住院患者离院责任书

住院患者离院责任书住院患者离院责任书姓名:住院号:伊金霍洛旗妇幼保健院1住院患者离院责任书第页本人(姓名):以诊断:于年月日入住我院内儿科床,我对自身疾病情况有较全面的了解,目前正处于住院治疗阶段,病情尚未稳定和康复。主管医生及护士已向我和我的亲属宣传了医院有关住院患者应遵守的制度,强调了住院期间不能外出或外宿的原因,并向我们说明了擅自离院可能发生的后果:1、出现病情复发、病情加重甚至恶化,错过最佳诊断治疗疾病时机、严重并发症、感染等不良后果;2、遭受院外意外伤害;3、猝死;4、出现医疗以外的其它无法预测的意外;5、医保患者因擅自离...

住院患者离院责任书姓名:住院号:伊金霍洛旗妇幼保健院1住院患者离院责任书第页本人(姓名):以诊断:于年月日入住我院内儿科床,我对自身疾病情况有较全面的了解,目前正处于住院治疗阶段,病情尚未稳定和康复。主管医生及护士已向我和我的亲属宣传了医院有关住院患者应遵守的制度 ,强调了住院期间不能外出或外宿的原因,并向我们说明了擅自离院可能发生的后果:1、出现病情复发、病情加重甚至恶化,错过最佳诊断治疗疾病时机、严重并发症、感染等不良后果;2、遭受院外意外伤害;3、猝死;4、出现医疗以外的其它无法预测的意外;5、医保患者因擅自离院所造成的住院费用不报销等。上述情况经本人及家属、监护人(年满18周岁)慎重考虑后,对住院期间擅自离院后可能发生的一切后果责任自负,与医院及科室无关,特签字为凭。患者签字:家属及监护人签字:与患者关系:联系电话:医生签字:护士签字:年月日时

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分类：医药卫生

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