SJB-C-2-2003 法医学人体损伤检验规范

SJB-C-2-2003 法医学人体损伤检验 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 法医学人体损伤检验规范 SJB-C-2-2003 Guideline of Examination for Personal Injury in Clinical Forensic Medicine 2003一11--28批准 2003—12—1实施 司法部司法鉴定中心发布 《法医学人体损伤检验规范》编制说明 l- 本规范对法医学人体损伤检验的内容和方法，以及应注意的事项进行了具体的规定，旨在保证人体损伤检验的全面性和系统性，记录的完整性和准确性。确保委托机关或单位在审查鉴定结论时，以及对鉴定结论出现异议并要求复核鉴定时，能够全面了解损伤事实。 2( 本规范所涉及的人体损伤检验的内容依据现行人体损伤鉴定标准和全国医药院校统编教材《临床法医学》(第二版)。并按人体解剖部位，头、颈、胸、腹、会阴、脊柱、四肢等依次编排。 3( 本规范对损伤检验结果的记录方法依据现行人体损伤鉴定标准具体要求，以及全国医药院校统编教材《临床法医学》第二版等法医学或临床医学常用的记录方法和表述方法。 4( 本规范起草人:朱广友 范利华 程亦斌 夏文涛 陆晓 董大安 刘瑞珏 沈彦 李孝鹏 法医学人体损伤检验规范 Guideline of Examination for Personal Injury in C1inica(1 Forensic Medicine 1范围 本规范规定了法医学人体损伤检验的内容、步骤和方法。 本规范适用于各级公安、检察、法院、司法、医学院校及面向社会服务的司法鉴定机构进行人体损伤检验。 2总则 2(1 目的 本规范的制定使法医学人体损伤检验有一个统一的方法和步骤，为可能出现的重新鉴定或复核鉴定及学术交流奠定基础。 2(2要求 2•2•l对被鉴定人的人身检验应由两名以上法医学鉴定人同时进行。 2(2(2对体表损伤，肢体畸形、缺失或者功能障碍应当尽量拍摄局部彩照以存档备查。 2(2(3检验所用的器械须经质量检定机构检验认可。 2(2(4检查女性身体时，原则上应由女性法医师进行。如果没有女性法医师，可由男性法医学鉴定人进行，但须有女性工作人员在场。 2 2 5 检查女性身体隐私部位时，应征得其本人或者监护人的同意。 参考 1、 目的 规范法医学人体损伤程度鉴定的内容、步骤和方法，确保鉴定结论科学公 正。 2、 适用范围 人体损伤程度鉴定 3、 职责 岗位职责下载项目部各岗位职责下载项目部各岗位职责下载建筑公司岗位职责下载社工督导职责.docx 中心主任批准具有法医临床学鉴定资格的鉴定人完成此项工作。 4、 程序 4.1 接待与受理 4.1.1 来自本市的鉴定/检验能力表范围内的常规、固定的鉴定，由具有 第一鉴定人资格的鉴定人接待，符合鉴定条件的由鉴定人直接受理。对于 不符合鉴定条件的应向委托人说明理由。 4.1.2 来自本市以外鉴定/检验能力表范围内的常规、固定的鉴定，由主任 或副主任接待，对于符合鉴定条件的，由主任或副主任直接指派鉴定人受 理。对于不符合鉴定条件的，应向委托人说明理由。 4.1.3 对于涉及听觉功能损害、视觉功能损害、性功能损害等专门性问题 的鉴定，应由具备相应专业知识和经验的鉴定人接待，对于符合鉴定条件 的由鉴定人直接受理，对于不符合鉴定条件的，应向委托人说明理由。 