湖南省二级综合医院评审标准实施细则（试行）

湖南省二级综合医院评审 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 实施细则（试行） 二级综合医院评审标准(2012年版)湖南省二级综合医院评审标准实施细则(试行) 负责领导 标准 分值 考核办法 责任科室 二级综合医院是向含有多个地 区的区域(人口一般在数十万左 右)提供以医疗为主，兼顾预防、 保健和康复医疗服务并承担一 定教学任务和科研任务的地区 性医疗机构。依据当地《医疗机 构设置规划》设置。 一、 医院功能与任务 50 (一) 医疗服务 能提供全面连续的医疗护20 理、预防保健和康复医疗服务。 1.承担地区的常见病、多发查阅有关资料，达标记满分，李剑波 病和较疑难病症诊治任务，抢救2 反之不得分。 急危重证。 医务科 制定了双向转诊的制度和落实措及各临床施，与一，三级医院建立了转诊科室 张磊 2(开展双向转诊 4 关系，有一定数量转诊病人的资 料可查，达标记满分，反之不得 分。 抽查二个科室，按单病种管理要五官科、妇 3(在综合性医疗服务的基求，每个科室抽查2—3个病种，产科、小儿3 础上，提供专科服务。 一个病种不达标扣0.5分。 科、外1科、 外2科 4. 按国家有关规定开展 查阅有关资料，达标记满分，反日常院前急救，参加当地急诊医1 之不得分。 疗网。 急诊科、 120 5. 在卫生行政部门领导下 查阅有关资料，达标记满分，反陈新荃 能配合急救站做出应急反应，承1 之不得分。 担意外灾害事故的现场急救。 6. 能接受成批伤病员进行查阅有关资料，达标记满分，反1 医务科 院内急救。 之不得分。 有定点、有方案，要求年内支持 指导2个社区(人口4万以上) 7. 参与、支持并指导社区完成心脑血管疾病、恶性肿瘤的医务科、 8 医疗、护理和康复医疗服务。 临床流行病学调查，坚持做好防护理部 治和追踪观察。达标记满分，反 之不得分。 1 二级综合医院评审标准(2012年版)湖南省二级综合医院评审标准实施细则(试行) 负责领导 标准 分值 考核办法 责任科室 (二) 教学科研 10 1.能承担中等卫校临床教学和达标记满分，反之不得分。 医务科、护1 医疗院校的临床实习。 理部 2.能培养中级临床医学人张磊 1 达标记满分，反之不得分。 医务科 才。 3.承担一级医院和基层医疗年内完成3个社区15名基层医务医务科、护机构技术人员的临床专业进修6 人员的培训，并实地抽查5名考理部 任务。 核，合格证记满分，反之不得分。 有省级课题记1分;市级课题记14.承担省级或市级科研课题。 2 分。 (三) 业务技术指导 对下级医院进行业务技10 术指导是医院的职责和义务。 1.应与指定的一级医院建 考核其指导的一级医院，要求达立经常性技术指导与合作，帮助到 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 落实，被指导单位每年的医务科 4 开展新技术、新项目，解决疑难业务技术水平应有提高。达标记李剑波 问题。 满分，反之不得分。 2.培养卫生技术和管理人3 达标记满分，反之不得分。 才。 3.完成当地卫生行政部门规查阅当地卫生行政部门的有关资3 定的卫生支农工作。 料，达标记满分，反之不得分。 (四) 预防保健 10 健康教育进病房、社区，有计划、 办公室 1. 开展健康教育。 8 措施和教材，达标记满分，反之 不得分。 2. 开展并指导社区预防保— 并入医疗服务第7项考核。 健工作。 陈新荃 3.承担当地卫生行政部门交 办的主要慢性非传染性疾病 (心、脑血管疾病、恶性肿瘤)— 并入医疗服务第7项考核。 医务科 的临床流行病学调查和防治工 作。 查阅省地有关初报资料，达标记4. 参与初级卫生保健工作。 2 满分，反之不得分。 2 二级综合医院评审标准(2012年版)湖南省二级综合医院评审标准实施细则(试行) 负责领导 标准 分值 考核办法 责任科室 二、 科室设置 30 医院科室设置应与其功能、 任务和规模相适应。职能科室的 设置应符合精简、高效的原则， 适应管理工作的需要。业务科室 应在《医疗机构设置规划》的指 导下和整体发展的基础上，加强 专科建设。 (一) 临床科室 20 1. 一级专业科室 6 现场考核，要求人员、业务范围 至少应设有急诊科、内科、 有明确分工，达标记满分，反之外科、妇产科、儿科、耳鼻喉科、 不得分。 口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、 预防保健科、传染科，其中眼科、 耳鼻喉科、口腔科可合并建科， 皮肤科可并入内科或外科，附近 已有传染病医院的，根据当地 《医疗机构设置规划》可不设传 染科。 办公室 2. 二级专业科室 8 现场考核，要求人员、业务范围(1)内科:应设消化、心血管、 有明确分工，达标记满分，缺1呼吸等专业科室(专业组)。 