浙江住院医师规范化培训结业考核

浙江住院医师规范化培训结业考核 浙江省住院医师规范化培训结业考核 临床实践能力考核规程,骨科, 为规范浙江省住院医师规范化培训临床实践能力考核考试站的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化建设～提高考核质量～维护公平公正～逐步实现住院医师规范化培训考核水平的同质化～特制订本规程。 一、适用范围 本规程适用于浙江省住院医师规范化培训结业考核——骨科专业临床实践能力考核评估。 二、制定依据 根据国家《住院医师规范化培训内容与标准,试行,》、《骨科住院医师培训细则》和《住院医师规范化培训考核实施办法,试行,》等要求～结合我省住院医师规范化培训的实际～特制订本规程。 三、考核对象 按照《住院医师规范化培训管理办法,试行,》规定要求招录的住院医师学员、符合国家有关规定的在读临床医学专业学位研究生～在规定时间内～在培训基地完成骨科专业住院医师规范化培训的相关内容～培训过程考核合格～并取得《医师资格证书》。 四、考核内容 根据《骨科住院医师培训细则》的要求～重点考核住院医师对骨科多发病、常见病的独立诊治能力。临床实践能力考核范围涉及日常临床工作的各方面～包括:病史采集、体格检查、辅助检查应用和结果判断、诊断及鉴别诊断、医疗文书书写、病例分析、临床思维及决策、专科基本技能操作、医患沟通和人文关怀等。综合评估住院医师综合应用医学知识和诠释判断疾病特征的能力、接受咨询并解释患者疑问的能力、临床基本技能和操作掌握情况、人际沟通和交流能力等。 五、考核形式及考站设置 住院医师规范化培训临床实践能力结业考核采取客观结构式临床考核,OSCE,的方式～使用标准化病人、真实病人或在医学模拟人,模具,上实际操作～共设置临床结果判读,Medical Data Interpreting,,病人接诊,Patient Interviewing,,医疗文书 书写,Medical Documents Writing,,临床思维与决策,Clinical Reasoning and Decision Making,,临床技能操作,Bedside Procedure Skills Performing,等五个考站。具体的考核内容及要求见《浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核项目》,附件1,。 六、各考站设置具体要求 1. 第一考站:临床结果判读,Medical Data Interpreting, 【考核目的】考核住院医师对医学知识的应用和骨科常见疾病特征的诠释能力。 【考核内容】X线、CT或MRI、超声、心电图、其它实验室检查等。 【考核形式】人机对话考试 【考核用时】60分钟 【考核时间安排】提前至理论考核统一进行 【场地及设备要求】符合人机对话考试的场地 【考题要求】以案例分析单选题为主 【分值设置】100分 【结果评定】60分为合格线 2.第二考站:病人接诊,Patient Interviewing, 【考核目的】考核住院医师医学知识掌握和综合应用～高效的采集病史、完成体检、接受患者咨询的沟通技巧等能力。 【考核内容】骨科疾病的病史采集、体格检查和医患沟通的完整过程。其中体检内容包括与考核案例相关的重点身体部位的检查。 【考核形式】可采用标准化病人、真实病人或在模具上操作。采用真实病人进行体格检查须征得病人同意后进行。推荐采用视频监控设备。 【考核用时】20分钟 【考核时间安排】临床实践能力结业考核时进行 【场地及设备要求】单独设立一个房间或在医院病房。考试设备:压舌板、计时器、听诊器～血压计、手电筒、棉花签、叩诊锤、,无菌,手套、速干手消毒液、污物桶。 【建议病种】 1、创伤骨科:肱骨干骨折～尺桡骨骨折～股骨干骨折～胫腓骨骨折。 2、脊柱外科:腰椎间盘突出症～腰椎管狭窄症～腰椎滑脱症～颈椎病～脊柱骨折。 3、关节外科:髋骨关节炎～肩周炎～膝骨关节炎。 4、运动医学科:肩袖损伤～半月板损伤～交叉韧带损伤。 【病人要求】根据建议病种选择典型病例～且须征得病人同意。所选病人能积极配合～且语言表达清晰。提示病人对考生就病情提问。 【评分表】 见附件2和附件3 【考官要求】2人 【分值设置】病史采集和体格检查各100分 【结果评定】取病史采集和体格检查两项平均分为该考站最终得分～任一项低于80分即视为该考站不合格。 3.第三考站:医疗文书书写,Medical Documents Writing, 该考站包括首次病程录和大病历2个小站。 3.1 首次病程录书写 【考核目的】考核住院医师的文字组织和概括能力,临床思维应用和知识应用能力。 【考核内容】主要包括主观简要病史、客观体检记录/检查结果、诊断评估与鉴别诊断以及诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 等。 【考核形式】采用笔试的形式。根据病人接诊考站所采集的信息～按照首次病程录书写要求现场手写一份首次病程录。 【考核用时】15分钟 【考核时间安排】临床实践能力结业考核时进行 【场地及设备要求】标准的OSCE考室～并提供“首次病程录”规定格式的空白页。 【病人要求】此站采用“病人接诊”考站的问诊结果。 【评分表】见附件4 【考官要求】2人 【分值设置】100分 【结果评定】80分为合格线 3.2 大病历书写 【考核目的】考核住院医师对病史资料的整理、归纳、分析、书写的综合能力。 【考核内容】包括入院记录、首次病程记录、病程记录和出院记录等。 【考核形式】在过程考核时进行～随机抽取手写大病历一份,在临床实践能力结业考核时进行～在信息系统随机抽取大病历一份～并根据要求评分。 【考核用时】无 【考核时间安排】临床实践能力结业考核时进行/建议在过程考核中完成 【场地及设备要求】无 【评分表】见附件5 【考官要求】2人 【分值设置】100分 【结果评定】90分为合格线 4.