病 编码进行相关信息查询。 44 1.未建立病历归档、借阅、复印制度，扣按《医疗机构病历管理规定》执行病案借阅、归还、复印。有病历（5）严格执行借阅、复印或复1分； 归档、借阅制度；有借阅登记本，双签名；出院病案归档率100%。 制病历资料制度，按规定保护22.实地考核3位病案管理人员对病历复印 患者隐私。制度的掌握程度，根据情况，酌情扣0.5 分。 （1）建立健全护理管理组织体1．实行院长领导下的护理部主任负责制，有一名副院长分管护理工1．无分管院领导扣0.5分； 系，责任明确。 作； 2．实行护理部、护士长二级护理管理。 2 2．未实行二级管理扣1分； 3．护理部主任应具备大专以上学历、副主任护师以上专业技术职称；3．1人不符合要求扣0.5分。 护士长应具备大专以上学历、护师以上专业技术职称； （2）实行目标管理责任制。 1．护理管理部门实行目标管理责任制，结合医院实际，制定 中、1．缺1项扣0.5分； 长期发展规划和年度计划 ； 2．查规划、计划执行情况； 2 2．做好执行计划的协调、检查、考核、总结、评价。 3．年度目标达标率＜95%扣0.5分。 3．年度目标达标率?95%。 （3）制定健全的护理工作制1．护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作核心制度（包括1．缺1项扣0.5分；无成册扣0.2分； 度、岗位职责、护理常规、操分级护理制度、病区管理制度、交接班制度、查对制度、医嘱执行2．未及时修改完善或不符合规范1处扣作规程。 制度、护理文件书写制度、抢救制度、急救物品管理制度、药品、0.2分； 3 器材管理制度、差错报告和处理制度、消毒隔离制度等）、护士岗3．工作中 1处不落实扣0.5分； 位职责、各科疾病护理常规、技术操作规程。 4. 护士知晓<80%，1人扣0.2分。 2．护士知晓并保证实施。 45 （1）落实〈护士条例〉，严格执1．落实《护士条例》规定，严格执行护理人员执业资格准入管1．未取得执业证书而执业的1人扣1分 2 2.《护士注册管理信息系统》扣1分。 业准入制。 理； 2．建立《护士注册管理信息系统》。 （2）制定各级护理人员工作考核1．健全各级各类护理人员工作考核评价机制，实行二级考核评1．未制订扣1分；二级考核总评价1年 评价标准。 价。 2 ＜1次扣1分； 2．制定各级各类护理人员工作考核评价标准。 2．评价标准缺1项扣0.5分。 （3）对各护理单元护士人力的配1．医院护士总数为卫技人员总数的50%以上； 1．不达标扣1分，每下降5％加扣0.2置有明确的原则与标准，确保实2．病房护士与床位比至少达到0.4：1； 分； 施等级护理质量与患者安全的需3．重症监护室护士与床位比达到2.5—3：1。 2.达不到扣2分，每下降0.05加扣1分； 4 4．重点专科及重症监护病房护士长应具有大专以上学历、主管要。 3.达不到扣2分，每下降0.1加扣1分； 护师以上技术职称； 4. 1人不符合要求扣0.5分； 5．护士中具有大专及以上学历者不低于30%。 5.不达标扣0.5分。 （4）对护士开展规范化培训、继1．制定各类护士规范化培训、继续教育培训、急救知识及技能1．培训计划缺1项扣1分；计划未落实续教育培训、急救知识中及技能培训计划； 1项扣0.5分； 培训。 2．根据临床专科护理领域的需要，有计划地培养临床专业（重3 2.无专科护士培训计划扣1分。 症监护、急诊急救、手术室护理、肿瘤病人护理）专科护理领 域护士。 （5）建立健全紧急状态下对护理1.有紧急状态下护理部及各护理单元对护理人力资源调配方1.无方案扣1分，落实不到位1处扣0.5 人力资源调配的方案 案。 2 分； 2.有护理应急队伍。 2.无应急队伍扣0.5分。 1．制定护理人员“三基”“三严”培训计划，每二年注册护士1.查看计划及三基培训学时，无计划扣 1 的“三基”培训累计＞30学时。 1分，培训累计不足30学时扣0.5分 （1）强化“三基”、“三严”训2．“三基”理论（中南大学主编的〈医学临床“三基”训练—2.1人不合格扣0.5分； 护士分册〉）考试合格率100%（合格标准80分）。抽查45岁练 2 以下、中级职称以下护士共10人考试。 46 3.护理技术操作（肌肉注射、皮内注射（青霉素皮试）、静 脉注射、密闭式静脉输液（血）、无菌技术六项、吸痰法、 氧气吸入法、口腔护理、卧床病人更单法、穿脱隔离衣、一3.1人不合格扣0.5分。 般洗手法、动（静）脉采血法、心电监护技术、简易呼吸器、 心肺复苏）合格率100%（合格标准85分）。抽查5名护士现 场考核护理技术操作。 4.无护理学术组扣0.5分，未开展与医疗新业4.成立护理学术组，积极开展与医疗新业务、新技术相配套 务、新技相配套的护理新业务、新技术缺1的护理新业务、新技术。开展护理领域自身发展需要的护理 2 项扣0.5分。新项目无计划和实施方案，无检 新业务、新技术。护理新项目必须有目标、有计划、有具体查记录各扣0.5分。 实施方案，有检查记录。 5.未开展培训扣2分；1人不及格扣0.5分。 5.开展应急救护能力培训，全员掌握徒手心肺复苏技术。抽 3 考各类护理人员应急救护能力掌握到位。 1．护理文件书写不符合规范1处扣0.5分。 1．护理文书书写参照广西壮族自治区医疗机构《病历书写基 本规范》中护理文书书写规范及要求。抽查2个科室各3位 3 病人的护理文件书写状况：查看体温单、医嘱单、一般护理 （2）按照《广西病历书写基本规记录、危重患者护理记录、手术护理记录、专科护理记录等。 范》进行护理文书书写，开展定 期质量评价 2.未能准确、客观、连续地书写护理记录的酌2．护士能准确、客观、连续地对为病人实施护理的过程进行 2 情扣0.2-0.5分。 护理文件的书写。 3.未进行质量监控扣1分；不落实改进扣13．对护理文书的书写执行情况实行质量监控与改进，查护理 2 分。 部、科室质量监控与改进记录。 47 1．基础护理与等级护理1处不到位扣0.5分。 1.开展整体护理，严格执行护理程序，基础护理与等级护理措3 施到位。随机抽查3名病人基础护理、等级护理落实情况。 2．1个科室未开展健康教育扣1分；与1位2.开展健康知识宣传，提供康复和健康指导，适宜地与病人交（3）以病人为中心，临床护理2 病人不交流扣0.2分。 工作体现人性化服务 流。查2个科室执行情况；询问3位病人，了解交流情况. 3．不告知扣2分；患者反馈服务不到位1人3.护士对住院患者的用药、治疗提供告知服务。随机抽查2名2 扣0.5分。 患者了解情况。 1.缺一项扣0.5分。 1．做好护理安全管理。落实《医疗事故处理条例》防范措施， 2 制定防范、处理医疗事故的预案。 2.缺1项扣0.5分。未使用利器盒扣1分 2．有职业防护等教育制度、措施和实施记录。 2 3.缺一项扣0.5分，1人不知晓扣0.5分。 3．有病人安全管理工作方案及措施，护士知晓。抽查3名护士。 2 4.缺一项扣0.5分，1人不知晓扣0.5分。 4．门急诊、手术室、消毒供应室等各护理单元有意外事件的应 2 急预案和处理程序，护士知晓。抽查3名护士。 5.缺一项扣0.5分。1人不知晓扣0.5分。 5．制定风险管理、护理差错事故防范措施及处理、程序，护士 2 知晓。抽查3名护士。 6. 分级护理与病人需求不符1人扣0.5分；6．严格掌握分级护理标准， 对危重病人护理措施到位，交接 护理措施落实不到位1人1处扣0.5分。 到位。抽查3个重点科室的危重病人考核护理措施落实情况， 3 监护仪未做到有效使用，管道消毒灭菌不可靠，皮肤、口腔、 会阴不清洁。 7.1项不符合要求扣0.2分。 7．监护、抢救设备设施齐备，做到两及时：及时检查维修、及 时请领报销；“五固定”：定物、定量、定位、定专人保管； 2 定时检查；完好率100%。 8.缺1项制度扣0.5分，不落实1项扣0.52 8. 