4.1.4 鉴定人认为案件疑难、复杂，自己的知识和经验难以胜任鉴定工作 的，应及时向研究室主任或副主任提出，由主任或副主任指派其他鉴定人 负责接待与受理。 4.1.5 受理案件时原则上应与委托方签订《司法部司法鉴定中心,法医、 司法精神病鉴定委托 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 》(以下简称《鉴定委托合同》)，函件委托鉴 定，签订该合同有困难时，应由委托方提供鉴定委托 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 。 4.2 合同评审 4.2.1 对于鉴定/检验能力表范围内的常规、固定的鉴定/检验委托要求， 由具有第一鉴定人资格的鉴定人进行合同评审，并在《鉴定委托合同》备 注栏内注明属于鉴定/检验能力范围内的项目，签名认可。 4.2.2 对于鉴定/检验能力表范围内第一次评审的或特殊的或能力表范围 外一般的鉴定/检验委托要求，由专业技术负责人组织合同评审，填写《合 同评审记录表》或在《鉴定委托合同》备注栏内说明，并签名认可。 4.2.3 对于鉴定/检验能力表范围内/外重要的、复杂的鉴定/检验委托要 求，由技术负责人组织有关职能部门和相关人员进行合同评审，并保存较 全面完整的记录。 4.3 损伤检验 4.3.1 发育与营养 4.3.1.1 发育状况:包括被检者性别、年龄、身长、体重、智力等综合评判为:?良好:身高、体重和智力水平均在其性别和年龄组的正常范围;?异常:身高、体重和智力水平均超出其性别和年龄组的正常范围;?中等:介于二者之间。 4.3.1.2 营养:包括皮肤润泽度和弹性，毛发的光泽和疏密，皮下脂肪的多少及肌肉的发达程度。记录为?良好:粘膜红润、皮肤光泽且弹性良好、皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实， 指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝平坦，肩胛骨和髂骨部肌肉丰满;?不良:皮肤粘膜干燥、弹性减低、皮下脂肪薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽，毛发稀疏，肋间隙及锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨棱角突出;?中等:介于二者之间。 4.3.2 体表检查 4.3.2.1 皮肤擦伤:应检查皮肤表面有无表皮脱落、有无出血或血清渗出。擦伤的方向:典 型的擦痕起始端较深，末端较浅，据此可以推断暴力作用的方向。 4.3.2.2 皮肤挫伤:应检查皮肤的颜色、表面有无局部肿胀、皮下出血和压痛等。 4.3.2.3 皮肤挫裂创:应检查创口的形状(不规则，如线状、棱形、类圆形、椭圆形、星芒状或不规则形)，创缘(粗糙，呈锯齿状，或细波浪状。常伴有擦伤、挫伤，出血少)、创壁(凹凸不平，两创壁之间常有组织间桥)、创角(多为园钝、常有撕裂现象)、创腔(较浅)、创底(凹凸不平)、创腔内有无毛发、砖石碎片和粉尘等异物。是否伴有血管及神经 损伤，有无活动性出血等。并测量创口的长度、宽度和深度等。 4.3.2.4 皮肤锐器创:应检查创口的形状(常呈线状纺锤状)，创缘(光滑，不一定伴有擦伤、挫伤，出血较多)、创壁(平滑，两创壁之间无组织间桥)、创角(多为尖锐)、创腔(较深)、创底(较光滑)、创腔内有无毛发、砖石碎片和粉尘等异物。