剖宫产手术笔记

手术笔记 一 .病例介绍：          （1）张丽，女，32岁，汉族，教师，主因孕足月，第一胎。阴道流水两小时，  无宫缩，于2015年6月5日入院，查体，体温37.0°，心率112次/分，呼吸19次/分，血压123/79mmHg,初步诊断宫内孕，39周，第一胎，枕左前，胎膜早破。 （2）实验室检查：血常规：WBC:9.5g/L  RBC:409g/L  HGB104 （3）一般状况:身高165cm,体重66kg。胎心144次/分患者自觉无规律宫缩 无腹痛。 二 .应用解剖： (1) 子宫位于盆腔中部，膀胱与直肠之间。其位置可随膀胱与直肠的充盈程度或体位而有变化。直立时，子宫体几乎与水平面平行，子宫底伏于膀胱的后上方，子宫颈保持在坐骨棘平面以上。成人正常的子宫呈轻度前倾、前屈姿势，前倾即子宫轴与阴道轴之间呈向前开放的角度，前屈为子宫体与子宫颈之间的弯曲。子宫的正常位置主要依靠子宫诸韧带、盆膈、尿生殖膈及会阴中心腱等结构维持，这些结构受损或松弛时，可以引起子宫脱垂。子宫可分为底、体、峡、颈四部，其上端钝圆隆起，位于两侧输卵管子宫口以上的部分为底；下段窄细呈圆柱状的部分为颈，是炎症和癌肿的多发部位，子宫颈又分为阴道上部及阴道部。底与颈之间的部分为体；体的下部与颈之间的狭窄部分为峡，子宫峡随妊娠期逐渐扩展，临产时明显形成子宫下段，产科常在此处进行剖腹取胎。子宫两侧缘的上部与输卵管相接处，称子宫角。子宫前面隔膀胱子宫陷凹与膀胱上面相邻，子宫颈阴道上部的前方借膀胱阴道隔与膀胱底部相邻，子宫颈阴道部借尿道阴道隔与尿道相邻；子宫后面借直肠子宫陷凹及直肠阴道隔与直肠相邻。 子宫位于盆腔中央，膀胱和直肠之间。正常成年未孕女子子宫呈前倾前屈位，子宫的固定装置主要是盆膈和阴道的承托和韧带的牵引固定。四对韧带是子宫阔韧带、子宫圆韧带、子宫主韧带、骶子宫韧带。 宫呈倒置扁梨形，前面扁平，后面稍突出，壁宽腔小，上端宽而游离，朝前上方；下端较窄，呈圆柱状，插入阴道的上部。成年女性的子宫平均的长、宽、厚分别为7×5×3厘米，子宫腔容量约5ml。 (2) 子宫韧带：子宫阔韧带，子宫主韧带， 子宫圆韧带，骶子宫韧带，耻 骨子宫韧带 (3) 血管体系： 血管:子宫动脉为营养子宫的主要动脉，起自髂内动脉的前干，沿盆侧壁向  前内下方走行，进入子宫阔韧带基底部，在距子宫颈外侧约2cm处，横向越过输尿管盆部的前上方，至子宫颈侧缘迂曲上行，沿途分支进入子宫壁。主干行至子宫角处即分为输卵管支及卵巢支，后者在子宫阔韧带内与卵巢动脉分支吻合，故子宫的血液供应也有一部分来自卵巢动脉。子宫动脉与输尿管盆部交叉后，向下发出阴道支，分布于阴道上部。子宫静脉丛应于子宫两侧，由该丛发出的小静脉常汇合成两条子宫静脉，最后汇入髂内静脉。此丛前接膀胱静脉丛，后连直肠静脉丛，向下与阴道静脉丛相续，合成子宫阴道静脉丛。 淋巴:子宫底和子宫体上部的多数淋巴管，沿卵巢血管上行，注入腰淋巴结和髂总淋巴结。子宫底两侧的一部分淋巴管，沿子宫圆韧带注入腹股沟浅淋巴结。子宫体下部及子宫颈的淋巴管，沿子宫血管注入骼内淋巴结或骼外淋巴结，一部分淋巴管向后沿骰子宫韧带注入骶淋巴结。盆内脏器的淋巴管之间均有直接或间接的吻合，因此，如患子宫癌时，可有广泛转移。 神经  子宫的神经来自盆丛分出的子宫阴道丛，随血管分布于子宫和阴道上部。 三．手术适应症： (1) 产道异常 1.头盆不称骨盆显著狭小或畸形；相对性头盆不称者，经过充分试产即有效的子宫收缩8～10h，破膜后4～6h胎头仍未入盆者。 2.软产道异常疤痕组织或盆腔肿瘤阻碍先露下降者；宫颈水肿坚硬不易扩张者；先天性发育异常。 （2) 产力异常 原发或继发性宫缩乏力经处理无效者。  （3) 胎儿异常 1.胎位异常：横位。