个科(组)扣2分，扣完为止。 李剑波 (2)外科:应设普外、泌 尿外科、骨科等专业科室(专业 组)。 (3)妇产科:应设妇科、 产科、计划生育等专业科室(专 业组)。 (4)儿科:应设儿内、新 生儿等专业科室(专业组)。 3. 重点专科 (1)重点专科应依据 现场考核，要求有地(州)、市《医疗机构设置规划》设立。 6 卫生行政部门的设置批示，要求 (2)全院应有1个以上的 人员、业务范围有明确分工，达神经外科、重点专科。 标记满分，无地(州)、市卫生小儿科 (3)每重点专科有15张以 行政部门认可扣3分，病床少于上病床。 15张扣3分。 3 二级综合医院评审标准(2012年版)湖南省二级综合医院评审标准实施细则(试行) 负责领导 标准 分值 考核办法 责任科室 (二)医技科室及其它业务科室 至少应设有药剂科、检验达标记满分，缺一个科扣1分，陈新荃 科、放射科、手术室、病理科、10 缺3个科不得分。 办公室 血库(可与检验科合设)、理疗 科、消毒供应室、病案室、统计 室(或有专职人员负责统计工 作)、图书室等。 三 人员配备 医院应配备与其功能、任务 和规模相适应的卫生技术人员 30 及其它专业技术人员，除应符合 《医疗机构基本标准》外，还应 满足下列条件: (一)护理人员配备 10 1.实际从事临床护理工作2 查有关资料，达标记满分，反之的在编护理人员数不少于卫生 不得分。 技术人员总数的50%。 病房病床总数与病房上岗护士总2.病房床位与病房护士之比3 数比例，达标记满分，反之不得不少于1:0.4。 杜国伟 分。 人事科 陈辉 3.有大专以上护理专业毕业查有关资料，达标记满分，反之护理部 2 文凭者，不少于护士总数的10%。 不得分。 4.护理部正、副主任和重点 科室护士长应具有副主任护师1 达标记满分，反之不得分。 以上的技术职务。 5.主管护师、护师、护士结2 中级占30%记满分，反之不得分。 构合理。 四级医师比例呈三角形，达标记(二)主任、副主任医师、主6 满分，结构不合理扣2分，倒置治医师、住院医师结构合理。 不得分。 (三)各一级科室和重点二级科室达标记满分，内、外、妇、儿科杜国伟 人事科 主任必须具有副主任医师以上8 和重点科室一个科未达到扣2分，李剑波 医务科 技术职务。 三个科室未达到不得分。 (四) 临床营养师以上人员?1 人，营养人员(具有营养士以上3 达标记满分，反之不得分。 技术职务的人员)与床位比为 1:250。 4 二级综合医院评审标准(2012年版)湖南省二级综合医院评审标准实施细则(试行) 负责领导 标准 分值 考核办法 责任科室 杜国伟 (五)工程技术人员(技师、助2人以上记满分，反之不得分。 人事科 3 陈新荃 理工程师以上)适量。 四、医院管理 145 (一)组织管理 25 1.医院应有健全的科学管理1 体系，各项管理工作均需有专职 达标记满分，反之不得分。 或兼职人员负责。 2.认真贯彻执行国家有关法5 查阅有关资料(包括持证上岗)， 律、法规和国务院发布的《医疗 达标记满分，岗前教育不落实扣2 机构管理条例实施细则》、《全 分，有一起违反有关条例的事件 国医院工作条例》、《医院工作 不得分。 制度》与《医院工作人员职责》， 并结合医院实际，认真制定和不 断完善医院工作制度，各级各类 人员岗位职责和岗前教育制度， 并组织实施，加强标准化管理。 3.医院实行目标管理，应制3 达标记满分，反之不得分。 定中、长期发展规划和年度计 杜国伟 办公室 划。做好执行计划的协调、检查、 考核和评价。 4.建立健全院内、外的监督制4 达标记满分，每年未按本《细则》 度，定期对医院工作和医疗服务 自查自评者扣2分，无改进意见 质量进行评价。 和服务质量评价者不得分。 5.院长应全面掌握医院管理1 达标记满分，反之不得分。 知识和技能，了解国内医院管理 动态，强化科学管理意识。 6.医院领导必须接受国家和3 有省级以上结业证，医院管理知 省(自治区、直辖市)或当地卫 识考试>80分，一人不合格扣2 生行政部门组织的管理专业岗 分，2人不合格不得分。 位培训并获得结业证书。 7.职能科室的领导也要接受3 查地(州)、市以上卫生行政部 岗位培训。 门培训结业证，抽50%人员进行 有关管理知识考试，合格分80分， 合格率100%记满分，1人不合格 扣1分，2人不合格不分。 8.有在职人员培训计划和经有计划、培训经费占年收入2%以人事科 3 费。 上记满分，反之不得分。 9.医院职工对院领导班子结达标记满分，反之不得分。 办公室 构、合作和工作满意度?80%。 2 5 二级综合医院评审标准(2012年版)湖南省二级综合医院评审标准实施细则(试行) 负责领导 标准 分值 考核办法 责任科室 (二)信息管理 21 信息科 1.有健全的信息管理组织和1 达标记满分，反之不得分。 有关工作制度。 2.医院的中文医学图书和6 医学图书3000册以上，中文期刊图书室 期刊能满足教研需要。 