代理文件 -- 船舶申请开航前检查资料表
船舶申请开航前检查资料表
PSC Inspection Application
Ship’s Name:M.V Register Port:
船 名: 船 籍 港:
GRT/NRT: Berth No.(Anchg No.):
总吨/净吨: 泊 位 (锚 位):
Berthg(drop anch) Time: Sailg/Next Port:
靠 泊(抛 锚)时 间: 开来/开往港口:
Cargo Name: Cgo Qty Inward: Outward:
货物名称 : 数 量: 进 口: 出 口:
Ship Built(P/Y/T) :
建造地点/船厂/时间 :
Full Style of Owner:
船 东 名 址 :
Rep. of Owner:
船 东 代 表 :
Full Style of Agent :
船 舶 代 理 名址:
Reason of Appl.:? Ship’s Age Over 15-years ? On Black-List 申请检查理由 : 船令超过15年 被列入黑名单
? Sailing to Korea/Japan GRT less 500mt，F/F Carrier.
开往韩国、日本，总吨小于500 的鲜货船。
Appl. Time:(T/D/M/Y) The Last PSC Insp. T/P:
申请时间(年月日时): 最近一次检查时间/地点 :
Whether to Arrange Self-inspection Before Del. Appl. ? YES ? NOT
是 否 在 递 交 申 请 前 进 行 过 自 检 : ? 是 ? 否 Whr the Disqualification Items be Crrtd or Not ? YES ? NOT 自 检 发 现 的 缺 陷 是 否 已 经 纠 正: ? 是 ? 否
Remark: ? To delivery the Note-Book of Vessels’Safty Inspection
递交本申请书时一同递交船舶安全检查记录簿。
? To delivery the Last PSC Inspection Report
递交本申请书时一同递交最近一次港口国检查报告。
? To Delivery the Self-Inspection Record Paper.
递交本申请时一同递交按照港口国监督检查单进行的自检自查记录
? To Delivery the Guarantee Letter of Correction Arrangement
递交本申请时一同递交保证改正缺陷的担保函。
? Master to Complete This Paper Before Delivery the Application
本表在申请开航前检查之前由船长填妥。
代 理/Agent: 船 长/Master:
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