颏后位，高直后位；枕后位或枕横位合并头盆不程或产程延长阴道分娩有危险及有困难。臀位合并以下情况放宽剖宫产指征：足先露。骨盆狭窄。胎膜早破。胎头过度仰伸。宫缩乏力。完全臀位而有不良分娩史者。估计胎儿在3500g以上者。 2.胎儿窘迫：经吸氧等处理无效，短期内不能阴道分娩。 3.脐带脱垂：胎儿存活 4.胎儿过大：估计大于4000g，可疑头盆不称。    （4）妊娠合并症 1.产前出血如前置胎盘。胎盘早剥。 2.瘢痕子宫有前次剖宫产史，前次的手术指征在此次妊娠依然存在，或估计原子宫切口愈合欠佳者，以及前次剖宫产切口位于子宫体部；如曾作过子宫肌瘤剜除术且切入宫腔者，此次亦应考虑剖宫产术。 3.妊娠合并症或并发症病情严重者不易耐受分娩过程，需作选择性剖宫产，如妊娠合并严重的心脏病。糖尿病。肾病等；重度妊娠高血压综合征，肝内胆汁淤积症等。 4.做过生殖道瘘修补或陈旧性会阴Ⅲ度撕裂修补术者  （5）其他1.先兆子宫破裂不论胎儿存活与否均应作剖宫产术。 2.高年初产妇，多年不育或药物治疗后受孕者，或有难产史而无活婴者。 3.胎儿珍贵如以往有难产史又无胎儿存活者，反复自然流产史。迫切希望得到活婴者，均应适当放宽剖宫产指征。 4.胎儿畸形如双胎联胎。 四.手术禁忌症 （1）绝对禁忌症  1.需探查腹腔的腹部手术，如妊娠合并子宫肌瘤、畸形子宫妊  娠、子宫先兆破裂或破裂者、需紧急行剖腹手术者 。 2.前置胎盘、胎盘附着在子宫下段前壁时。  3.胎儿宫内窘迫或需迅速娩出胎儿时。    (2)相对禁忌症 1.巨大儿。    2.胎头嵌入过深。 五.物品准备  (1).包布类  衣服包，剖腹包 (2).器械  剖腹器械，剖腹产钳，助产钳 （3).耗材  0号可吸收线，1-0可吸收线，2-0可吸收线，止血纱布/1943 记忆线；吸引器，小纱布，大纱布，22号刀片，一号丝线，手套  ，5ml注射器，持物钳 六．体位摆放 平卧位，约束手脚 七．手术步骤 （1）切开腹壁和探查腹腔　 （2）切开子宫　取两侧圆韧带之间的子宫壁正中纵切口4～5cm至胎膜前，  用子宫剪刀将上下端延长至10～12cm，然后刺破胎膜，及时吸净溢出的羊水。 （3）娩出胎儿　原则上以臀位助产方式完成。术者以右手扩大胎膜破口后伸入宫腔内握住胎足，以臀牵引方式娩出胎儿。 （4）娩出胎盘、胎膜　 （5）缝合子宫切口 8.洗手护士配合要点 核对：器械，敷料 消毒：递卵圆钳夹碘伏棉球消毒皮肤 铺巾：将三块治疗巾的1/4反折面对手术医生，最后一块反折 面对自己进行传递，递4把巾钳，小双层单铺于切口上方递过麻醉头架，大双层单铺于切口下方盖过器械升降台，最后铺洞巾 切开皮肤皮下组织：递刀切开及干纱布拭血，血管钳、中弯血管钳。 切开腹直肌前鞘：递刀切开，剪刀扩大，递皮肤拉钩拉开皮下 组织 切开腹膜：递血管钳牵起腹膜，并递刀切开，剪刀扩大切开子宫：递刀做子宫下段正中切口，递血管钳以刺破羊膜 断脐胎儿娩出后协助医生断脐，递中弯血管钳2把夹住脐带，组织剪剪断，新生儿交助手处理。 注射缩宫素断脐后递20U缩宫素，宫体注射。 娩出胎盘：胎儿娩出后递卵圆钳钳夹住子宫切口边缘及左右角，等 胎盘自然剥离，后递大碗放置胎盘。 清理宫腔：递卵圆钳钳夹住干纱布卷拭净宫腔，以清理宫腔内残留的胎膜及胎盘组织，递一四折治疗巾铺于切口下方。 缝合子宫：递1号可吸收线连续缝合。 核对：纱布，器械 缝合腹膜：递0号可吸收线连续缝合。 核对：纱布，器械 检查子宫缝合处有无出血，两侧附件有无异常，清理腹腔 积血，必要时止血纱布止血，清点器械纱布等无误后关腹。 缝合皮下组织： 2-0可吸收线连续缝合。 核对：纱布，器械 缝合皮肤:记忆线皮内缝合。 消毒，贴敷贴 清点物品 9.巡回护士配合要点 10. 9.体会