第四考站:临床思维与决策,Clinical Reasoning and Decision Making, 【考核目的】考核 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 住院医师对疾病的诊断、鉴别诊断、处置、预后判断过程中的临床思维与决策、总结概括、语言表达等能力。 【考核内容】病史特点归纳、诊断及依据、鉴别诊断要点、治疗计划制定、人文职业素养以及表达能力等。 【考核形式】采取面试的形式 【考核用时】20分钟 【考核时间安排】临床实践能力结业考核时进行 【场地及设备要求】标准OSCE考室 【考题要求】题干+提问的形式。根据骨科住院医师培训细则中关于病种的要求～事先设计案例和问题。住院医师要求总结病史资料、提出诊断思路、制定治疗计划～并回答针对专业知识的提问和病例相关的权衡决策以及职业素养的提问。要点是在面临多种治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 时～选择最合适病人的决策。 【评分表】见附件6 【考官要求】2人 【分值设置】100分 【结果评定】80分为合格线 5.第五考站:临床技能操作,Bedside Procedure Skills Performing, 该考站包括基本技能操作、专科技能操作2个小站。 5.1基本技能操作 【考核目的】考核住院医师对临床基本技能操作的掌握程度 【考核项目】心肺复苏术、气管插管术 【考核形式】在模具上操作 【考核用时】各10分钟 【考核时间安排】建议在过程考核中完成 【场地及设备要求】标准OSCE考室～有进行心肺复苏术、气管插管术的模具 【评分表】见附件7 【考官要求】2人 【分值设置】100分/项 【结果评定】90分为合格线,每项均需达到90分, 5.2专科技能操作 【考核目的】考核住院医师的骨科操作技能 【考核项目】肱骨干骨折小夹板固定术、Colles骨折手法闭合复位石膏固定术、胫骨结节骨钉牵引术、脊柱损伤急救搬运术、颅骨牵引术、膝关节稳定性的基本检查、膝关节穿刺术、肩关节肩峰下封闭术、下肢弹力绷带加压包扎术～随机抽取一项进行考核。 【考核形式】采用真实病人或在模具上操作 【考核用时】15分钟 【考核时间安排】临床实践能力结业考核时进行 【场地及设备要求】标准的OSCE考室～根据不同的考核项目～准备不同的模具与材料 【考题要求】设计相关题干～根据题干内容～先由考生判断专科技能操作项目～再进行该项专科技能操作考核。 【评分表】见附件8 【考官要求】2人 【分值设置】110分 【结果评定】80分为合格线 附件1 浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核项目 考官 考核 合格 考站名称 考核内容 考核形式 分值 考核时间安排 备注 人数 用时 分值 X线、CT或MRI、超声、提前至与结业理论临床结果判读 心电图、其它实验室人机对话考试 —— 60’ 100分 60分 计算机自动判分 一并考核 检查 病史 挑选考核规定的建议选用病种，对病史采集、医患沟通 100分 80分 采集 病人/SP进行重点问诊，并按要求检病人临床实践能力结业临床/模拟临床 2人 20’ 查相应部位;取两项平均分为该考接诊 体格 考核 重点/专科体格检查 100分 80分 站最终得分，任一项得分低于80分检查 即视为该考站不合格。 首次 根据病人接诊考站的病例 临床实践能力结业医疗首次病程录1份 2人 15’ 100分 80分 考官根据考核要求评分 手写一份首次病程录 病程录 考核 文书随机抽取1份手写大病历 临床实践能力结业书写 大病历 病历1份 2人 —— 100分 90分 考官根据考核要求评分 进行考核评分 考核/过程考核 根据各学科培训标准及考试大纲中临床思维 根据所给的病例 临床实践能力结业面试 2人 20’ 100分 80分 的要求，单独命题并考核，考官根与决策 回答问题 考核 据考核要求评分 基本技心肺复苏术、 临床实践能力结业基本技能操作:心肺复苏术和气管插临床/模拟临床 2人 各10’ 100分 90分 能操作 气管插管术 考核/过程考核 管术，两者必考，任一项得分低于临床90分即视为基本技能操作不合格; 技能专科技能操作，根据专科技能操作专科技根据案例判断进行技临床实践能力结业操作 临床/模拟临床 2人 15’ 110分 80分 能操作 能操作 考核 项目 目录 工贸企业有限空间作业目录特种设备作业人员作业种类与目录特种设备作业人员目录1类医疗器械目录高值医用耗材参考目录 ，单独命题并考核，考官 根据考核要求评分。 附件2 浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核 病史采集评分表 考生姓名 准考证号 培训学科 培训基地 考核基地 考核时间 评分项目 评分要素 标准分 得分 检查者自我介绍(姓名、职务或职责) 5 基本常识 检查者询问患者的姓名、年龄、职业、籍贯等基本情况 5 起病情况与时间 5 发病诱因 5 发病过程和主要症状 5 现病史 伴随症状和阴性鉴别症状 5 诊疗经过(诊治单位、诊治措施、用药及效果等) 5 目前一般状况(饮食、睡眠、二便、体重变化等) 5 曾患病、手术外伤史、食物药物过敏史、传染性疾病史、输既往史 10 血史、预防接种史等 个人史 烟酒史、婚育史，女性月经史等 5 家族史 特别是与本病相关的疾病(包含遗传疾病史) 5 问诊有条理和重点，体现诊断思维 5 问诊技巧 问诊语言恰当，不过度引导和指责患者 5 问诊全程有对患者境遇表示同情和鼓励 5 医患沟通态度和蔼、表述专业 5 主动和患者或家属进行初步的病情沟通 10 医患沟通 针对患者提问，能耐心提供专业建议 5 主动了解患者家庭经济支付能力和医疗保障情况 5 合 计 100 考官签字: 附件3-1 浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核 体格检查评分表,上下肢骨折检查, 考生姓名 准考证号 培训学科 培训基地 考核基地 考核时间 评分项目 评分要素 标准分 得分 确认患者基本信息，告知检查目的及可能带来的不适，请 4 其配合。