50种以上，外文期刊15种以上， 达标记满分，有一项不达标扣2 分。 3.档案管理按《医药卫生科2 达标记满分，反之不得分。 黄帅斌 技事业单位档案管理升级办法 实施细则》(部级标准)标准执 行。 信息科 4.各种统计、分析、编码及4 达标记满分，反之不得分。 信息都必须采取国家和部颁标 准。 5.医院的各项信息必须真8 达标记满分，信息不真实或不完 实、完整、准确，并及时分析、整、不准确不得分，分析、反馈、 反馈与利用。 利用不完整扣5分。 (三)财务管理 15 达标记满分，反之不得分。 1.严格执行国家有关财务2 制度，加强财经纪律。 财会室 2.严格执行收费标准，实习10 随机抽查评审周期内出院病例20 主要服务项目明码标价。 份，核查收费情况，一份病历中李剑波 误差率<5%，并按有关规定主要诊 疗项目明码标价记满分，反之不 得分。 3.贯彻“勤俭办院”的方针，3 达标记满分，反之不得分。 加强经营管理，逐步开展成本核 算。 (四)设备管理 20 1.有健全的设备管理和维2 达标记满分，反之不得分。 修组织。配备一定的工程技术人 员。 2.医院设备实现计划管理，3 达标记满分，反之不得分。 建立健全医疗设备定期采购、保设备科 陈新荃 养、维修与更新制度，保证医疗 工作需要。 设备完好率>95%记满分，反之不3.保证设备处于完好状态，提高3 得分。大中型设备有重复购置不使用率，避免重复购置。 得分。核查必备装备，缺1项扣1 分。 6 二级综合医院评审标准(2012年版)湖南省二级综合医院评审标准实施细则(试行) 负责领导 标准 分值 考核办法 责任科室 4.医院应重点保证《医疗机4 抽查5万元以上设备的有关资料， 构基本标准》规定的设备和其他达标记满分，反之不得分。 基本装备及急救设备。 设备科 5.购置贵重仪器设备要经过4 抽查50万元以上设备的有关资陈新荃 论证。 料，达标记满分，反之不得分。 6.有关大型设备按卫生部有2 抽查5万元以上设备的有关资料。 关规定执行。 7.贵重设备要建立档案，专2 达标记满分，反之不得分。 人管理。 (五)总务管理 20 1.有健全的总务管理组织，1 达标记满分，反之不得分。 岗位职责和工作制度。 2.一般物资实行定额管理，5 抽查3—4种物资，有一种不符合 有健全的采购、验收、入库、发有关制度不得分。 陈新荃 放、报废等制度。 3.主动、及时为医教研和职12 查工作记录和现场考核，“三下” 后勤科 工生活服务，做到三下(下收、中发现一项未做到者扣4分。 下送、下修)，保证三通(水通、 电通、气通)，及时处理三漏(漏 水、漏气、漏电)，做到两满意(职 工、病人满意)。 4.有意外情况下的供电措2 达标记满分，反之不得分。 施，确保应急需要。 (六)建筑管理 8 达标记满分，反之不得分。 1.医院建筑要有总体规划，2 新建、改建、扩建要进行可行性 论证，资料保存完整，符合卫生 部《综合医院建筑标准》等建筑 规范。 后勤科 2.医院的门诊部、住院部、3 达标记满分，反之不得分。 陈新荃 医技科室、手术室、消毒供应室、 急诊科等部门的建筑布局及人、 物流向合理。 3.室内采光、色彩设计卫生1 达标记满分，反之不得分。 学要求。 4.医院旧建筑有定期维修计1 达标记满分，反之不得分。 划，并认真执行。 5.不得在危房中从事医疗活1 达标记满分，反之不得分。 动。 7 二级综合医院评审标准(2012年版)湖南省二级综合医院评审标准实施细则(试行) 负责领导 标准 分值 考核办法 责任科室 (七)安全管理 16 1.有健全的医院安全保卫管1 查评审前三年工作日志，达标记 理组织。 满分，反之不得分。 安保科 2.有健全的医院安全保卫管1 达标记满分，反之不得分。 理制度，措施及实施记录。 3.定期对安全管理进行评1 达标记满分，反之不得分。 价。 4.对易发生危险的设备及部4 发现一处不合格不得分。 门有特殊的管理措施，如高压力安保科、 系统、高压氧舱、氧气供应室、后勤科 危险品仓库、同位素室、配电室、 手术室、细菌室等。 5.消防设备齐全，标准醒目，2 达标记满分，反之不得分。 陈新荃 定期检查更换，使用方便。 安保科 6.紧急状态时有与外界联络2 达标记满分，反之不得分。 的可靠方式和安全疏散路线，保 持线路畅通。 7.严格执行医疗用毒性药5 发现一种药品不符合有关制度不药械科 品、麻醉药品、精神药品管理制得分。 度。 (八)环境管理 20 1.保持医院清洁卫生。 3 结合平时明察暗访，达标记满分， 反之不得分。 后勤科(物2.门诊、病房等医疗区禁止4 达标记满分，发现病人或家属在 业) 吸烟;保持整洁、安静。 医疗区域吸烟扣2分，工作人员 吸烟不得分。 3.搞好院内绿化、，美化和3 达标记满分，反之不得分。 道路硬化。 4.