完善危重病人护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度分。 48 （1）建立健全护理质量管理组医院有院、病区二级护理质量管理组织。 质量管理组织不健全扣2分。 2 织进行护理质量管理。 （2）制定护理质量管理与控制建立健全各项护理质量管理与控制标准。含：护理人力资源管缺一项扣1分。 标准、考核办法和持续改进方理标准；护理技术操作标准；护理质量管理与控制标准；护理 6 案。 文件书写质量标准；临床护理管理标准；临床护理教学质量标 准；护理科研管理标准等。 （3）制定护理质量管理与控制1．有年度质量管理与持续改进计划。 1项不符合要求扣0.5分。 年度计划、实施措施和落实措2．有落实计划的措施及质量监控记录。 施的具体办法，做到有检查、3．质量监控内容全面、有监控数据分析和信息反馈流程，体现 有分析评价，对存在问题有结持续质量改进。 6 论、有处理意见及改进措施并4．病区质控每半个月检查一次； 及时反馈。 5．护理部每季进行一次质量控制信息的分析、评价并及时反馈。 6．对各级护理质控存在的问题，有改正措施并追踪落实。 1．急诊科、重症监护病房、手术室、产房、消毒供应室等特殊1项不符合要求扣0.5分。 2 区域布局合理，分区明确，环境整洁、安静、安全。； 2.特殊区域建立完整的工作制度，包括：护理人员岗位培训制缺1项扣1分，落实不到位1处扣0.5分。 度、岗位责任制度、交接班制度、消毒隔离制度、抢救工作制 3 度、仪器管理制度、探视制度、查对制度、各种监护技术标准 操作规程等并保证实施。 3.护士坚守工作岗位，急救药品、器械齐全，性能良好，护士 急救药品、器械不全或性能不好扣2分；1 急救操作技能熟练；现场考核2名护士急救操作技能。 3 人不熟练扣0.5分。 49 4.手术室护理人员主动配合临床，开展术前、术后访视评估工作，2 未开展访视工作扣2分，访视率<70%扣1分。 体现人文关怀。择期手术访视率?70%。； 5.消毒供应室建立灭菌物品环节质量监控规范及流程,有实施记2 1处不符合规范扣0.5分。 录。 6.一次性医疗用品管理到位。消毒供应室下收下送符合无菌配送1 1处不符合扣0.2分. 与回收原则。 7.消毒供应室有验收合格证，护士必须持有护士注册执业证，消无合格证扣1分；1人不符合要求扣0.5分。 1 毒员必须持有培训上岗证。 1．能承担高、中等医学院校护理专业临床带教工作。 未承担教学扣1分；只承担中专扣0.5分。 1 2.组织体系建全，有院、病区二级教学管理组织。护理部有1名组织不健全扣0.5 分；缺1名管理人员扣1 副主任分管教学。各病区设1名教学管理人员（总带教老师）。 0.5 分。 3.有临床护理教学管理制度，有教学人员职责。 缺1项扣0.5分；落实不到位1处扣0.5分。 1 4.临床教学老师资质符合规定：中专实习生应由具有中专学历、1名老师不符合规定扣0.5分。 护师以上职称人员带教；大专以上实习生应由具有大专以上学历2 或主管护师以上职称人员带教。 5.科室开展教学查房或小讲课每月1次，有教学记录及 教案 中职数学基础模块教案 下载北师大版¥1.2次方程的根与系数的关系的教案关于坚持的教案初中数学教案下载电子教案下载 。护缺1次查房或小讲课扣 0.5分；缺记录、理部组织教学质量检查每季度1次；病区护士长组织检查，每月2 教案1次扣0.2分；缺1次检查扣0.2分。 1次。 1．建立健全护理护理科研管理组织，职责明确。 组织不健全、职责不明确各扣 0.5分。 1 2．护理部有年度护理科研管理计划。 无计划扣1分；计划不落实扣0.5 分。 1 3．按编制床1：0.4床人比的10%人次计算每年市级以上刊物发论文总数少1篇扣0.1分；无核心期刊论文 1 表论文，至少在专业核心期刊上发表护理论文1篇。 扣0.5分。 50 4．评审前3年内至少有1项以上市级护理科研立项；按时结题并无立项扣1分；未按时结题扣0.5分。 有论文发表。 1 1．开展全员医疗服务安全教有开展医疗服务安全教育活动，各类人员对医疗安全服务制度了3 无安全教育记录扣2分，抽查3人对安全意识 育，提高医疗服务安全意识。 解。每年至少开展一次全员教育活动。 和制度的知晓程度，1人不知晓扣0.5分. 2．落实医疗服务安全监督、1．有医疗安全管理组织和制度，人员职责明确； 3 1．无建立组织、职责不清各扣1分； 分析、评价和改进工作。 2. 有开展医疗安全服务监督、评价计划； 2．无计划扣1分； 3．有医疗服务安全检查实施和改进资料。 3．无检查实施和改进措施及实例扣1分。 3．建立医疗纠纷防范和处置1．建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。 4 1．无预案扣 2分； 机制，及时妥善处理医疗纠2．有重大医疗过失行为和医疗事故防范预案； 2．无预案扣1分； 纷。制定重大医疗安全事件、3．重大医疗过失行为和医疗事故及时报告； 3．发现隐瞒不报1例扣 4分； 医疗事故防范预案和处理程 序，按照规定报告重大医疗过 失行为和医疗事故。 4．有防范非医疗因素引起的制定有防范措施。 2 无措施扣1分。实地考察发现一处有引起意 意外伤害事件的措施。 外伤害事件安全隐患的地方扣0.5分； 51 1．医院基本建设符合规划要1．医院有总体规划，符合设计规范 医院无总体规划扣0.5分；新建扩建医院符合卫1 求。 2．新建扩建医院符合卫生部标准及建筑规范。 生部标准及建筑规范扣0.5分。 2．建筑符合《综合医院建筑各部门建筑布局，人、物流向及采光、色彩设计符合要求。 实地考察，不符合要求各扣0.5分。 设计规范》。建筑布局体现“以 1 病人为中心”的服务理念，满 足医疗服务流程需要。 3．设备、设施安全运行，防1．大型设备、重要设施有安全运行制度和安全运行记录； 1．无安全运行制度及运行记录扣1分/台(件) ； 止漏电、漏气、漏水等。 2．无防漏电装置及安全警示标志扣0.5分/台 2．大型设备、重要设施有防漏电装置，有安全警示标志； 2 (件) ； 3．供电、供气、供水管道发现1处有泄漏分别扣 3．供电、供气、供水管道无泄漏现象。 0.5分。 4．消防通道畅通，无障碍物。1．医院建筑通过消防验收； 1．未通过消防验收扣1 分； 消防设备齐全，标志醒目，专2．建立火灾事故应急预案，管理职责明确； 2．无预案扣0.5 分、管理职责不明确扣0.5 分； 人管理，设有消防预警系统。3．消防设备、标志及预警系统齐备、有效； 3．设备、标志及预警系统缺项或失效扣0.5 分； 有火灾事故的应急预案并定4．消防疏散通道畅通，应急通讯联络可靠； 4 4．消防通道1处不畅通扣0.5分、通讯联络不畅通 期演练。遇紧急状态时有与外 扣0.5 分； 界通讯联络的可靠方式和安5．医务人员进行消防知识培训和演练。 5．无培训和演练记录扣1 分，抽查5名医务人员全畅通的疏散路线。 对消防知识及疏散路线的知晓率，1人不知晓扣 0.5 分。 5．具有双路供电系统和1．医院具备双路供电系统； 1．无双路供电系统扣1分； 2 自备发电配送能力，保证手术2．医院配备自备电源，其配送能力能保证重要科室的用电2．无配备自备电源或实地检查自备电源无法启动 室、导管室、产房、重症监护需要。 或配送电扣0.5分；自备电源不能满足重要科室需 52 病房、急诊科、血液透析室、要扣0.5分。 输血科（血库）等重点部门的 用电需要。 8 1．建立医用放射性物质、剧1．建立危险品安全管理制度，专人管理职责明确； 2 1．无管理制度扣2分，无专人管理扣0.5分； 毒试剂等危险物品的安全管2. 危险品仓库有防盗设施，库内物资登记资料齐全，帐物2．仓库无防盗设施扣1 分； 理制度并认真落实。相符。 3．库内物资资料不全、帐物不符扣1 分。 2．有处理放射事故等意外事制定放射事故等意外事件的预案。 