检查异性病人时应有异性医护人员在旁。 要求患者充分暴露检查肢体。 4 检查环境采光良好。 4 检查体位:上肢一半取坐位，下肢取仰卧位。 4 望诊 观察步入诊室时的情况，他人辅助或自行步入诊室。 4 一般情况，神志意识及表情。 4 患肢是否畸形、出血、是否、压创，并描述其程度。 4 触诊 顺序:自近端向远端，自非病变部位向病变部位。 4 手背触诊:感觉皮温。 4 手指触诊:压痛、皮肤紧张度、有无波动感。 4 动诊 专科检查 顺序:先主动再被动，先近端再远端 4 主动活动:若上肢疾病检查肩关节屈曲外展上举、肘 关节伸曲、腕关节伸曲、掌指关节伸曲;若下肢疾病检查4 髋关节屈伸、膝关节屈伸、踝关节屈伸。 被动活动:同上，了解有无被动牵拉痛。 4 是否有骨擦音和骨擦感。 4 量诊 测量肢体周径。 4 测量肢体长度。 4 测量关节活动度。 4 血管功能检查 检查双侧动脉搏动。 4 检查毛细血管充盈。 4 检查静脉是否曲张。 4 有鉴别诊断思路，进行除专科体检外其他查体。 5 其他查体 结合病例，其他查体的部位选择正确。 5 查体手法正确，操作停留时间足够。 5 根据问诊结果，选择查体正确。 2 整体评价 体检过程连贯有序，动作轻柔，体现人文关怀。 3 合 计 100 考官签名: 附件3-2 浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核 体格检查评分表,颈椎或腰椎专科检查, 考生姓名 准考证号 培训学科 培训基地 考核基地 考核时间 评分项目 评分要素 标准分 得分 颈椎疾病神经查体(80分) 颈项部外形，口述是否偏斜、保护性姿势等。 4 颈椎活动是否受限:屈曲，后伸;侧屈;旋转(每项14 分)。 颈项部棘突(2分)、棘间(2分)及棘突旁(2分)是6 否存在压痛、放射痛。 椎间孔挤压试验(4分)，臂丛神经牵拉试验(4分)。 8 记录双上肢肌力:三角肌，肱二头肌，肱三头肌，屈腕 肌，伸腕肌，握力，手内在肌力(夹指);以及双侧下肢14 肌力:髂腰肌、股四头肌、足背伸肌、拇背伸及跖屈肌、 足跖屈肌。 记录双上肢皮肤痛触觉、胸腹部及双下肢皮肤痛温觉:20 四肢各关键点需要检查。 记录双侧肱二头肌(2分)、三头肌肌腱反射(2分)和 桡骨膜反射(2分)，双侧膝腱反射(2分)，跟腱反射(210 分)对称引出。 专科检查 记录四肢肢肌张力是否对称无异常。 4 (根据疾病二观察四肢肢肌肉是否萎缩。 4 选一进行查体) 记录双手霍夫曼氏征;巴彬斯基征;踝阵挛。 6 腰椎疾病神经查体(80分) 观察腰部外形，口述是否存在侧弯、保护性姿势等。 4 腰椎活动是否受限:屈曲，后伸;侧屈;旋转(每项14 分)。 腰部棘突(2分)、棘间(2分)及棘突旁(2分)是否6 存在压痛、放射痛。 记录双下肢直腿抬高试验及其加强试验(4分);双侧髋12 关节"4"字试验(4分);双侧股神经牵拉试验(4分)。 记录双侧下肢肌力:髂腰肌、股四头肌、足背伸肌、拇12 背伸及跖屈肌、足跖屈肌。 记录胸腹部及双下肢皮肤痛温觉:双下肢各关键点需要20 检查。 记录双侧膝腱反射、跟腱反射对称引出。 8 记录双下肢肌张力是否对称无异常。 4 观察双下肢肌肉是否萎缩; 4 记录双侧髌阵挛;踝阵挛;巴彬斯基征。 6 有鉴别诊断思路，进行除专科体检外其他查体。 5 其他查体 结合病例，其他查体的部位选择正确。 5 查体手法正确，操作停留时间足够。 5 体检过程连贯有序，动作轻柔，体现人文关怀。 3 整体评价 根据问诊结果，选择查体正确。 2 合 计 100 考官签名: 附件3-3 浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核 体格检查评分表,膝关节基本检查, 考生姓名 准考证号 培训学科 培训基地 考核基地 考核时间 评分项目 评分要素 标准分 得分 准备工作(20分) 准备物品，确认患者基本信息，告知检查目的及可能带 6 来的不适，请其配合。安慰患者，消除紧张情绪。 评估患者全身情况及一般状态。 6 评估膝关节的局部肿胀情况，判断肢端感觉、运动及血8 供情况。 侧方应力实验(20分) 叙述检查目的。 5 最好于痛点局麻后操作。 5 膝关节完全伸直位及屈曲20~30度位置下行被动膝内翻5 及膝外翻动作。 与对侧进行比较。 5 抽屉实验(15分) 叙述检查目的。 5 专科检查 建议在麻醉下操作。 2 膝关节屈曲90度，小腿垂下，检查者双手握住胫骨上3 段作拉前及推后动作，注意胫骨结节前后移动。 与健侧进行比较。 5 半月板旋转实验(25分) 叙述检查目的。 5 患侧髋膝完全屈曲。 2 检查者一手放关节外间隙处作触诊。 3 另一手握住足跟作小腿大幅度的环转运动，内旋环转测5 试外侧半月板，外旋环转测试内侧半月板。 维持旋转的位置下将膝关节逐渐伸到90度。 5 关节完全屈曲位出现弹响表示半月板后角损伤，关节伸 到90度发生弹响，表示半月板体部损伤，关节伸到微屈5 位发生弹响表示半月板前角损伤。 有鉴别诊断思路，进行除专科体检外其他查体。 5 其他查体 结合病例，其他查体的部位选择正确。 5 查体手法正确，操作停留时间足够。 5 体检过程连贯有序，动作轻柔，体现人文关怀。 3 整体评价 废物废料处理恰当、物品复原整理有序。 