污水、污物、放射性物质10 查有关检测部门的检查报告，未后勤科、 等处理，有毒气体排放及消烟均达到有关规定要求，一项扣3分，院感科 应符合有关规定。 无处理设施不得分。 五、医疗管理与技术水平 485 (一)医疗管理 105 办公室 李剑波 1.建立健全医疗管理组织，人员1 达标记满分，反之不得分。 配备合理，有相应的工作制度， 有一位副院长分管医疗工作。 2.制定切实可行的全院医疗业务2 达标记满分，反之不得分。 医务科、 建设规划和工作计划，并组织实护理部 施。 8 二级综合医院评审标准(2012年版)湖南省二级综合医院评审标准实施细则(试行) 负责领导 标准 分值 考核办法 责任科室 3.建立健全医疗工作制度、4 达标记满分，反之不得分。 医务科、 张磊 诊疗技术规范、操作规程和医疗护理部 质量标准，并组织实施。 4.建立健全医疗质量管理组2 有计划、有措施、有落实效果记办公室、 织，必备的医疗质量管理组织录，达标记满分，反之不得分。 质控科、 有:医疗质量管理委员会、病案信息科、 管理委员会(可与医疗质量管理药械科、 委员会合并)、药事管理委员会、感控科、 医院感染管理委员会、输血管理检验科 委员会。 5.制定质量管理方案，完善质4 达标记满分，反之不得分。 质控科 量管理的内部约束机制，进行全 员质量教育，提高质量意识。 6.定期对医疗、护理、医技、15 抽查各部门质量管理有关资料并质控、护 药品、病案质量管理进行监督、核查落实情况，一个部门不达标理、药械、 检查、评价，提出改进意见。 扣10分，2个部门不达标不得分。 信息等科 7.坚持三级医师查房及各种病例25 抽查在架病历和未归档的出院病 讨论制度。 历40份，按省厅制定的有关标准 李剑波 考核，合格率?95%记20分，90 —94%记10分，<90%不得分;随医务科 机抽查一个科进行现场三级查房 考核，优良记5分，及格记2分， 不及格不得分。 8.建立健全病历质量检查考4 抽查3个病房病历质量管理记录 核制度，加强院、科、主治医师和落实情况，达标记满分，1病房 三级的检查考核。 未达标扣2分。 质控科 9.病历书写要求清晰、规范、6 抽查在架病历和未归档的出院病 完整、准确、及时，有要点、有历40份，1份病历不合要求扣1 分析、注重内涵质量，完整的记分，扣完为止。发现一处弄虚作 录各级医师查房、抢救、会诊、假连同第7条一并不得分。 讨论意见，不得弄虚作假。 10.高度重视医疗安全，增强2 达标记满分，反之不得分。 全院人员医疗安全意识。 医务科、 李剑波 11.加强医疗缺陷管理，制定8 抽查职能、临床、医技科室中5医务科 陈辉 措施加以防范，及时发现和纠正个单位的有关资料，并核查落实护理部 差错事故苗头。 情况，达标记满分，一个单位不 达标扣4分。 9 二级综合医院评审标准(2012年版)湖南省二级综合医院评审标准实施细则(试行) 负责领导 标准 分值 考核办法 责任科室 12.对已发生的差错、事故要8 抽查职能、临床、医技科室中5 李剑波 及时上报，正确处理，吸取教训，个单位的有关资料。达标记满分， 陈辉 总结经验，改进工作。 发现一例隐瞒上报连同第11条一医务科、 并不得分，发现一例处理不当，护理部 改进措施落实不力扣4分。 13.加强医务人员的技术培训、4 有计划、落实措施和档案资料， 考核，建立医务人员技术档案。 达标记满分，反之不得分。 14.加强门诊管理，改善服务2 达标记满分，反之不得分。 门诊部、 态度，简化手续，方便群众，努财会室、 力消除“三长一短”(挂号、收药械科 费、取药时间长，就诊时间短) 现象，并有相应措施。 李剑波 15.副主任医师以上人员2 抽查排班表及有关资料，达标记 出门诊每周至少2次，承担指导满分，反之不得分。 低年资医师及帮助解决疑难问 题的任务。 医务科 门诊部 16.坚持危重抢救病人床旁交班6 现场抽查二个科室危重病人交接 制定，严密观察病情变化，坚守班本及有关记录和落实情况，达 岗位。 标记满分，一个科室不达标扣3 分。 17.医技科室树立和坚持为4 达标记满分，反之不得分。 临床第一线服务的思想，加强管 各医技科 理，保证质量，提高工作效率。室 缩短预约和发报告的时间。 陈新荃 18.检验科必须建立室内质2 至少开展生化、免疫、血液等项检验科 量控制系统，并参加本地区临床室内质控。达标记满分，反之不 检验中心室间质评活动。 得分。 19.开展临床用药监督与指4 有临床药师、药讯、临床用药咨 导。 询及药物不良反应登记。达标记药械科 满分，反之不得分。 (二)护理管理 80 1.贯彻卫生部关于加强护理5 按省厅有关文件精神落实记满护理部 工作管理的有关规定，建立健全分，一项未落实扣1分。 护理管理体制。 陈辉 2.医院护理工作实行院长领5 与以上合并考核。 导下的护理部主任负责制，300 张床位以上的医院要创造条件办公室 设护理副院长，实行三级或二级 管理。 10 二级综合医院评审标准(2012年版)湖南省二级综合医院评审标准实施细则(试行) 负责领导 标准 分值 考核办法 责任科室 3.