是否伴有血管及神经损伤，有无活动性出血等。并测量创口的长度、宽度和深度等。 4.3.2.5 头皮血肿:应区分皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。同时应注意指压血肿部位时有无凹陷、波动感。如有血肿，应准确记录其位置、形状、面积大小等。 4.3.2.6 头皮撕脱伤:应检查头皮撕脱的范围，包括撕脱的大小、深度。创缘头皮与皮下组织是否相连，有无血管及神经损伤，有无活动性出血等。 4.3.2.7 皮肤痕迹检查 4.3.2.7.1 浅表瘢痕:应检查痕迹是否浅表，外观是否粗糙，局部是否平坦，质地是否柔软。瘢痕与皮下组织有无粘连，有无色素沉着和功能障碍等。 4.3.2.7.2 增殖瘢痕:应测量瘢痕的长度、高度，检查瘢痕的质地(较硬或较软)。瘢痕与皮下组织有无粘连，有无色素沉着和功能障碍等。 4.3.2.7.3 瘢痕疙瘩:应仔细检查并辨认，瘢痕增生是否超过原来的创面，并向正常组织扩展，边缘是否明显隆起等。瘢痕与皮下组织粘连，有无色素沉着和功能障碍等。 4.3.2.7.4 萎缩瘢痕:应仔细检查并辨认，瘢痕组织是否薄而平坦，瘢痕与深部组织粘连紧密而无活动。 4.3.2.7.5 凹陷瘢痕:应检查瘢痕表面是否低于正常皮肤，并估计低凹的程度。有无色素沉着。如有凹陷瘢痕，应记录其位置、形状、面积大小，是否影响邻近组织器官功能。 注:瘢痕组织是创伤愈合的一种结局，对创伤的修复起非常重要的作用。 由于皮肤瘢痕在不同程度上能反映创伤的特点，加上不同时期瘢痕的颜色会 发生变化，所以能用形成瘢痕的形态学表现和颜色来推断致伤工具和损伤时 间。具有很重要的法医学意义，正因为如此，瘢痕成为了临床法医学检查的 重要内容。但是瘢痕在形成过程中受多种因素影响，使形成的瘢痕不能完全 反映原来创伤的形态，甚至与原来创伤的形态完全不一样。有时瘢痕会过度 生长，可以影响面容，在关节部位可以限制关节功能，这些均是临床法医工 作者在做鉴定时必须高度注意的问题。 一、皮肤瘢痕的类型 在皮肤形成的瘢痕根据其形态和形成过程的不同可以分成下列几种类 型。 1(浅表性瘢痕指浅表的切创、浅?度的烧伤或表浅的皮肤挫裂创等在 没有感染的情况下愈合后留下的瘢痕。浅表性瘢痕位置表浅，局部平而软， 皮肤的切划创愈合后留下的瘢痕呈线条状，与皮下组织无黏连，不会发生功 能障碍。 2(增殖性瘢痕所谓增殖性瘢痕是指形成瘢痕面积大，瘢痕肥厚，常高 出皮肤表面有时可高达1,2cm。增殖性瘢痕外观呈肉红色或紫红色，质地较 硬，与皮下组织黏连不紧。在挫裂创、砍创或大面积烧伤时，由于软组织损伤严重，创口常有异物而易于并发感染。在这类创口通过肉芽组织生长常形成增殖性瘢痕。瘢痕增殖期的长短与损伤类型、创伤范围、机体的体 质等因素有关。有的增殖性瘢痕在6个月后开始消退，但有的在1,2年瘢痕的增殖性反应还未停止，增殖性瘢痕对功能的影响取决于瘢痕发生的部位。如发生在躯干部，虽然面积较大，但不致产生严重的功能障碍，但如果关节部位产生大面积增殖性瘢痕，由于其坚硬、厚实，常严重妨碍该部位的关节功能。时间长久后可引起关节僵硬及畸形。面部的增殖性瘢痕可使容貌 毁损。 3(瘢痕疙瘩瘢痕增生超过原来的创面，向周围正常皮肤扩张，边缘明 显隆起，称为瘢痕疙瘩。其外观呈肉红色或紫红色、软骨样硬，弹性和血液循环差。边缘部位有时可见瘢痕组织条索向邻近健康组织内伸入。