2 无预案扣2分，预案不完整酌情扣0.5-1分。 件的预案。 3．加强对放射科、检验科、重要科室和重要设施、设备有安全管理制度，定期检查、检4 1．发现1处无安全管理制度扣2分； 医用氧舱、同位素室、氧气供修并有记录，有安全警示标志。 2．发现1处无安全检查记录或记录不全扣1 分； 应室、危险品仓库、配电室、3．发现1处无安全警示标志扣0.5分。 压力容器及电梯等重要部门 的安全管理。 1．有与功能和任务相行之有1．有一名副院长分管教学、科研工作。 1 1．无副院长分管，扣1分； 效的、健全的科研管理组织，2．有教学、科研机构、管理制度。 2 2．无机构扣1分，无管理制度扣1分。 医院领导要有人分工负责教 育、科研管理工作。 2．有切实可行的教学科研规有阅教学、科研规划、工作计划和实施方案。 2 无规划、计划和实施方案各扣0.5分； 划和工作计划，并组织实施与 评价。 53 1．无规章制度扣1分； 3．有健全的科研工作规章制查阅制度及监督检查，评价记录。 2 2．监督、检查、评价开展不好，各扣0.5分。 度，做到有监督、有检查、有 评价。 4．有备课、评教评学和检查1．制定有备课、评教评学和检查听课制度； 3 1．现场检查教学资料。无有关制度各扣0.5分； 听课制度，有基本的教学设备2．有基本的教学设备病种和病人数量，能满足临床教学需2．抽查10名实习生，对照教学对应的学习病种病种和病人数量能满足临床要。 是否得到满足。不能满足扣1分。 教学需要。 5．执行卫生部有关“教学医1．医院应把教学工作列入医务人员考核的重要内容。 1 1．教学工作未列为考核内容，扣1分； 院的管理规定”。 2．每年用于教学科研经费（含再教育经费）不少于总收入 1 2．2、经费少于总收入的1％，每下降0.1百分 的1%。医院收入应有一定比例用于教学及教学管理人员教 点，扣0.5分；无教学补贴，扣0.5分； 学补贴； 3．教室、示教室和见习、实习和进修人员生活用 3．有教室、示教室和见习、实习和进修人员生活用房； 1 房缺一各扣0.5分。 6．建立科技人员科研成果档查阅科研档案（要求有开题报告、立项、进展情况记录、小2 无档案或档案不健全者不记分。 案。 结、总结、论文、成果鉴定、证书等）。 医院要具有与其功能和任务 相适应的教学和科研水平。 1．有完成临床实习任务的计划及实施方案。 2 凡有学校投诉收费超标准者不记分。 2．对实习生有专和管理和专人带教。 2 1．完成医学院校的临床实习3．有专题讲座、教学查房、对实习生有检查、考核和评价。 2 任务。 4．接收实习生（含卫生厅指派自费生）必须按统一规定价2 格。 2．在统计年度内，国家级学查评审期前三年发表论文数。 3 论文少一篇扣0.5分。 术刊物（本专业领域核心刊 物）或省级期刊发表论文?7 篇。 54 3．承担省级或市级科研课题 评审前三年内必须有卫生厅或地市科委科研立项、并通过成4 只立项、未通过鉴定扣2分。 果鉴定或获奖，至少一项以上。 1．尊重和维护患者的知情同意1．建立尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施； 4 1．无相关制度，扣31分； 权、隐私权、选择权等。按照2．落实知情同意制度，明确并执行书面知情同意的项目； 2．抽查10名医务人员对尊重和维护患者合法 法律、法规、规章等有关规定， 权益的知晓程度，不落实，1例扣0.1分； 进行药品和医疗器械临床试3．临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以3．抽查20份手术或特殊诊疗病历，发现1例验、手术、麻醉、输血以及特及特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％； 未履行知情同意手续，扣0.2分； 殊检查、特殊治疗等，取得患4．医疗服务中保护患者隐私。 4．实时抽查10名准备手术或特殊诊疗的病者书面知情同意。在医疗服务 人，了解其对手术或诊疗风险等情况的了解 过程中，保护患者隐私。途径和理解程度，知情同意制度不落实，1例 扣0.1 分； 5．实时了解执行保护患者隐私的情况，发现 违规情况，1例扣0.5分。 2．建立并实施院务公开制度，1．实施院务公开制度； 2 1．未实施院务公开扣1分； 按规定及时发布有关医疗服务2．按规定及时发布有关医疗服务信息，每半年一次。 2．未及时发布有关医疗服务信息，扣1分。 信息。 3．建立并落实医患沟通制度，1．医院采取多种形式（如座谈会、问卷调查、来访或投诉接待2 1．未建立医患沟通制度，扣0.5分，落实不使用患者及其家属易于接受的等）落实医患沟通制度；医患沟通时根据不同的对象采取适宜到位扣0.5分； 方式和理解的语言。公开患者的形式和语言； 2．拨打投拆电话，无人接听一次扣0.5分； 投诉渠道和流程，及时、妥善2．有处理投诉的制度、程序，专人负责投诉处理，职责明确，3．查病人投诉处理、改进记录，发现一次不 处理投诉，对存在问题分析总处理及时，资料完整； 及时受理扣0.5分，不改进扣0.5分；4、查结，落实整改。 3．以醒目的标识告知投诉地点、电话。 党办（纠风办）开箱、处理、改进记录，一 处做不到扣0.5分；5、未公布投诉地点、电 话，1项扣0.5分； 55 4．尊重患者的民族风俗习惯及各类人员基本了解尊重民族风俗、宗教信仰的基本知识，合理2 抽查10名患者，了解医务人员是否询问过民 宗教信仰。 安排患者的诊疗、食宿等，尊重患者的民风民俗。 族类别，发现一处（例）违反民族风俗习惯 和宗教信仰的扣0.5分。 1．开展文明服务活动，尊重、有开展文明服务的相关制度和具体措施并组织实施，及时总结无相关制度和具体措施扣1 分；制度和措施 关爱患者，主动、热情、周到、并改进提高服务质量。 2 不落实扣0.5 分；无及时总结和改进扣0.5 文明为患者服务。 分。 2．有医德医风建设的制度、有加强医德医风建设的制度并组织实施，奖惩措施落实，及时总无相关制度扣1 分，组织实施不力扣0.5分；奖惩措施并认真落实。 结改进。 1 无奖惩措施扣1 分，未及时总结改进扣0.5 分。 1．不得索要、收受患者红包、物品、有价证券和谋取其他不正 当利益。建立对相应违规行为的监控管理制度，并组织实施，及 时处理。 2．不得索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或无制度、无相应处罚措施各扣1分；医院自3．医院及其工作人员不得通人员以各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等.严禁4 查发现问题未处理扣2分。 过职务便利谋取不正当利益。 医院向科室或个人下创收指标. 3．严禁通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗 器械等收取回扣或提成。 4．严禁利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构 及其医务人员转诊患者。 医务人员熟悉并严格遵守首诊负责制，门急诊与住院部、科室与抽查5名急诊病人了解医院实施首诊负责制4．严禁推诿、拒诊患者。 1 科室、医院与医院之间无推诿、拒诊患者。 情况，发现推诿、拒诊病人1例扣1 分。 5．提供多层次的医疗护理服1．完善方便门诊、普通门诊、专家门诊；2．实施门诊选择医师、 务，满足不同层次人员的医疗住院选择治疗组制度；3．开设惠民病房；4．满足患者不同层次1 每项工作落实不好，各扣0.2分。 需求。 的需求。 56 6．规范服务行为，保障医疗发放征求意见表，门诊50份，病区50份，社区50份，患者和质量，不断提高患者和社会对1 根据调查资料，满意度每降低1%扣0.2分。 社会对医疗服务的满意度?85% 医疗服务的满意度。 