2 合 计 100 考官签名: 附件3-4 浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核 体格检查评分表,肩关节疾病检查, 考生姓名 准考证号 培训学科 培训基地 考核基地 考核时间 评分项目 评分要素 标准分 得分 一般体格检查(60分) 确认患者基本信息，告知检查目的及可能带来的不适，5 请其配合。 要求患者脱去上衣，暴露双肩关节，男性医师检查女性 患者需注意(女医护人员在旁)，或者女性患者可以用无5 背带的衣服遮挡。 观察肩关节的轮廓，有无手术瘢痕、局部瘀斑、肌肉萎10 缩、肿胀、肿块和畸形，注意对比两侧是否对称。 触诊或叩压肩关节周围软组织或骨性突起，如肱骨大结 节、肱骨结节间沟、肩锁关节、胸锁关节、锁骨和肩峰等，15 明确有无局限疼痛部位。为了与颈椎疾病相鉴别，还需要 检查颈椎棘突和椎旁肌肉有无压痛 分别检查肩关节的主动和被动活动度。通常包括肩关节前 屈、后伸、外展、外旋、内旋等活动度。掌握正常关节各方15 专科检查 向的活动度。 注意上肢血供及感觉的检查，以及相邻的颈部和肘关节10 一般检查。 特殊试验检查(20分) 搭肩试验及琴键征检查，描述检查的过程以及阳性体征5 的意义。 疼痛弧试验、Neer撞击试验或Hawkins-Kennedy试验或 Gerber喙突下撞击试验检查，描述检查的过程以及阳性体5 征的意义。 落臂征、Jobe试验、压腹试验、Lift-off试验、外旋 抗阻试验等任选一项通常用于检查肩袖肌腱肌力的检查，5 描述检查的过程以及阳性体征的意义。 肩关节前向恐惧试验、Jobe再复位试验、Speed试验、 Yergason试验等任选一项通常提示肩关节不稳及肱二头肌5 长头腱病变的检查，描述检查过程以及阳性体征的意义。 有鉴别诊断思路，进行除专科体检外其他查体。 5 其他查体 结合病例，其他查体的部位选择正确。 5 查体手法正确，操作停留时间足够。 5 体检过程连贯有序，动作轻柔，体现人文关怀。 3 整体评价 废物废料处理恰当、物品复原整理有序。 2 合 计 100 考官签名: 附件3-5 浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核 体格检查评分表,股骨远端骨肉瘤专科检查, 考生姓名 准考证号 培训学科 培训基地 考核基地 考核时间 评分项目 评分要素 标准分 得分 确认患者基本信息，告知检查目的及可能带来的不适，请 其配合。检查异性病人时应有异性医护人员在旁，检查儿 4 童时应有家长在旁陪同。 检查环境采光良好，要求患者充分暴露检查肢体，检查体4 位:取仰卧位。 望诊 观察步入诊室时为他人辅助或自行步入，观察一般情4 况，神志意识及表情 患肢是否有畸形、破溃出血，有无静脉曲张 4 触诊 顺序:自近端向远端，自非病变部位向病变部位 4 手背触诊感觉皮温有无增高， 4 手指触诊感觉有无压痛、皮肤紧张度、有无波动感 4 能否触及肿块，肿块大小 4 肿块质地 4 专科检查 肿块边界 4 肿块活动度 4 动诊 顺序:先主动活动，再被动活动 4 主动活动:膝关节伸曲活动，踝关节及足趾活动情况 4 被动活动:同上 4 量诊 测量肢体周径 4 测量关节活动度 4 血管功能检查 检查双侧动脉足背搏动 4 检查足趾末梢毛细血管充盈 4 神经功能检查 运动功能已在上面检查，主要检查皮肤浅感觉 4 反射检查 检查膝反射、跟腱反射、病理反射 4 结合病例，其他查体的部位选择正确 5 查体手法正确，操作停留时间足够 5 其他查体 体检过程连贯有序，动作轻柔，体现人文关怀 5 整体评价 整个体检过程的完成度及流畅性 5 合 计 100 考官签名: 附件4 浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核 首次病程录评分表 考生姓名 准考证号 培训学科 培训基地 考核基地 考核时间 评分项目 评分要素 标准分 得分 对现病史概括简练，重点突出 10 主观简要病史(S) 与病史采集病案的信息一致 10 对疾病诊断有意义的体格检查描述正确、到位 5 客观体检记录/ 检查结果(O) 与疾病相关的辅助检查结果描述正确、到位 5 诊断依据概括简洁完整 5 诊断依据不堆砌，内容不空洞 5 各项诊断均有病史、体检、辅助检查的依据 5 诊断评估与鉴别 诊断(A) 诊断主次排序准确 5 鉴别诊断结合病人主要诊断展开，分析有条理 10 未出现与诊断无关的鉴别诊断 5 诊疗计划符合基本治疗原则，简明扼要 10 诊疗计划(P) 诊疗计划与相关诊断对应 10 诊疗计划体现患者病情个体化原则 5 首次病程录整体书写简洁扼要，临床思路清晰 5 总体 字迹书写整洁 5 合 计 100 考官签字: 附件5 浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核 病历书写评分表 考生姓名 准考证号 培训学科 培训基地 考核基地 考核时间 评分项目 评分要素 标准分 得分 一般项目 姓名、性别、年龄、职业等 2 主诉 简明、扼要、完整，原则上不用诊断名称 2 起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有 现病史 鉴别诊断意义的阴性病史、发病后一般情况、与本病8 无关但仍需治疗的其他疾病情况 入院 既往史等 既往史、个人史、婚育史、家族史等 3 记录 各大系统体检项目完整、准确、规范;专科体检记录体格检查 4 完整、有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 辅助检查 与本次疾病相关的主要辅助检查及其结果 2 书写准确，初步诊断合理规范，修正、补充诊断在病诊断 4 程录中记录相应的诊断依据 病历特点 归纳简单明了、重点突出 4 首次 诊断依据 各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持 6 病程 鉴别诊断 结合病人、分析有条理，思路清晰 4 