切实落实卫生部《医院工9 抽查5个科室各1名护士考核岗 作人员职责》的有关规定，充分位职责，合格分80分，均合格记 发挥中级以上技术职务人员在5分，一人不合格扣1分，三人不 护理工作中的作用，各级人员按合格不得分;各护理单元配备主 技术职务上岗。 管护师和护师，按技术职务上岗 记4分，一项达不到要求扣2分。 4.建立模式病房，开展整体8 与统计指标第37项一并考核。推 护理，有整体护理实施方案，逐广的病房数达标记4分，反之不 步向全院推广。 得分;方案切实可行落实见成效 记4分，一项未做到扣1分，扣 完为止。 5.完善各科疾病护理常规和13 与统计指标第33项一并考核。抽 护理技术操作规程，并认真执查(分层次)3—5%护士考核技术 行。 操作，合格分85分，均合格记8 分，1人不合格扣1分，3人不合陈辉 护理部 格不得分;抽查5个科室各1名 护士考核护理常规，合格分80分， 均合格记5分，1人不合格扣1分， 3人不合格不得分。 6.制定并完善护理质量管理方25 与统计指标第34/35项一并考核。 案，加强护理质量管理。 方案落实记1分，反之不得分; 抽查5个科室对护理制度与基础 护理落实情况，均合格者记6分， 一个科室有一处不合要求扣1.2 分;抽查8名危重病人护理，达 标记12分，1人不合要求或每少 于1名危重病人扣1.5分。 7.护理部应有专职和兼职教2 按要求配备教育管理人员记1分， 学管理人员，各病房应有负责教反之不得分;考核2名带教人员， 学的护理人员。 均合要求记1分，1人不合要求扣 0.5分。 8.加强护理人员的培训、考8 培养目标、计划等资料齐全并实 核，建立业务技术档案，年培训施记2分，反之不得分;年培训护理部 率不低于10%;有分级培养目标、率达10%记4分，反之不得分; 培养计划，并组织实施;对护理对大专以上毕业生培养、使用计 专业大专以上毕业生的培养、使划落实到人记2分，反之不得分。 用计划要落实到个人。 11 二级综合医院评审标准(2012年版)湖南省二级综合医院评审标准实施细则(试行) 负责领导 标准 分值 考核办法 责任科室 9.加强护理管理人员的培5 均有结业证记2分，1人无扣1分， 训，护士长以上的管理人员必须扣完为止，抽查3—4名护士长以护理部 陈辉 接受国家和省(自治区、直辖市)上管理人员考核护理管理基本知 卫生行政部门组织的管理专业识，合格分75分，均合格记3分， 岗位培训并获得结业证书。 1人不合格扣1分，扣完为止。 (三)“三基”、“三严”45 检查“三基”训练计划、场地、 培训与管理 设备、训练情况及资料。达标记 1 医院要坚持对医务人员进6 满分，反之不得分。 行基础理论、基本技能、基本知 识(简称“三基”)训练，培养医务科、 严格要求、严密组织、严谨态度护理部 (简称“三严”)作风。 2 “三基”培训必须全员参30 与统计指标32项一并考核，有代陈辉 与，“三基”考核必须人人达标。 表性分层次抽查20%医、护、技张磊 人员进行理论考试(合格标准分 80分)，合格率100%记20分， 90—99%记10分，85—89%记5 分，<85%不得分;分层次抽查3 —5%医疗、医技人员进行技术操 作考核，合格率(合格标准分85 分)?95%记10分，85—94%记 5分，<85%不得分。 3 要把“三严”的作风贯彻4 达标记满分，反之不得分。发现 到各项医疗业务活动和管理工一起理论操作考试考核舞弊，并 作的始终。 1、2、4项均不得分。 4 医护人员人人掌握徒手心肺5 抽考医师3名、护士2名，均合 复苏急救技术。 格，达标记满分，反之不得分。 (四)医院感染管理 40 1 贯彻执行卫生部关于加强2 达标记满分，反之不得分。 医院感染的有关规定，健全医院 感染管理组织，严格控制医院感 感控科 染。 陈辉 2 有医院感染控制方案及管10 与统计指标第24、25项一并考核， 理制度，并有检测记录、效果、查阅有关资料，随机抽查每月感 评价及改进措施。 染率和漏报率，达标记4分，一 项不达标扣2分;抽查100份病 历统计感染率和漏报率，达标记6 分，一项不达标扣3分。 12 二级综合医院评审标准(2012年版)湖南省二级综合医院评审标准实施细则(试行) 负责领导 标准 分值 考核办法 责任科室 3 建立严格的消毒、隔离和4 达标记满分，反之不得分。 传染病管陈辉 法定报告传染病登记报告制度。 理科 4 传染病房的设置应符合卫2 达标记满分，反之不得分。 生学要求。 5 有医院感染控制的教育培2 达标记满分，反之不得分。 训制度。 感控科 6 医护人员必须树立无菌观4 在现场检查单位时间内1人不合 念，严格进行正确的无菌技术操格扣2分。 作。 7 有合理使用抗生素的管理8 有办法、措施和评价，达标记4 李剑波 办法。 分，反之不得分;抽查20份细菌药械科 培养阳性病历，符合抗生素使用 原则，记4分，反之不得分。 