1．门诊大厅应设立导诊、咨询服务台； 1．无导诊、咨询台扣1分； 1．门诊有就诊咨询、导诊以2．门（急）诊提供轮椅； 2 2．无轮椅、推车扣0.5分； 及其他便民服务。3．门（急）诊提供饮水、电话等便民措施。 3．无提供饮水、电话等便民措施扣0.5 分 2．服务环境和设施清洁、舒适、1．环境、设施清洁、舒适、温馨，安静、禁止吸烟、地面无痰 2 1．实地检查环境和设施，有缺陷各扣0.5 分； 温馨，服务标识规范、清楚、迹、无污物，座椅干净，厕所保持整洁，无臭，有患者洗手设 醒目。施； 2．服务标识规范、清楚、醒目、协调； 2．实地检查各种服务标识，有缺陷扣0.2 分； 3．各项路标准确、连贯、醒目。 3．实地检查门（急）诊-医技-住院处-住院 部的路标，有缺陷各扣0.5分。 3．入院与出院、诊断与治疗、1．有入院与出院、诊断与治疗、转科与转院程序的告知服务； 2 1．无告知服务扣1分； 转科与转院等连续性服务流程2．各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接； 2．服务流程不合理扣0.5分； 合理、便捷。 3．重危病人、行动困难病人、特殊诊疗病人实施转科、转院和3．没有医务人员护送扣0.5分。 诊疗时应有医务人员护送。 4．优化流程，简化环节。挂号、服务窗口数量满足医疗需要，高峰期采取措施削峰，窗口等候2 实地实时抽查窗口排队现象和服务流程，等 划价、收费、取药、采血等服时间?10分钟；布局合理，病人无需反复折返流动。 候时间超过10分钟，扣1分；布局不合理，扣 务窗口的数量、布局合理，缩 1分。 短患者等候时间。 5．采取有效措施，提高医技科1．大型设备检查项目自开具检查申请单到出具结果?48小时；2 实地实时查看医技科室提高效率，改进服务 室工作效率，缩短出具检验、2．以下常规项目门诊自检查开始至出具结果时间；检验?2小质量的具体措施以及报告时限执行情况，发 检查报告时间。 时,心电图?1小时,影像?24小时； 现1例超时扣0.5 分。 3．常规超声检查开始到出具结果?6小时； 4．急诊危重病人申请检查随即检查随即报告。 57 30 10 1．在医疗服务过程中，始终把1.未开展扣1分； 1.开展公益活动； 社会效益放在首位，履行相应2 2.无规定扣1分。 2.制定有人道主义救治的规定。 的社会责任和义务。 2．认真完成政府指令性任务，1.认真完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医1.未达标扣1分； 积极参加政府组织的社会公益疗队等政府指令性任务达100％，积极参加政府组织的社会公益2 2.未参加政府组织的公益活动扣1分。 性活动。完成卫生行政部门下 性活动； 达的城市医院支援农村和社 区、支援边疆卫生工作、援外 医疗等指令性任务。 3．根据医疗卫生管理法律、1．评审前三年下级医院转到该院抢救成功的病例和疑难病例； 法规、规章，提供全面、连续2．评审前三年与下级医院双向转诊的登记及病历。 的医疗服务，为下级医院转诊 的急危重症患者和疑难病患3 任一年资料缺失不得分 者提供诊疗任务；为下级医疗 机构提供技术指导，开展双向 转诊。 4．履行公共卫生职能，开展1．不能完成卫生行政部门安排的重大事件1．承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。 健康教育、科普宣传，普及防 救治任务，扣2分； 病知识，开展重大疾病、传染2．积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公2．实地查看健康教育情况，健康教育宣传病以及慢性非传染性疾病的3 民健康意识。病房、门诊有健康教育宣传栏，每月必须换一次。 板报每少一次扣0.2分。 防治工作。承担突发公共卫生 事件和重大灾害事故紧急医 疗救援任务。 10 1．医院年门诊人次、急诊人医院年门诊人次、急诊人次、急诊抢救人次、手术人次、入出院各项每下降1个百分点各扣0.1分。 2 次、急诊抢救人次、手术人次、人次与上年同比上升。 58 入出院人次。 2．医师人均每日担负诊疗人 次，医师年均出院人次，医师各项指标与上年同比上升。 2 各项指标每下降1个百分点各0.1分。 人均每日担负住院床日。 3．平均住院日、术前住院日、1．平均住院日、术前住院日与往年同比下降； 1．与上年同比每上升1个百分点各扣0.2 平均开放病床数、实际开放总2．平均开放病床数、实际开放总床日数、实际占用总床日数、分； 床日数、实际占用总床日数、出院者占用总床日数、病床使用率、病床周转次数与上年同比上2．各项指标与上年同比每下降1个百分点3 出院者占用总床日数、病床使升。 各扣0.2分。 用率、病床周转次数。 门诊患者人均医疗费、药品费，住院患者人均住院费、药品费、3 每上升一个百分点扣0.1分。 4．门诊患者人均医疗费用、住院床日平均费用、门诊处方人均费用，与上年度同期比较持平门诊患者人均药品费用、住院或下降； 患者人均医疗费用、住院患者 人均药品费用、住院床日平均 费用、门诊处方人均费用，与 上年度的比较。 10 1．药品收入及占医疗总收入查医院相关统计报表、或通过卫生行政部门了解核实相关资料： 的百分比，药品进销差价收入药品收入占总收入?45%，比重要逐年下降；进销差价要达到国每项不达标扣0.5分。 1.5 家规定的加成收入；进销差价收入占总收入百分比要逐年下降； 及占医疗总收入的百分比，与 上年度的比较。 2．单价在2000元以上的一次 每上升一个百分点扣0.2分。 性耗材收入占医疗收入的百所占百分比与上年持平或下降。 1.5 分比。 3．医疗服务收入占业务收入通过帐簿和会计报表，抽查医疗服务收入占业务收入的百分比， 与同期比要逐年上升。的百分比及与上年度的比较。 1.5 每下降一个百分点扣0.2分。 59 通过帐簿、会计报表进行分析： 1.收入下降一个百分点、支出上升一个百分4．百元业务收入的业务支出、 1.百元业务收入比例要上升，业务支出要下降； 点，各扣0.2分； 每名职工平均业务收入、人员2 2.每职工平均业务收入要上升； 2.每下降一个百分点扣0.2分； 经费占业务支出比例。 3.人员经费占业务支出要合理或下降。 3.每上升一个百分点扣0.2分。 查看帐簿、报表，被查年度与上年比较，资产负债率要合理或下5．资产负债率、固定资产净未达标项目，各扣0.5分。 降；固定资产净值率要提高；固定资产增长率、净资产增长率、值率、固定资产增长率、净资2.5 固定资产收益率、流动资产收益率要逐年提高。 产增长率、固定资产收益率、 流动资产收益率。 6．成本核算。 要建立健全完整的核算指标体系，查原始资料，看开展此项工作未开展成本核算扣1分。 1 的做法及取得的成果。 1．二级甲等医院开展的技术项目应达到规本标准共有23个二级学科（无二级学科则为一级学科）的 定项目的100%，每少一项专业技术，扣1分； 技术项目。 2．每项技术成功开展例数应达5例,达不到，（见附件） 1．统计评审前三年以来开展的技术项目，同一专业重点专科项每少1例扣0.2分； 目可以替代一般科室项目； 3．以归档病历资料为准，抽取4个一般科室2．所提供的技术项目，必须是本院独立完成，且资料完整,诊断 和2个重点科室开展的技术项目进行复核； 明确, 有适应症,治疗合理,效果良好，否则不计； 4．在门诊开展的技术项目，应提供门诊记录、 3．上级或其他医院明确诊断后，由本院治疗的病例，可计入医收费清单、或检查报告单和相关医疗设备固定 资产入库单等。 院开展的技术项目数； （一）法定传染病报告率100％。 （二）重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。 每项指标得1分。 （三）入出院诊断符合率?95％。 （四）手术前后诊断符合率?90％。 （五）临床主要诊断、病理诊断符合率?50％。 60 （六）CT检查阳性率?70%（无此设备不作要求）。 （七）大型X光机检查阳性率?70％（无此设备不作要求）。 （八）急危重症抢救成功率?80％。 （九）治愈好转率?90％。 （十）清洁手术切口甲级愈合率?97％。 （十一）清洁手术切口感染率?1.5％。 （十二）麻醉死亡率?0.02％。 （十三）尸检率?10％。 （十四）医院感染现患率?10％。 （十五）临床化学室间质评全年平均及格（VIS?150）。 （十六）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI?2）。 （十七）免疫室间质评全年平均成绩在全区平均水平以上。 （十八）细菌室间质评全年鉴定正确率?80％。 （十九）院内急会诊到位时间?10分钟。 （二十）急救物品完好率100％。 （二十一）合格病历率?90％。 （二十二）处方合格率?95％。 （二十三）开展成分输血比例?65％。 （二十四）平均住院日?15天。 （二十五）病床使用率85—90%。 （二十六）病床周转次数?20次／年。 （二十七）基础护理合格率（合格分85分）?100％。 （二十八）危重患者护理合格率（合格分80分）?85％。 （二十九）医疗器械消毒灭菌合格率100％。 （三十）全院开放病房床位与病房护士比例1：0.4。 （三十一）一人一针一管一用一灭菌执行率100%。 （三十二）职工对医院管理组织机构和领导工作满意度?80％。 （三十三）患者、医师与护理人员对检验科服务满意度?90％。 （三十四）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度?90％。 （三十五）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度?90％。 （三十六）患者、医师与护理人员对病理科服务满意度?85％。 （三十七）患者、医务人员对医院后勤服务满意度?90％。 61 （三十八）已出院患者对医疗服务满意度?90％。 技术项目（一） 1．心力衰竭的诊治 1．顽固性心力衰竭的诊治 2．心脏骤停的抢救 2．设心脏监护室（CCU）（可设在ICU） 3．心源性休克的抢救 3．急性心肌梗死合并症的诊治 4．风湿性心脏病的诊治 5．高血压的诊治 6．高血压性心脏病的诊治 7．急性心肌梗死的诊治 8．常见心律失常的诊治 1．一般科室: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 2．重点专科: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 3．重点专科替代一般科室技术项目名称： 技术项目（二） 62 1．肺功能检查：一般通气功能 1．纤维支气管镜的检查 2．大咯血的诊治 2．血液气体分析 3．自发性气胸的救治 3．重症哮喘的救治 4．呼吸衰竭的诊治 4．重症肺源性心脏病的诊治 5．心肺复苏术 5．急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊治 6．肺源性心脏病的诊治 7．肺源性脑病的诊治 1．一般科室: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 2．重点专科: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 3、重点专科替代一般科室技术项目名称： 技术项目（三） 1．常规内镜（胃镜、结肠镜）检查 1．急诊内镜（胃镜）检查 2．黄疸的鉴别诊断 2．内镜下息肉摘除 3．上消化道出血的诊治 3．胆道镜检查 4．肝性脑病和肝衰竭的诊治 4．经皮经肝胆道造影（PTC） 5．急性出血性坏死性胰腺炎的诊治 6．急性梗阻性化脓性胆管炎的诊治 7．急性弥漫性腹膜炎的诊治 1．一般科室: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 2．重点专科: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 3．重点专科替代一般科室技术项目名称： 技术项目（四） 63 1．常见缺铁性贫血的诊治 1．疑难血液病的诊治[嗜血细胞综合征、难治性白血 2．白血病的诊治 病、骨髓增生异常综合征（MDS）] 3．再生障碍性贫血的诊治 2．血栓性疾病的诊治 4．常见出血性疾病（特发性血小板减少性3．急性白血病的诊治（组织化学染色或免疫学确定亚 紫癜、血友病、DIC）的诊治 型） 5．溶血性疾病的诊治 4．淋巴瘤的诊治 5．急性粒细胞减少或缺乏症的诊治 1．一般科室: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 2．重点专科: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 3．重点专科替代一般科室技术项目名称： 技术项目（五） 1．甲状腺功能亢进症的诊治 1．24小时尿17-羟皮质类固醇测定 2．甲状腺功能减退症的诊治 2．24小时尿液游离皮质醇测定 3．席汉氏综合征的诊治 3．甲状腺功能测定[总甲状腺激素（TT）、促3、4 4．糖尿病的诊治 甲状泉激素（TSH）的测定] 5．糖尿病酮症酸中毒的处理 4．甲状腺功能亢进危象的诊治 6．糖尿病高渗性非酮症昏迷的处理 1．一般科室: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 2．重点专科: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 3．重点专科替代一般科室技术项目名称： 技术项目（六） 64 1．急性肾小球肾炎的诊治 1．原发性肾小球疾病的诊治 2．肾病综合征的诊治 2．肾性高血压的诊治 3．泌尿系统感染的诊治 3．慢性肾衰竭的诊治 4．继发性肾脏疾病的诊治 1．一般科室: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 2．重点专科: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 3．重点专科替代一般科室技术项目名称： 技术项目（七） 1．脑血管疾病的诊治 1．颅内高压常见病因检查 2．颅内高压的诊治 2．癫痫的病因诊治 3．中枢神经系统脱髓鞘疾病的诊治 3．神经系统炎性疾病的诊治 4．危重病人（昏迷、脑疝、肌无力危象、 癫痫持续状态）的抢救 1．一般科室: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 2．重点专科: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 3．重点专科替代一般科室技术项目名称： 技术项目（八） 65 1．常见外科急腹症的手术处理 1．胆肠吻合术或内引流术 2．肝破裂修补术 2．肝部分切除术 3．脾切除术 3．胸腹联合损伤的救治 4．胃大部切除术 4．直肠癌根治术 5．结肠造瘘造口术 5．改良根治性乳腺癌切除术 6．胆囊切除胆总管切开取石（探查）T管引流6．甲状腺癌根治术 术 7．甲状腺次全切除术 7．甲状腺瘤切除术 8．门静脉高压症胃底食管静脉周围离断术 8．结节性甲状脾肿切除术 9．胃癌根治术 1．一般科室: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 2．重点专科: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 3．