记录 诊疗计划 提出具体的检查及治疗措施安排 6 时间 病危,1次/天，病重,1次/2天，病情稳定1次/3天 5 准确反映病情变化及诊治过程、有病情分析; 辅助检查结果有记录及分析; 重要医嘱更改(抗生素及专科用药)记录及时、理由充分; 病程 内容 交接班记录、转科记录、阶段小结按时完成，格式符30 记录 合要求; 重要操作、抢救记录及时、完整; 病例讨论记录详实、层次清楚、重点突出; 上级医师 规定时间内完成(主治每周2次，副高以上每周1次); 5 查房记录 记录真实、层次清楚、重点突出; 一般情况 姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期，住院天数 2 入院情况 简洁明了、重点突出;入院诊断合理 2 住院期间的病情变化、检查结果、治疗经过及效果表诊疗经过 5 出院 述清楚 记录 出院情况 主要症状、体征、辅助检查结果记录清楚、完整 2 出院诊断 完整、规范 2 出院医嘱 全面、具体(药物及非药物治疗、生活指导、复诊时间) 2 合 计 100 考官签字: 附件6 浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核 临床思维与决策评分表 考生姓名 准考证号 培训学科 培训基地 考核基地 考核时间 序号 评分项目 标准分 得分 1 病史特点归纳 15 2 诊断及依据 15 3 鉴别诊断要点 15 4 治疗原则和措施 15 5 专业知识提问(根据题量分配) 15 伦理、人文及职业素养提问 6 15 (根据题量分配) 7 提炼概括和沟通表达能力 10 合 计 100 考官签字: 附件7-1 浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核 基本技能操作评分表 ,心肺复苏术, 考生姓名 准考证号 培训学科 培训基地 考核基地 考核时间 评分项目 评分要素 标准分 得分 现场安全 是否确保现场对施救者和患者均是安全的 5 检查患者有无反应(拍病人肩膀，并大声呼唤) 5 识别心脏骤停 判断呼吸是否正常(无呼吸或仅是喘息) 5 观察脉搏(不能在10秒内明确感到脉搏) 5 启动应急反应系统 启动应急反应系统并取得AED 5 摆放体位 患者放于硬质地面，医生位于患者右侧 5 按压部位为胸骨下半段即两乳头连线中点稍下方，不5 能压于剑突位置 双手位置交叉，上臂保持竖直，肘部不能屈曲 5 以100,120次/分的速率实施胸外按压 5 高质量的胸外 心脏按压 按压深度达到5cm，但不超过6cm 5 每次按压后胸壁是否充分回弹 5 按压中断时间不超过10秒 5 人工呼吸与胸外 给予患者足够的通气，30次按压后两次人工呼吸 10 按压的配合 方法比率正确(每次吹气用1秒，2次吹气时间不超10 过10秒) 人工呼吸 人工呼吸有效，见胸部抬起，避免过度通气 5 复苏效果判断 5个循环后，检查颈动脉搏动与自主呼吸 5 总体评价 操作过程熟练，顺序正确 10 合 计 100 考官签字: 附件7-2 浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核 基本技能操作评分表 ,气管插管术, 考生姓名 准考证号 培训学科 培训基地 考核基地 考核时间 评分项目 评分要素 标准分 得分 洗手，戴帽子、口罩，签署知情同意书。 核对病人身份，评估患者状态，判断是否存在困难插管5 可能性(口述完成)。 物品准备 根据患者情况选择气管导管，并检查气囊通畅，无漏气。 5 准备喉镜，选择镜片，检查灯光。 其他:手套，吸痰器，球囊面罩，气插导芯，注射器，5 胶布，牙垫，听诊器。 将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一10 直线以便直视插管。球囊/面罩给氧(口述通气2分钟) 右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，必要时10 使用开口器，清除呼吸道内异物。 左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，显露悬雍10 垂。慢推镜达舌根，见到会厌，上提镜片显露声门。 气管导管沿喉镜压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进 入气管，同时取出导芯，把气管导管轻轻送入，注意插操作 15 管深度，安置牙垫，拔出喉镜。(置入导芯超过管尖扣5 分;各类插管失败不得分;再次插管未先通气扣5分) 先向导管前端气囊内充气3,5ml。再用简易人工呼吸器 压入气体，观察胸廓起伏情况，或者用听诊器听双肺呼15 吸音有无对称，以确定导管已在气管内。(插入食管不得 分) 胶布固定气管导管与牙垫 5 操作过程整体熟练程度 10 总体评价 问答:插管的适应证和禁忌证 10 合 计 100 考官签字: 附件8-1 浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核 专科技能操作评分表,骨科, ,肱骨干骨折夹板固定术, 考生姓名 准考证号 培训学科 培训基地 考核基地 考核时间 评分项目 评分要素 标准分 得分 根据题干判断该做何种技能操作，判断正确得5分。判断 操作判断 错误不得分，由考官告知其正确操作项目，考生进行技能5 操作。 1.患者准备:向患者及家属解释操作的目的及必要性，可能 的风险和需配合的事项，安慰患者，消除紧张情绪。评估患 者全身情况及一般状态;评估上臂局部肿胀情况，判断肢端10 感觉、运动及血供情况;通过X线评估骨折移位情况。用肥 皂水洗净患肢，如有伤口先行处理。口述，缺一项扣2分。 操作前准备 2.操作者准备:根据病情准备器材，协助患者取坐位，充 3 分暴露骨折及邻近部位。 