增殖性瘢痕在外形上有时和瘢痕疙瘩相似，其主要区分点就在于增殖性瘢痕不向邻近健康组织生长。瘢痕疙瘩具有肿瘤样纤维组织增生的特性，形成的瘢痕组织大于原创口的面积。瘢痕疙瘩好发于颈部、耳、胸、肩及上臂等处，与个体的特异性体质有关，这种人常称为瘢痕疙瘩体质。当他们身体任何部位受伤，无论损伤轻重，在创口愈合时皆易发生瘢痕疙瘩。另外，有人观察到瘢痕疙瘩生长与内分泌有关，在10,20岁最易发生。 4(萎缩性瘢痕 当皮肤大面积损伤，全层皮肤缺损，特别是深及皮下脂 肪层的创面，未 经植皮，经过较长时间愈合者，常形成萎缩性瘢痕。常见于大面积的?。度烧伤、撕脱伤、头 皮及颅骨的严重电击伤、肢体长期慢性溃疡等。萎缩性瘢痕组织很薄，表面平坦、局部供血 差。表皮层、基底层有大量胶原纤维增生并与深部组织黏连紧密，故此种瘢痕硬而不活动，且 表面易发生磨损溃破，形成经久不愈的溃疡。萎缩性瘢痕与深部肌肉、肌腱、神经、血管黏连 紧密，且有很强的收缩性。因此，可牵拉邻近的正常组织而造成较严重的功能障碍。 5(凹陷性瘢痕伴有皮下组织、肌肉、骨骼等深部组织缺损的严重创伤，创口愈合后常形成低于正常皮肤表面的凹陷性瘢痕。瘢痕基底部常与周围的肌肉、神经、骨膜黏连，引起疼痛或局部功能障碍。体表的凹陷性瘢痕影响轻(面部的凹陷性瘢痕可构成毁容。 二、各种损伤后皮肤瘢痕的特点 1(挫裂创瘢痕挫裂创的创底及创周组织由于有挫碎、出血，创腔常有异物污染和感染，因此创伤愈合过程缓慢，肉芽组织增生很明显，常形成增生型瘢痕，瘢痕的形态及大小极不一致。 2(咬伤瘢痕典型的咬伤在皮肤上形成弧形对称性齿痕，如咬破皮肤，愈合后形成点状或点线状瘢痕，因此可以反映原有咬伤的特征，由于口腔内有多种细菌，因此咬伤多并发感染。 3(切创瘢痕锋利锐器切割皮肤组织形成的瘢痕呈线状和条状，面部长的切创由于瘢痕收缩可造成局部功能障碍、容貌受损。 4(刺切创瘢痕刺切创瘢痕的形成，决定于刺切器的截面和刺入机体和 拔出时的方向。如单刃刺切器垂直刺入和退出人体，瘢痕呈线条状，一侧钝一侧尖锐，瘢痕的长度常小于刺切器的横断面;双刃刺切器，两侧瘢痕均较锐。如刺入和拔出时的方向不一，刃侧造成组织的切割，则形成大于刺切器横断面的刺切创，愈合后瘢痕较长;三角棱刀常形成典型的三角形瘢痕。 5(砍创瘢痕由于砍击力量强，常致深部组织损伤及合并骨折，创口继发感染和清创缝合等各种因素的影响，愈合后瘢痕形态常不能确切反映原有砍创的特征。且常形成增殖性瘢痕。 6(火器创瘢痕贯通性枪创的射入口和射创管有组织缺损，特别是当穿破骨组织射出后射出口组织缺损较多，致枪弹创的射入口和射出口出现明显的局部凹陷，瘢痕位于凹陷的中央。枪弹创的瘢痕多数为类圆形，而弹片创瘢痕的形态及大小很不一致。 7.烧伤瘢痕高温烧伤瘢痕的特点是皮肤损伤面积较大，形态不规则，局部烧伤多位于体表无遮盖区。浅?。烧伤愈合后多形成浅表性瘢痕;深?。及?。烧伤多形成增殖性瘢痕。其对机体的影响及不良后果的程度，取决于烧伤的部位、范围和深度。高温液体及化学性烧伤瘢痕的形态可以各种各样。在强酸强碱泼洒面部所致的案例，瘢痕可反映出点状分布和液体流注的特征。 三、瘢痕组织形成时间的推断 瘢痕组织的形成过程，是从肉芽组织纤维化开始，以增生的纤维结缔组织玻璃样变告终这是非常缓慢的渐进性的病理过程，两个过程之间并无明确的分界。瘢痕形成的速度受年龄、体质、局部血液循环状态、有无继发感染等因素影响，因此只能根据瘢痕形成的两个过程的特征区分出早期瘢痕和晚期瘢痕。