重点专科替代一般科室技术项目名称： 技术项目（九） 1．各种气胸的急诊处理 1．纵隔肿瘤切除术 2．胸部严重创伤的紧急处理（包括多发性肋骨2．食管癌根治术 骨折） 3．心包部分切除术 3．贲门括约肌切开成形术 4．贲门、食管下段肿瘤切除术 1．一般科室: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 66 2．重点专科: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 3．重点专科替代一般科室技术项目名称： 技术项目（十） 1．截肢（指、趾）术 1．四肢血管损伤修复术（含断指再植） 2．人工股骨头置换术 2．胸、腰椎管狭窄减压术 3．胸腰椎骨折切开复位内固定术 3．腰椎间盘脱出髓核摘除术 4．四肢骨折切开复位内固定术 4．关节内骨折切开复位固定术 5．脊柱结核病灶清除术 1．一般科室: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 2．重点专科: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 3．重点专科替代一般科室技术项目名称： 技术项目（十一） 1．开放性颅脑外伤清创术 1．大脑半球表浅肿瘤切除术 2．颅骨凹陷骨折复位术 2．小脑半球肿瘤切除术 3．颅骨成形术 3．颅内压增高的内、外减压和分流术 4．各类颅内血肿清除术 4．单纯性脊髓肿瘤切除术 5．椎板切除减压术 1．一般科室: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 2．重点专科: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 3．重点专科替代一般科室技术项目名称： 67 技术项目（十二） 1．肾切除术 1．肾上腺切除术 2．附睾切除术 2．输尿管、膀胱切开取石术 3．膀胱损伤修补术 3．肾部分切除术 4．精索静脉高位结扎术 4．输精管吻合术 5．交通性鞘膜积液高位结扎术 5．肾穿刺活体组织检查 6．各种尿道损伤的急诊处理 7．肾盂切开取石术 1．一般科室: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 2．重点专科: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 3．重点专科替代一般科室技术项目名称： 技术项目（十三） 1．蛛网膜下腔阻滞（腰麻）、 1．困难的气管内插管技术 2．骶管阻滞 2．心肺脑复苏 3．硬脊膜外腔阻滞、 3．急重症病人的麻醉 4．臂丛神经阻滞 4．控制性降压麻醉 5．开展两种复合麻醉 6．心肺复苏 7．开胸手术的麻醉 8．常见小儿手术的麻醉 68 1．一般科室: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 2．重点专科: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 3．重点专科替代一般科室技术项目名称： 技术项目（十四） 1．子宫肌瘤剔除术 1．卵巢囊性畸胎瘤剥（切）除术 2．宫外孕的诊治 2．计划生育复杂并发症处理 3．子宫全切术 3．内分泌诱发排卵 4．附件切除术 4．腹腔镜手术 5．急性盆腔炎的诊治 5．宫颈癌根治术 1．一般科室: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 2．重点专科: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 3．重点专科替代一般科室技术项目名称： 技术项目（十五） 1．产前出血性疾病诊治 1．妊娠超声监测 2．产科感染处理 2．妊娠内、外科并发症的诊治 3．产道损伤处理 3．产程监护和产程并发症处理 4．高危妊娠诊断及处理（子痫、胎位异4．臀位助产术、产钳助产术 常） 5．剖宫产 5．产后出血的应急处理 6．产科休克的救治 1．一般科室: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 2．重点专科: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 3．重点专科替代一般科室技术项目名称： 69 技术项目（十六） 1．败血症的诊治 1．出凝血疾病（特发性血小板减少性紫癜 2．心肌炎的治疗 血友病、DIC）的诊治 3．新生儿窒息抢救、缺血缺氧性脑病诊2．白血病的诊治 治 3．感染性休克的抢救 4．急性出血性疾病的诊治 4．脑疝的抢救 5．惊厥及癫痫的诊治 5．急性感染性多发性神经根炎的诊治 6．哮喘的诊治 6．再生障碍性贫血诊治 7．急、慢性肾炎的诊治 7．早产儿处理 8．新生儿重症监护 1．一般科室: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 2．重点专科: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 3．重点专科替代一般科室技术项目名称： 技术项目（十七） 1．结核病的诊治 1．感染中毒性休克的抢救 2．中毒性细菌性痢疾的诊治 2．肝性脑病的诊治 3．传染病合并消化道出血的诊治 3．传染病合并急性肾功能衰竭的诊治 4．急性肝炎的诊治 1．一般科室: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 2．重点专科: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 70 3．重点专科替代一般科室技术项目名称： 技术项目（十八） 1．抗青光眼眼外引流术（小梁切除） 1．眼内异物摘除（磁性） 2．青光眼滤过性手术 2．视网膜脱离手术 3．白内障摘除术 3．泪囊鼻腔吻合术 4．光学虹膜切除术 4．人工晶体植入 5．眼球摘除术 5．睑外翻矫正术 6．泪囊摘除术 7．角、巩膜缝合术 8．翼状胬肉切除术 9．眼睑内翻倒睫矫正术 1．一般科室: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 2．重点专科: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 3．重点专科替代一般科室技术项目名称： 技术项目（十九） 1．鼻息肉切除术 1．鼓膜修补术 2．鼻中隔矫正术 2．乳突根治术 3．食道异物取出术 3．鼻窦手术（上颌窦根治术、鼻内筛窦切除术等） 4．扁桃体切除术 4．气管异物取出术 5．气管切开术 5．间接镜或直达镜下喉部手术 6．梨状孔经路鼻腔良性肿瘤摘除术 71 7．喉裂开术 1．一般科室: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 2．重点专科: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 3．重点专科替代一般科室技术项目名称： 技术项目（二十） 1．甲状舌管囊肿摘除术 1．唇裂修复术（一般） 2．颌骨囊肿、良性肿瘤摘除术 2．唇颊缺损整复术（一般） 3．可摘义齿修复、固定义齿 3．颌面部骨折复位及固定术 4．腮腺肿瘤及腺体摘除术 4．颌下腺摘除术 5．腮裂瘘与囊肿摘除术 5．颚部良性肿瘤切除术 6．牙正畸术 6．颌面脓肿及根管治疗干髓术 7．简单根管治疗术 7．牙髓拔除及根管治疗干髓术 8．牙周牙髓联合治疗 9．根尖切除及根尖刮治术 1．