3.物品准备:适宜长度及外形的夹板。绷带，三角巾，纱 2 布、固定垫。 1.用棉纸环绕包扎骨折上臂(5分)，注意腋下部位需有足10 够的固定垫或衬垫(5分)。 2.将夹板放于骨折上臂的前方、前外侧、外侧及后方(每 10 块正确位置给2.5分)，检查位置是否理想。 3.用绷带固定肱骨夹板的骨折端(即接近中段)，远端，近 端(5分)。捆绑时先将布带双折对齐，平均用力缠绕两周15 操作过程 (5分)。检查绷带松紧度，要求捆绑后不费力上下移动 1cm (5分)。 4.用一条三角巾折叠成燕尾式或用绷带悬吊前臂于胸前(5 分)，悬吊高度需适宜(5分)。另一条三角巾或绷带围绕15 患肢于健侧腋下打结，辅助固定骨折(5分)。 5.固定完毕后，检查有无皮肤受压部位(5分)，肢端感觉、 15 运动(5分)及血供(5分)。 安置患者，告知患者及家属固定后注意事项。 5 操作后处理 物品复原整理，污物的处理 5 整个操作过程表现人文关怀。 5 总体评价 操作规范熟练，在规定时间内完成。 5 该项操作的适应证、禁忌证、并发症和操作后宣教事项中 操作后提问 5 任选2项提问。 合 计 110 考官签字: 附件8-2 浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核 专科技能操作评分表,骨科, ,Colles骨折手法闭合复位石膏固定术, 考生姓名 准考证号 培训学科 培训基地 考核基地 考核时间 评分项目 评分要素 标准分 得分 根据题干判断该做何种技能操作，判断正确得5分。判断错误 操作判断 5 不得分，由考官告知其正确操作项目，考生进行技能操作。 1.患者准备:向患者及家属解释操作的目的及必要性，可 能的风险和需配合的事项，安慰患者，消除紧张情绪。评 估患者全身情况及一般状态;评估局部肿胀情况，判断肢10 端感觉、运动及血供情况;通过X线评估骨折移位情况;用 肥皂水洗净患肢，如有伤口先行处理;协助患者取坐位，操作前准备 充分暴露骨折及邻近部位。口述，缺一项扣2分。 2.操作者准备:清洗双手;适当暴露前臂;安排一辅助复 3 位人员。 3.物品准备:石膏绷带，剪刀，绷带，棉纸，利多卡因， 2 5~10ml针筒，消毒液，纱布。 1.根据患者前臂长度，准备一定长度的石膏绷带及棉纸，10 备用。石膏层数不足扣5分，石膏长度错误扣5分。 2.血肿内麻醉。消毒(3分)，回抽(4分)，注射(3分)。 10 注意回抽出带有脂肪成分的暗红色血液。 3.肩外展(3分)、屈肘(3分)、骨折持续牵引(4分)， 10 并嘱患者放松; 操作过程 4.手法复位，掌屈(5分)、尺偏(5分)、旋前(5分)方 15 向复位。 5.石膏托固定。用石膏前后托(5分)将腕关节固定在掌 10 屈尺偏旋前位(5分)。适当修剪边缘。 6.固定完毕后，检查有无皮肤受压部位，肢端感觉、运动 10 (5分)及血供(5分)。 安置患者，告知患者及家属固定后注意事项。 5 操作后处理 物品复原整理，污物的处理 5 整个操作过程表现人文关怀。 5 总体评价 操作规范熟练，在规定时间内完成。 5 该项操作的适应证、禁忌证、并发症和操作后宣教事项中 操作后提问 5 任选2项提问。 合 计 110 考官签字: 附件8-3 浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核 专科技能操作评分表,骨科, ,胫骨结节骨牵引, 考生姓名 准考证号 培训学科 培训基地 考核基地 考核时间 评分项目 评分要素 标准分 得分 根据题干判断该做何种技能操作，判断正确得5分。判断错误 操作判断 5 不得分，由考官告知其正确操作项目，考生进行技能操作。 1.患者准备:向患者及家属解释操作的目的及必要性，可能 的风险和需配合的事项，安慰患者，消除紧张情绪。评估患 者全身情况及一般状态;评估局部肿胀情况，判断肢端感觉、10 运动及血供情况;充分暴露伤口及邻近部位;询问过敏史。 口述，缺一项扣2分。 操作前准备 2.操作者准备:清洗双手;适当暴露前臂;戴无菌手套。 3 3.物品准备:静脉切开包(内含剪刀片);4.0斯氏针;铁 2 锤;利多卡因;消毒液;无菌纱布;牵引弓、牵引绳及秤砣; 橡皮圈;安瓿。 1.充分暴露操作侧肢体(自腹股沟至足尖)。 5 5 2.操作侧肢体置于高下肢垫上，下垫清洁棉垫或不透水布类。 3.进针点体表定位:将外侧皮肤稍向近端推移，胫骨结节下 10 后2cm处，用标记笔作体外标记。 5 4.进针点上下20cm范围消毒、戴无菌手套、铺巾。 5.局部浸润麻醉，维持皮肤稍向近端推移，在进针点皮下浸 润成橘皮样，然后直达骨膜下，在骨膜下进针点及四周作浸10 润麻醉(5分);在对应的出针点作相应的麻醉(5分)。 操作过程 6.用剪刀片在进针点刺开皮肤至皮下(5分)，直径约1mm， 将斯氏针垂直胫骨轴线水平刺入直达骨面，助手固定肢体作对15 抗，用铁锤敲击穿出对面至顶于对侧皮下(5分)，用尖刀片刺 穿对侧皮肤，继续敲击斯氏针穿出皮肤，至两侧对称(5分)。 7.两边针孔用无菌纱布缠绕并用橡皮圈作局部加压固定，套 上牵引弓，牵引弓两端用安瓿保护(5分)，用牵引绳链接10 秤砣，秤砣重量约为体重的1/7~1/10(5分)。 8.检查肢体与牵引绳力线，使牵引绳方向与大腿轴线一致; 5 检查操作侧肢体末梢感觉运动及血供。 安置患者，告知患者及家属固定后注意事项。 5 操作后处理 物品复原整理，污物的处理 5 整个操作过程表现人文关怀。 5 总体评价 5 操作规范熟练，在规定时间内完成。 该项操作的适应证、禁忌证、并发症和操作后宣教事项中任 操作后提问 5 选2项提问。 合 计 110 考官签字: 附件8-4 浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核 专科技能操作评分表,骨科, ,脊柱损伤急救搬运术, 考生姓名 准考证号 培训学科 培训基地 考核基地 考核时间 评分项目 评分要素 标准分 得分 根据题干判断该做何种技能操作，判断正确得5分。