查手术室、产房、婴儿室、新生 8 特殊区域的管理应达到卫4 儿病房、治疗室、口腔科、血透 生部《医院感染管理规范》的要 室、内镜室、ICU、医技等科室， 求。 达标记满分，反之不得分。 感控科 9 消毒供应室应达到卫生部— 另行考核。 《医院消毒供应室验收标准(试 陈辉 性)》的要求。 10消毒物品、物体表面、手、4 达标记满分，反之不得分。 空气现场采样检验应达到规定 的要求。 (五)输血管理 15 严格执行卫生部《采供血机构达标记满分，反之不得分。 和血液管理办法》及有关规定， 输血工作应纳入本地区血液三 统一管理，不得自找血源、自采 自供血源。 检验科 1 建立健全输血工作制度、1 技术操作规程和质量标准，建立 陈新荃 质量考核指标和质量管理信息 反馈系统。 2 临床输血要严格执行用血4 查10例输血病例，达标记满分， 登记制度和用血报批手续。 反之不得分。 3 输血前必须严格执行输血2 查10例输血病例，达标记满分， 前的检验和核对制度。 反之不得分。 有健全制度，有方案，有检查、4 严格掌握输血适应症，有3 监督和评价，与统计指标42项一合理用血和成份输血的管理办并考核，达标记满分，反之不得法。 分。 13 二级综合医院评审标准(2012年版)湖南省二级综合医院评审标准实施细则(试行) 负责领导 标准 分值 考核办法 责任科室 5 有控制输血感染的方案及3 达标记满分，反之不得分。 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ，建立输血反应及输血 感染疾病的登记报告和调查处 理制度。 陈新荃 6 输血科应达到卫生部有关2 按卫生部有关文件要求，达标记 检验科 规定的要求。 满分，反之不得分。 (六)技术水平 200 医院要具有与其功能和任务 相适应的医疗技术水平，能接受 一级和部分二级医院的转诊，能 正常处理一般疑难病症。 1 临床科室(见附件一) 60 按规定完成附件一得技术项目， 要求每项提供5份本院独立完成、 疗效显著的病例，达标记满分，各临床科李剑波 缺一项扣1分，项目每少1份病室 例扣0.2分，缺3份以上(包括3 份)扣1分，扣完为止。发现1 份 不真实材料所有技术项目不得 分。 2 医技科室(见附件二) 60 按规定完成附件二的技术项目， 每项或每项具体内容提供5份本 陈新荃 院独立完成的资料，达标记满分，各医技科 缺一项或缺一项具体内容资料扣室 1分，缺一份资料按20%的比例扣 分，扣完为止;发现1份不真实 资料所有医技技术项目不得分。 3 重点专科 60 完成附件一所规定的项目，要求 每项提供10份本院独立完成、疗 (1)能开展“附件一”所列20 效显著，高水平的病例，达标记医务科、 之重点专科诊疗技术，每个重点满分，缺一项扣2分，项目每少神经外科 专科要达到国内或省级先进技一份病例扣0.2分，缺5份以上(包 术水平。 括5份)该项不得分。扣完为止。 李剑波 (2)科主任或学科带头人具6 达标记满分，反之不得分。 有副主任医师以上技术职务。 (3)专业人才形成梯队 10 达标记满分，缺任何一级医师扣5 分，比例倒置不得分。 (4)有省级或市级以上科研8 达标记满分，反之不得分。 成果。 (5)有国内学术交流。 8 达标记满分，反之不得分。 14 二级综合医院评审标准(2012年版)湖南省二级综合医院评审标准实施细则(试行) 负责领导 标准 分值 考核办法 责任科室 (6)每年在国家版(本专业8 达标记满分，反之不得分。 神经外科 李剑波 领域核心期刊)或省级学术刊物 发表论文?2篇。 4 护理 20 重点专科护士需经专科护理正式 (1)专科护理达到省级先进9 培训，能承担专科护士进修任务， 水平。 能对一级医院进行专科护理的业 务技术指导，定期组织业务查房，护理部、 均达要求记4分，一项未达要求神经外科 扣1分;抽查5名重点专科护士 考核专科护理知识及技术，合格 分75分，均合格记5分，一人不 合格扣1分。 陈辉 (2)开展“以病人为中心，5 按整体护理程序主动为病人实施 护理程序为基础”的整体护理。 身心整体护理记5分，抽查5名 病人，每1人一项未达要求扣1 分。 (3)能承担中等卫生学校护2 达标记满分，反之不得分。 理专业的临床教学。 (4)具有总结、撰写护理论2 达标记满分，缺一篇扣1分。 文的学术水平，每年在地(市) 级以上刊物上发表论文?2篇。 (5)有展护理新业务、新技2 达标记满分，缺一项扣1分。 术的能力，每年完成本院新业 务、新技术?2项。 六 教学、科研管理与水平 95 (一)教学、科研管理 40 1 有与功能和任务相适应2 达标记满分，反之不得分。 的、健全的教学和科研管理组 医务科、 织，医院领导应有人分工负责教 护理部 学、科研管理工作。 