一般科室: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 2．重点专科: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 3．重点专科替代一般科室技术项目名称： 技术项目（二十一） 1．冷冻、电灼治疗术 变态反应原检查 1． 2．2．紫外线照射、红外线照射治疗 与皮肤有关的结缔组织病的诊治 3．3．常见性病（STD）的诊治 大疱性与疱疹性皮肤疹病的诊治 4．4．常见药疹的诊治 重症药疹、渗出性多形红斑的诊治 5．激光治疗 72 1．一般科室: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 2．重点专科: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 3．重点专科替代一般科室技术项目名称： 技术项目（二十二） 1．至少有1名专职康复医师、2名专职康复治疗师 1．开设有：物理治疗、作业治疗、言语治疗、康 （士） 复测评专业诊疗室； 2．业务用房建筑面积不少于150平方米 2．至少有2名以上专职康复医师、4名专职康复 3．康复诊疗的能力： 治疗师（士）； ?功能测评：运动功能测评、日常生活活动能力检3．业务用房建筑面积不少于300平方米； 查； 4．至少有10张住院病床； 73 ?物理治疗 5．诊疗能力： ?运动治疗：耐力运动训练，肌力训练，关节活?测评：生理诊断，感觉功能测评，作业及言 动度训练，步行训练，牵引疗法； 语能力测评，临床心理测评，心肺功能测评，偏瘫 ?其它物理治疗：电疗，透热治疗、光疗 。 患者的运动功能测评； ?作业治疗：日常生活活动训练。 ?物理治疗：耐力运动训练，肌力训练，关节?传统康复治疗：针灸，中药熏蒸，按摩（如本院活动度训练，步行训练，牵引疗法；矫正体操，促中医科或邻近中医医疗机构开展此类治疗，康复医通治疗手法；电疗，透热治疗、光疗、冷疗； 学科可不开展）。 ?作业治疗：日常生活活动训练、工艺疗法， 认知功能训练，手功能训练，畸形矫正； ?言语治疗；心理评定与治疗。 6．传统康复治疗； 7．康复工程：矫形器、助行器、自助器具的制作 指导和训练指导； 8．家庭康复的环境改造与咨询。 1．一般科室: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 2．重点专科: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 3．重点专科替代一般科室技术项目名称： 技术项目（二十三） 1．心肺脑复苏 1．呼吸衰竭血气监测及抢救 2．急性心肌梗死的监测和抢救 2．急性坏死性胰腺炎的抢救 3．哮喘持续状态的抢救 3．常见危象（甲亢、重症肌无力、肾上腺皮质功能、嗜 74 4．急性心力衰竭的诊断与抢救 铬细胞瘤、垂体瘤）的诊断与抢救 5．常见心律失常的诊断与抢救 4．水、电解质紊乱和酸碱平衡失调的早期诊断和处理 6．常见休克的抢救 5．上消化道大出血的抢救（三腔二囊管的使用） 7．肝衰竭的抢救、 6．大咯血的抢救 8．肾衰竭的抢救 7．昏迷的抢救 9．呼吸衰竭的抢救 8．各种急性出血性疾病的抢救 10．各种大出血的初步急救 11．中毒疾病的抢救 12．常见急性脑血管病的诊治 13．急腹症的诊治 14．复合伤的诊断与抢救 1．一般科室: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 2．重点专科: 应开展项数___ 项，已开展___项，缺___项；应开展总例数___ 例、已开展总例数__ 例，缺__ 例； 3．重点专科替代一般科室技术项目名称： 75 医院:： 科室： 病人姓名： 住院号： 主要诊断： 项目 缺 陷 内 容 扣分标准 得分 扣分理由 医疗信息未填写 单项否决 病 传染病漏报 单项否决 案 血型书写错误 单项否决 首 主要诊断选择错误 3 页 无科主任、主(副)任(或病房主管医师)签字 2 10 医院感染未填 2 分 药物过敏未填 2 非标准化书写 1/项 无入院记录 单项否决 由实习医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录 单项否决 入院记录未在24小时内完成 单项否决 无主诉 单项否决 无现病史 单项否决 现病史描述有缺陷 3 主诉与现病史不符 2 入 无既往史／家族史／个人史 1/项 院 无体格检查 单项否决 记 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 3 录 无专科检查 3 20 专科查体记录有缺陷 2 分 无初步诊断或初步诊断书写有缺陷 2 非标准化书写 1/项 首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 5 首次病程未在患者入院后8小时内完成 单项否决 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录 单项否决 医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录 单项否决 24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 单项否决 对危重症者不按规定记录病程 5 疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录 单项否决 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 单项否决 无特殊检查、治疗同意书(含自费应用的药品、医用材料设备、假体或特殊检查、治 单项否决 疗同意书无忌者／家属及医师签字 病 中等以上手术无术前讨论记录 单项否决 程 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名同意 单项否决 记 无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者／家属、医师签字 单项否决 录 无麻醉记录 单项否决 50 无手术同意书或手术同意书中无患者／家属、医师签字 单项否决 分 手术记录未在术后24小时内完成 单项否决 无手术记录 单项否决 无死亡抢救记录 单项否决 抢救记录未在抢救后6小时内完成 单项否决 76 项目 缺 陷 内 容 扣分标准 得分 扣分理由 未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字 单项否决 操作无记录 5 自动出院或放弃治疗无患者／家属签字 5 无术前小结记录 5 无手术前术者查看病人的病程记录 5 无麻醉医师查看病人的病程记录 5 手术记录内容有明显缺陷 3 治疗检查不当 3 病程 无术后首次病程记录 5 记录 无阶段小结 3 50 无会诊记录单 2 分 病情变化时无分析、判断、处理及结果 3 异常检查无分析，判断、处理的记录 2 未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明 2 重要治疗未做记录或记录有缺陷 2 无上级医师常规查房记录 单项否决 无术后麻醉医师查看病人记录 3 术后三天内无上级医师或术者查房记录 5 术后三天内无连续病程记录 5 缺出院前一天记录 2 缺出院前上级医师同意出院的记录 2 非标准化书写 1/项 缺出院(死亡)记录 单项否决 出院 未按时完成出院(死亡)记录 单项否决 记录 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误 单项否决 10 出院记录无主要诊疗过程记录中内容 4 分 无治疗效果及病情转归内容 2 无出院医嘱 2 死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱体温单不符 2 死亡记录中死亡原因不明确 2 非标准化书写 1/项 辅助缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 5 检查医嘱与病情不符 2 及医缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV肝功 3 嘱 检查报告单与医嘱或病程不吻合者 2 5分 非标准化书写 1/项 书写病历中摹仿或替他人签名 单项否决 基本缺整页病历记录造成病案不完整 单项否决 要求 涂改／伪造／拷贝病历 单项否决 5分 病历不整洁(严重污迹、页面破损) 2 字迹潦草、不能确认 2 非标准化书写 1/项 总得分： 检查者签名： 检查时间： 年 月 日 77 广西卫生厅制 尊敬的医院职员：您好！ 