判断错 操作判断 5 误不得分，由考官告知其正确操作项目，考生进行技能操作。 询问伤者的姓名年龄(2分)，以及详细受伤经过(2分) 6 和受伤机理(2分)。 操作前准备 对患者生命体征情况进行初步评估包括头部、胸腹部(3 分)，呼吸和循环(3分);如有必要现场紧急插管和气管切9 开(口述，3分)。 询问检查是否有颈部疼痛(5分)，压痛(5分)。 10 对四肢感觉和运动功能进行评估。 5 对检查的结果进行简单记录。 5 对患者及周围的人说明不要转动头部及搬运，寻求足够的 5 人力和医疗器材准备后再搬运。 正确使用颈托，熟悉颈托的前后片和上下位置。 5 操作过程 颈托固定后询问患者有何感觉，是否有不适和压迫。 5 搬动病员时，需要助手协助，平托病人头部/颈肩部、胸背部 10 及双下肢(5分)，动作要轻、稳和准，并协调一致(5分)。 搬动过程中，颈椎不可扭曲或转动，要平抬平放(5分)。 应用无弹性硬质担架(5分)，防止颈椎过伸或过屈位(520 分)。输送途中，密切观察伤员全身状况并保持呼吸道通畅， 防止伤员晃动(5分)。(口述) 操作后处理 物品复原整理。 10 整个操作过程表现人文关怀。 5 总体评价 操作规范熟练，在规定时间内完成。 5 该项操作的适应证、禁忌证、并发症和操作后宣教事项中 操作后提问 5 任选2项提问。 合 计 110 考官签字: 附件8-5 浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核 专科技能操作评分表,骨科, ,颅骨牵引术, 考生姓名 准考证号 培训学科 培训基地 考核基地 考核时间 评分项目 评分要素 标准分 得分 根据题干判断该做何种技能操作，判断正确得5分。判断错误 操作判断 5 不得分，由考官告知其正确操作项目，考生进行技能操作。 1.患者准备:向患者及家属解释操作的目的及必要性，可能 的风险和需配合的事项，安慰患者，消除紧张情绪;评估患10 者全身情况及一般状态;将伤员剃去头发;清洁皮肤、局部 消毒;仰卧位，颈部两侧用沙袋固定。口述，缺一项扣2分。 操作前准备 2.操作者准备:根据病情准备器材，协助患者仰卧位，充 3 分暴露颅骨部分。 3.物品准备:基础治疗盘1套、无菌手套、10ml注射器(局 麻药物)、颅骨牵引弓、安全手摇钻、牵引架、重锤及锤托、2 牵引绳。 1.入钉点:双侧乳突的冠状线与鼻尖和枕骨隆突连线相交 叉(5分)，将颅骨牵引弓的交叉部对准两线交点(5分)， 两端钩尖放在横线上充分撑开牵引弓，钩尖在横线上的落15 点作为入钉点(5分);或者由两侧眉弓外侧作经两侧乳突 的冠状线的垂线，交叉点即为入钉点。两种方法口述之一 即得分。 2.定位后局部麻醉，切开皮肤。 5 操作过程 3. 使用安全钻在两侧各做一个颅骨钻孔，钻头方向与牵引 弓钩尖方向一致(两侧各5分)，深达板障内，避免突破颅15 骨内板(口述，得5分)。 4.安置牵引弓:将牵引弓上的钩尖各放入一个钻孔内(两 15 侧各5分)，然后拧紧螺栓固定(5分)。 5.将牵引架安放床头(5分)，牵引绳绕过滑车，悬挂好重 15 锤(5分)，然后头高脚低位做好反向牵引(5分)。 安置患者，告知患者及家属固定后注意事项。 5 操作后处理 物品复原整理，污物的处理。 5 整个操作过程表现人文关怀。 5 总体评价 操作规范熟练，在规定时间内完成。 5 该项操作的适应证、禁忌证、并发症和操作后宣教事项中 操作后提问 5 任选2项提问。 合 计 110 考官签字: 附件8-6 浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核 专科技能操作评分表,骨科, ,膝关节稳定性的基本体格检查, 考生姓名 准考证号 培训学科 培训基地 考核基地 考核时间 评分项目 评分要素 标准分 得分 根据题干判断该做何种技能操作，判断正确得5分。判断错误 操作判断 5 不得分，由考官告知其正确操作项目，考生进行技能操作。 1.患者准备:向患者及家属解释操作的目的及必要性，可能 的风险和需配合的事项，安慰患者，消除紧张情绪;评估患10 者全身情况及一般状态;评估膝关节的局部肿胀情况，判断操作前准备 肢端感觉、运动及血供情况。口述，缺一项扣3分。 2.操作者准备:根据病情准备器材，协助患者取卧位，充 5 分暴露膝关节。 1.侧方应力试验(以下各要点均为5分):a 最好于痛点局 麻后操作(口述即可);b 膝关节完全伸直位及屈曲20~3015 度位置下行被动膝内翻及膝外翻动作;c 与对侧进行比较。 2.抽屉试验:a 建议在麻醉下操作(口述即可得5分);b 膝 关节屈曲90度，小腿垂下，检查者双手握住胫骨上段作拉20 前及推后动作(5分)，注意胫骨结节前后移动(口述即可 得5分);c 与健侧进行比较(5分)。 操作过程 3.半月板旋转试验:a 患侧髋膝完全屈曲(5分);b 检查 者一手放关节外间隙处作触诊(5分);c 另一手握住足跟 作小腿大幅度的环转运动，内旋环转测试外侧半月板(5 分)，外旋环转测试内侧半月板(5分);d 维持旋转的位30 置下将膝关节逐渐伸到90度(5分);e 关节完全屈曲位 出现弹响表示半月板后角损伤，关节伸到90度发生弹响， 表示半月板体部损伤，关节伸到微屈位发生弹响表示半月 板前角损伤(口述即可得5分)。 操作后处理 安置患者，告知患者及家属后续需要行磁共振检查。 10 整个操作过程表现人文关怀。 5 总体评价 操作规范熟练，在规定时间内完成。 5 半月板损伤、前交叉韧带损伤、内侧副韧带损伤的治疗原 操作后提问 5 则，任选一种疾病进行提问。 