2 有切实可行的教学科研规10 要求有规划和计划、 教案 中职数学基础模块教案 下载北师大版¥1.2次方程的根与系数的关系的教案关于坚持的教案初中数学教案下载电子教案下载 、听课李剑波 划和工作计划，并组织实施与评笔记、考试成绩册。达标记4分， 价。 反之不得分。学生所在学校对该 院的教学情况评价为优者记6分， 良好或一般记3分，差者不得分。 3 有健全的教学和科研工作规10 查阅有关资料，有制度，对具体 章制度，做到有监督、有检查、课题有措施，有阶段性检查、评 有评价。 价，达标记满分，基本达标记5 分，反之不得分。 15 二级综合医院评审标准(2012年版)湖南省二级综合医院评审标准实施细则(试行) 负责领导 标准 分值 考核办法 责任科室 4有备课、评教、评学和检10 达标记满分，缺一种扣2分。 查性听课制度。教学资料(电化 教学材料、自编统编等)、教学医务科、 设备(仪器设备、图表、标本、护理部 模型、实验动物等)以及所提供 李剑波 的教室、示教室、病种、病人数 量均能满足临床教学的需要。 5 执行卫生部有关“教学医4 达标记满分，反之不得分。 院”的管理规定。 医务科 6 建立科研人员科研成果档4 达标记满分，反之不得分。 案。 (二)教学、科研水平 55 达标记满分，评审周期内实习学 医院要具有与其功能和任务 生每发生一起医疗差错事故扣5 相适应的教学和科研水平。 分，扣完为止。 医务科、 1 完成医学院校的临床实习10 护理部 任务。 2 毕业后教育、继续教育和15 人人必须完成卫生部规定的继续 进修教育正规、严格、效果好。 教育学分，毕业后教育、进修教 育有方案、计划，并能落实。有李剑波 方案、计划记3分;有一类教育 方案、计划未落实扣4分。 3 在统计年度内，在国家级15 达标记满分，有一篇论文记0.5 学术刊物(本专业领域核心期刊)分。 或省级学术期刊发表论文?7医务科 篇。 4 按评审前三年统计，有省15 达标记满分，只有一项市级成果 科技进步(成果)奖?1项或市记8分。 级科技进步奖?2项。 七 思想政治工作与医德医65 风建设 (一)贯彻党的路线、方针、10 查医院经济管理、药品管理方案 杜国伟 政策，坚持社会主义的办院方和特殊服务、特殊检查管理方案 针，坚持为人民服务的宗旨，把符合卫生部、省厅有关文件要求。 社会效益放在首位。 达标记满分，反之不得分。 办公室 (二)有相应的管理体系和5 达标记满分，反之不得分。 教育制度。 (三)坚持进行爱国主义、社会5 查阅资料，有上课内容、听课人 主义、集体主义教育、职业道德数、相应的教材、录相。达标记 教育和法制教育。 满分，反之不得分。 16 二级综合医院评审标准(2012年版)湖南省二级综合医院评审标准实施细则(试行) 负责领导 标准 分值 考核办法 责任科室 (四)加强医德医风建设，贯13 有措施和检查、奖惩制度，并能 彻《医务人员医德规范及实施办监督落实，达标记满分，查实一 法》。建立健全廉洁行医措施;起违反有关规定的事件不得分。 坚决抑制不正之风，奖惩分明。 (五)以病人为中心，优质13 有全员教育方案，树立新医学观， 服务 病人至上;建立了方便病人的诊 疗程序，在诊疗过程中体现医疗、 预防、康复等，落实“整体治疗”。 有结合病人病情的卫生知识宣 教，达标记5分，反之不得分; 办公室 诊疗程序合理，各项措施落实记4 分，反之不得分;医护人员了解 有关方面知识，达标记4分，反黄帅斌 之不得分。 (六)提倡敬业精神，对技13 与统计指标第47项一并考核。达 术精益求精，对工作认真负责。 标记满分，发生一起医疗事故不 得分。 (七)建立健全群众和社会 制定了监督、投诉处理制度，有 监督制度，患者、社区或合同单登记，调查落实和反馈、处理意 位对医院的满意度?85%。 见记录。达标记6分，反之不得 分;满意度调查，满意率?85%， 记7分，反之不得分。 八 统计指标 100 1 入院诊断与出院诊断符合2 随机抽查病历100份，达标记满 信息科 率?95% 分，反之不得分。 2 手术前后诊断符合率?3 随机抽查手术病历100份，达标 90% 记满分，反之不得分。 陈新荃 3 X光检查阳性率?50% 2 随机抽查X片100份，达标记满 分，反之不得分。 放射科 4 X光摄片甲片率?40% 2 抽查X光片100份，达标记满分， 反之不得分。 5 尸检率?10%(新生儿尸1 达标记满分，反之不得分。 医务科 检除外) 6 临床化学室间质评全年平2 查临床检验中心回报材料，达标 均及格(VIS?150) 记满分，反之不得分。 检验科 7 血液学室间质评全年平均2 同上 及格(改良偏离指数DI?2) 8 免疫室间质评全年平均成2 同上 绩在全国平均成绩之上 17 二级综合医院评审标准(2012年版)湖南省二级综合医院评审标准实施细则(试行) 负责领导 标准 分值 考核办法 责任科室 9 细菌室间质评全年鉴定正2 同上 检验科 陈新荃 确率?80% 10 急诊危重病人抢救成功1 抽查急诊病历或登记本，达标记急诊科 率?80% 满分，反之不得分。 11病房危重病人抢救成功3 抽查病房病历或危重病人抢救登 率?84% 记本，达标记满分，反之不得分。 信息科 12 无菌手术切口甲级愈合1 查无菌手术病历50份，达标记满黄帅斌 率?97% 分，反之不得分。 13 同一病例一周内再住院1 达标记满分，反之不得分。 率(检查时确定病种，同级医院 比较)处于同级医院较低水平 14 住院产妇死亡率?0.02% 3 达标记满分，反之不得分。 产科 李剑波 15 活产新生儿死亡率?0.5% 3 达标记满分，反之不得分。 16麻醉死亡率?0.02% 3 达标记满分，反之不得分。 麻醉科 17门诊处方合格率?95% 2 随机抽查门诊处方100张，达标 陈新荃 记满分，反之不得分。 18门诊病历书写格式合格率4 随机抽查门诊病历50份，达标记 ?90% 满分，反之不得分。 随机抽查病案室病历50份，内、 19甲级病案率?90%(无丙级20 外各15份，妇产、儿科各10份质控科 病案) (死亡病例占50%)其中10份为李剑波 质控科抽检过病历(死亡病历5 份)，优良率?90%记满分，85 —89%记10分，<85%不得分，有 1份V级病例不得分。 20 陪护率?8%(不包括爱2 现场检查陪护管理情况，达标记护理部、 婴医院产科病房) 满分，反之不得分。 信息科 21 一人一针一管一用一灭2 现场抽查，达标记满分，反之不 菌执行率100% 得分。 陈辉 护理部 22 住院病人治疗饮食就餐2 查医嘱、饮食 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 单，询问病人， 率100% 达标记满分，反之不得分。 23 住院病人就餐率?80% 1 达标记满分，反之不得分。 24 医院感染率?8% — 并入医院感染管理考核。 感控科 25医院感染漏报率?20% — 并入医院感染管理考核。 26 无菌手术切口感染率?2 结合第12条考核。达标记满分， 黄帅斌 0.5% 反之不得分。 信息科 27 病床使用率适宜范围2 达标记满分，反之不得分。 85%-90% 28平均住院日?16天 3 达标记满分，反之不得分。 18 二级综合医院评审标准(2012年版)湖南省二级综合医院评审标准实施细则(试行) 负责领导 标准 分值 考核办法 责任科室 黄帅斌 29 病床周转次数?20次/年 1 达标记满分，反之不得分。 信息科 陈新荃 30医疗设备、仪器完好率?2 查万元以上医疗设备、仪器，达标设备科 80% 记满分，反之不得分。 31完成指令性任务100% 2 达标记满分，反之不得分。 办公室 32 卫生技术人员“三基”考— 并入“三基三严”考核。 医务科、 李剑波 核合格率(合格标准为80分)护理部 100% 33护理技术操作合格率(合— 并入护理管理考核。 格标准为85分)?85% 34基础护理合格率(合格标— 并入护理管理考核。 准为85分)?85% 35 特护、一级护理合格率— 并入护理管理考核。 陈辉 护理部 (合格标准为80分)?85% 36 护理文件书写合格率(合2 抽查未开展整体护理病房的在架 格标准为80分)?90%(根据护病历5份及死亡病历5份，按省厅 理模式改革的需要，护理文件由规定的五种表格书写规范进行考 各地自定) 核，均合格记2分，一份有一项不 合要求扣0.2分。 37 开展整体护理病房数?— 并入护理管理考核。 10% 38 急救物品完好率100% 3 抽查急诊科、ICU、重点专科等5各临床科李剑波 个科室，达标记3分，一个科室不室 和要求不得分。 39 常规器械消毒灭菌合格3 查手术室、供应室、产房等器具、 率100% 器械、敷料三个无菌包，达标记满 分，一个包不合要求不得分。 感控科 陈辉 40 一次性注射器、输液(血)2 达标记满分，反之不得分。 器用后毁形率100% 41 年褥疮发生次数0(特殊— 凡无特殊情况发生一例褥疮?? 情况例外) 扣护理管理者项总分1分，??扣护理部 2分，??扣3分。 42 成分输血使用率?50% 3 达标记满分，反之不得分。 (计算公式:年度各种成份血使 用量(袋)?{种成份血使用量 陈新荃 (袋)，年度全血使用量(袋)}检验科 ×100%) 43 单病种治愈好转率达卫2 达标记满分，反之不得分。 质控科 生部颁布的病种质量控制标准 19 二级综合医院评审标准(2012年版)湖南省二级综合医院评审标准实施细则(试行) 负责领导 标准 分值 考核办法 责任科室 李剑波 44 单病种病死率低于卫生2 达标记满分，反之不得分。 质控科 部颁布的病种质量控制标准 45 单病种术后十日死亡率2 达标记满分，反之不得分。 黄帅斌 低于卫生部颁布的病种质量控信息科 制标准 46法定报告传染病漏报率0 3 发现一例不得分。 传染病管李剑波 理科 47医疗责任事故发生次数0 — 合并第七项第六条考核。 医务科 20