为了解医院的现状，提升医院的医疗服务以及管理质量，请提供您的宝贵意见，做出公正 评价，并在相应的一个空格内打?。谢谢您的合作！ 满意 较满意 不满意 1．您对医院领导在落实医院管理年工作方面„„„„„„„„„„„? ? ? 2．您对医院领导的决策能力及管理水平„„„„„„„„„„„„„? ? ? 3．您对医院领导的民主作风„„„„„„„„„„„„„„„„„„? ? ? 4．您对医院领导在坚持原则方面„„„„„„„„„„„„„„„„? ? ? 5．您对医院领导在关心职工福利方面„„„„„„„„„„„„„„? ? ? 6．您对医院领导班子在团结协作方面„„„„„„„„„„„„„„? ? ? 7．您对医院领导在以身作则方面„„„„„„„„„„„„„„„„? ? ? 8．您对医院领导在人才培养、引进人才方面„„„„„„„„„„„? ? ? 9．您对医院领导在学科建设方面„„„„„„„„„„„„„„„„? ? ? 10．您对医院目前医疗质量„„„„„„„„„„„„„„„„„„„? ? ? 11．您对您目前从事的工作„„„„„„„„„„„„„„„„„„„? ? ? 12．您对您目前的工作量及报酬„„„„„„„„„„„„„„„„„? ? ? 13．您对医院执行卫生法律、法规„„„„„„„„„„„„„„„„? ? ? 14．您对医院医务人员为病人服务的态度„„„„„„„„„„„„„? ? ? 15．您对医院安全状态„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„? ? ? 请问您是：医生? 医技人员? 护理人员? 行政人员? 工勤人员? 院领导? 您认为医院目前最需要改进的方面： 78 广西卫生厅制 尊敬的患者：您好！ 为了解医院的现状，提升医院的医疗服务以及管理质量，请提供您的宝贵意见，请您做出 公正评价，谢谢您的合作！ 一、单选类（请在相应的一个空格内打?）。 满意 较满意 不满意 1．您对住院的治疗效果„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„? ? ? 2．您对医生的诊疗水平„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„? ? ? 3．您对医生的服务态度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„? ? ? 4．您对护理人员的护理技术„„„„„„„„„„„„„„„„„„? ? ? 5．您对护理人员的服务态度„„„„„„„„„„„„„„„„„„? ? ? 6．您对检验科医技人员的服务„„„„„„„„„„„„„„„„ ? ? ? 7. 您对医学影像部门（X光、B超）医技人员的服务„„„„„„? ? ? 8. 您对病理科医技人员的服务„„„„„„„„„„„„„„„„„? ? ? 9. 您对药剂科药学人员的服务„„„„„„„„„„„„„„„„„? ? ? 10．您对收费员的服务态度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„? ? ? 11．您对医院营养食堂的伙食„„„„„„„„„„„„„„„„„? ? ? 12．您对医院的安全状态„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„? ? ? 13．您对病房的环境状态„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„? ? ? 二、是非类（请在相应的一个空格内打?）。 是 否 1．为您做CT、磁共振等检查之前是否先征求您的意见„„„„„„„„? ? 2．给您用贵重药品之前是否先征求您的意见„„„„„„„„„„„„? ? 3．医院是否已实行医务服务承诺„„„„„„„„„„„„„„„„„? ? 4．医院是否已实行医疗服务信息公开„„„„„„„„„„„„„„„? ? 5．医院是否已实行住院费用清单制„„„„„„„„„„„„„„„„? ? 6．医院是否已建立医疗服务收费及药品价格查询系统„„„„„„„„? ? 7．医疗服务收费及药品价格查询系统能否正常运行„„„„„„„„„? ? 三、如果您发现有医务人员索要、收受红包，请您谈谈具体情况： 79 广西卫生厅制 尊敬的患者：您好！ 为了解医院的现状，提升医院的医疗服务以及管理质量，请提供您的宝贵意见，请您做出 公正评价，谢谢您的合作！ 一、单选类（请在相应的一个空格内打?）。 满意 较满意 不满意 1．您对门诊的治疗效果„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„? ? ? 2．您对医生的诊疗水平„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„? ? ? 3．您对医生的服务态度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„? ? ? 4．您对护理人员的护理技术„„„„„„„„„„„„„„„„„„? ? ? 5．您对护理人员的服务态度„„„„„„„„„„„„„„„„„„? ? ? 6．您对检验科医技人员的服务„„„„„„„„„„„„„„„„„? ? ? 7. 您对医学影像部门（X光、B超）医技人员的服务„„„„„„„? ? ? 8. 您对病理科医技人员的服务„„„„„„„„„„„„„„„„„? ? ? 9．您对挂号处工作人员的服务态度„„„„„„„„„„„„„„ ? ? ? 10．您对药房工作人员的服务质量„„„„„„„„„„„„„„„„? ? ? 11．您对医院的安全状态„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„? ? ? 12．您对门诊的环境状态„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„? ? ? 二、是非类（请在相应的一个空格内打?）。 是 否 1．为您做CT、磁共振等检查之前是否先征求您的意见„„„„„„„„? ? 2．给您用贵重药品之前是否先征求您的意见„„„„„„„„„„„„? ? 3．医院是否已实行医务服务承诺„„„„„„„„„„„„„„„„„? ? 4．医院是否已实行医疗服务信息公开„„„„„„„„„„„„„„„? ? 5．医院是否已实行病人选医生制度„„„„„„„„„„„„„„„„? ? 6．医院是否已建立医疗服务收费及药品价格查询系统„„„„„„„„? ? 7．医疗服务收费及药品价格查询系统能否正常运行„„„„„„„„„? ? 三、如果您发现有医务人员索要、收受红包，请您谈谈具体情况： 80 81