合 计 110 考官签字: 附件8-7 浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核 专科技能操作评分表,骨科, ,膝关节穿刺, 考生姓名 准考证号 培训学科 培训基地 考核基地 考核时间 评分项目 评分要素 标准分 得分 根据题干判断该做何种技能操作，判断正确得5分。判断错 操作判断 5 误不得分，由考官告知其正确操作项目，考生进行技能操作。 1.患者准备:向患者及家属解释操作的目的及必要性，可能 的风险和需配合的事项，安慰患者，消除紧张情绪;评估患 者全身情况及一般状态;评估膝关节的局部情况;有无皮肤10 溃烂及窦道;判断肢端感觉、运动及血供情况(口述，缺一操作前准备 项扣2分)。 2.操作者准备:根据病情准备器材，协助患者取卧位，充分 3 暴露膝关节。 3.物品准备:消毒棉签、无菌针筒、无菌辅料。 2 消毒(5分)、铺巾(5分)。 10 膝关节平放于操作台上，微屈。 5 操作者用手指触摸关节间隙(5分)，髌骨内侧、外侧的上 10 下方均可进针(口述即可5分)。 最常选用穿刺点:髌骨上缘切线与髌骨外缘切线的交点处 操作过程 10 (口述即可得5分，后面操作以该点为准)。 针头直向下内侧(5分)，进针后回抽(5分)，查看回抽液 体是否是关节液(5分)，是否含血性液体，避免穿刺进入20 血管(口述，5分)。 询问患者有何感觉，是否有不适(口述得5分)，是否疼痛 10 明显，安慰患者情绪(口述得5分)。 安置患者，告知患者及家属注意事项。 5 操作后处理 物品复原整理。 5 整个操作过程表现人文关怀。 5 总体评价 操作规范熟练，在规定时间内完成。 5 穿刺液的后续检查:常规生化、涂片细胞计数、细菌培养及 操作后提问 5 药物敏感试验。 合 计 110 考官签字: 附件8-8 浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核 专科技能操作评分表,骨科, ,肩关节肩峰下穿刺封闭术, 考生姓名 准考证号 培训学科 培训基地 考核基地 考核时间 评分项目 评分要素 标准分 得分 根据题干判断该做何种技能操作，判断正确得5分。判断错误 操作判断 5 不得分，由考官告知其正确操作项目，考生进行技能操作。 1.患者准备:向患者及家属解释操作的目的及必要性，可能 的风险和需配合的事项，安慰患者，消除紧张情绪。评估患10 者全身情况及一般状态;评估肩关节局部软组织情况，判断 有无操作禁忌。口述，缺一项扣2分。 操作前准备 2.操作者准备:根据病情准备器材，协助患者取坐位，充 3 分暴露肩关节及邻近部位。 3.物品准备:适宜规格的穿刺针、注射药物，消毒物品， 2 无菌手套，纱布，外用敷贴等用品。 1.进行穿刺点体表定位，肩峰前、外或后向肩峰下刺入，10 均可进入关节腔。穿刺点选择错误扣5分。 2.以选择好的穿刺点为中心，进行消毒铺巾。 抽取准备注 射的药物。消毒范围不足扣3分，抽取药物过程违反无菌15 原则扣5分。 3.进行肩峰下穿刺，穿刺过程中注意患者的疼痛反应(口 述得5分)，需要回抽观察有无误入血管、肩峰下积液情况， 如有积液抽出，则进行必要的标本送检(口述得5分)。确15 操作过程 认针尖位于肩峰下间隙后缓慢注射药物，边注射边观察患 者反应(5分)。 4.注射完毕，抽出注射针，观察针尖有无变形，是否完整 15 (5分)。穿刺点消毒(5分)，如有出血进行适当压迫止血， 无菌敷贴包扎(5分)。 5.包扎固定完毕后，再次确认有无出血、渗液，注意患者 有无明显不适(口述得5分)。如一般情况良好，予肩关节10 适当活动(5分)。 安置患者，告知患者及家属固定后注意事项。 5 操作后处理 物品复原整理，污物的处理。 5 整个操作过程表现人文关怀。 5 总体评价 操作规范熟练，在规定时间内完成。 5 该项操作的适应证、禁忌证、并发症和操作后宣教事项中 操作后提问 5 任选2项提问。 合 计 110 考官签字: 附件8-9 浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核 专科技能操作评分表,骨科, ,下肢弹力绷带加压包扎术, 考生姓名 准考证号 培训学科 培训基地 考核基地 考核时间 评分项目 评分要素 标准分 得分 根据题干判断该做何种技能操作，判断正确得5分。判断错误 操作判断 5 不得分，由考官告知其正确操作项目，考生进行技能操作。 1.患者准备:向患者及家属解释操作的目的及必要性，可 能的风险和需配合的事项，安慰患者，消除紧张情绪;评 估患者全身情况及一般状态，评估下肢局部肿胀情况，判10 断肢端感觉、运动及血供情况;判断伤口有无消毒后辅料操作前准备 包扎。口述，缺一项扣3分。 2.操作者准备:根据病情准备器材，协助患者取卧位，充 3 分暴露左下肢需要包扎的部位。 3.物品准备:弹力绷带，胶布，下肢垫。 2 1.用弹力绷带环绕包扎左下肢，注意每一圈覆盖上一圈的 1/3~1/2(5分)，包扎时避免拉扯绷带(口述得5分)，包15 扎后检查松紧度(5分)。 2.弹力绷带包扎左下肢必须从足底末梢开始(5分)，到左 大腿中段结束(高过膝关节)(5分)。包扎开始位置不对15 扣5分，包扎结束位置不对扣5分，包扎结束未用胶带或 固定扣固定扣(5分)。 操作过程 3.弹力绷带包扎踝关节处必须采用“8”字法包扎(5分)， 10 维持踝关节在功能位(5分)。 4.弹力绷带包扎完左下肢后将下肢垫放入(5分)，同时询 10 问患者舒适度(5分)。 5.包扎完毕后，检查有无皮肤受压部位(5分)，肢端感觉、 15 运动(5分)及血供(5分)。口述即可。 安置患者，告知患者及家属包扎后注意事项。 5 操作后处理 物品复原整理，污物的处理 5 整个操作过程表现人文关怀。 5 总体评价 操作规范熟练，在规定时间内完成。 5 该项操作的适应证、禁忌证、并发症和操作后宣教事项中 操作后提问 5 任选2项提问。 合 计 110 考官签字: