残疾人康复服务随访
记录
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表
姓名: 编号□□-□□□□□
主要残疾
视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□
多重残疾
否□ 视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□
残疾程度
一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未评定□
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
体
检
血压(mmHg)
/
/
/
/
体重(kg)
心 率
/
/
/
/
其 他
康
复
服
务
情
况
①医疗康复
②功能训练
③辅助器具
④心理服务
⑤知识普及
⑥转介服务
□/□/□/□/□/□/
□/□/□/□/□/□/
□/□/□/□/□/□/
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其他:
其他:
其他:
其他:
转介服务
原 因
转介去向
功能训练情况〔肢体残
疾及智障儿童功能训练者填〕
功能训练
次/月 分钟/次
次/月 分钟/次
次/月 分钟/次
次/月 分钟/次
次/月 分钟/次
次/月 分钟/次
次/月 分钟/次
次/月 分钟/次
训练场地
1社区 2家庭 □
1社区 2家庭 □
1社区 2家庭 □
1社区 2家庭 □
训练评估分数
分
分
分
分
康复目标
①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④交往能力提高⑤自理能力提高⑥适应能力提高
□/□/□/□/□/□/
□/□/□/□/□/□/
□/□/□/□/□/□/
□/□/□/□/□/□/
其他:
其他:
其他:
其他:
训练效果
1显效 2有效3无效
□
1显效2有3无效
□
1显效 2有效 3无效□
1显效 2有效 3无效 □
遵医行为
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差 □
1良好 2一般 3差 □
此次随访分类
1满意2一般3不满意 □
1满意2一般3不满意 □
1满意2一般3不满意 □
1满意2一般3不满意 □
下次随访日期
服务对象或家属签名
随访医生签名