早期瘢痕的基本结构是新生的纤维结缔组织，细胞成分丰富，并有较多的毛细血管，充血明显，因而质地较硬呈红色或紫红色。随着瘢痕的老化，血管数目逐渐减少，基本结构是胶原纤维并呈高度融合肿胀和玻璃样变，细胞和血管成分显著减少，呈灰白色、质地较软。对瘢痕组织形成时间的推断目前临床法医工作者主要使用下列三种方法: 1(肉眼观察2,4周的瘢痕呈淡玫瑰色，以后呈红色，并可伴紫红色，瘢痕肿胀，质地较软，表面较平。l,2月的瘢痕呈红色充血外观伴有不同程 度的紫红色肿胀，表面稍突起，韧性轻度增加。2,3月瘢痕呈红色充血外观伴有淡紫红色，整个瘢痕质地较坚实，凸出皮肤表面。6月,1(5年的瘢痕由于充血减少呈淡玫瑰色，局部仍有不均匀的红色肿胀区，个别区域呈棕色，瘢痕软化更明显。1(5年以上的瘢痕，充血消失，呈白色，可有较少的棕色，整个瘢痕变软，表面变平。 2(紫外线检查据资料报告，数月的瘢痕紫外线照射呈暗紫色荧光，紫色荧光的强度与肉眼观察瘢痕的紫红色的强度有关，瘢痕紫红色越强则紫色荧光越深，淡玫瑰色的瘢痕呈现淡紫色荧光。 3(毛细血管镜检查据报道用MGC_I型毛细血管显微镜观察活体不同时期的瘢痕可发现如下结果: 2周的瘢痕:瘢痕组织背景清晰，呈淡红色，有丰富的毛细血管自外周部进入瘢痕区。但不能达到中央区，无吻合支出现，瘢痕中央区呈苍白色。瘢痕无色素沉着。 2周,1个月瘢痕:背景清晰且呈红色，毛细血管伸向中央区，使瘢痕中央区变窄，瘢痕区无色素沉着。 1个月,2个月瘢痕:混浊呈紫红色，毛细血管数目显著增加，横过中 央区，其管腔扩大，可见毛细血管网相互吻合，中央苍白区完全消失。 2个月,6个月瘢痕:背景变清晰，颜色由紫红色变为红色，毛细血管 数目开始减少，瘢痕内可见色素沉着。 6个月,1年瘢痕:背景清晰，呈红色至棕色，有时瘢痕的背景色调不 均匀，毛细血管数目进一步减少，直径变细，瘢痕表面出现皱襞，并偶见单 个粗大的血管。 1年以上瘢痕:背景呈灰白色至淡棕色，有时色调不均匀，血管数目极 少，血管无走向中央区的特征，呈巢状或走向瘢痕外周部分。 4.3.3 颅脑检查 4.3.3.1 一般检查 4.3.3.1.1 头部检查:?注意面部皮肤有无损伤及损伤的部位和范围;有无头皮血肿或耳后皮下出血。必要时剃去头发。检查颅骨有无骨折，如为开放伤，则创口有无脑组织碎屑、血液或脑脊液溢出。?检查眼、耳、鼻、喉各器官。眼球有无斜视、突出及血管杂音，有无口角歪斜，有无脑脊液耳漏或/和鼻漏。 4.3.3.1.2 意识情况:观察伤者有无意识障碍，可用问话、针刺或捻捏肢体皮肤或压迫眶上神经来测知昏迷深度和观察有无面瘫或肢体瘫痪。意识障碍由浅到深分为五级:?清醒。能正确回答问题，能做各种随意动作，对周围情况都能了解，大小便能自理或叫人帮助。?朦胧。意识未完全丧失，处于睡眠状态，呼之能醒，随又入睡，可回答简单问题，但不一定正确。能按嘱咐做一些简单的动作。有时不能合作，对周围事物不了解，表情迟钝、淡漠;有时轻微烦躁，对各种刺激有反应，有时尿床。?浅昏迷。呼之偶能答应，但不能回答问题，偶有目的性动作如搔痒、擦眼、盖被，对痛刺激有保护性反应。大小便不能自理。若无瘫痪，深浅反射仍可存留。?昏迷。意识完全丧失，呼之不应也不睁眼;肢体偶有无目的活动，有时躁动不安。对痛刺激反应迟钝。压迫眶上神经时可有皱额或肢体抗拒动作。咳嗽和吞咽反射存在。如无动眼神经麻痹，瞳孔大小和对光反应可正常。角膜反射存在，有尿失禁。腱反射可亢进或减退，浅反射消失或迟钝。?深昏迷。对一切刺激无反应。角膜反射、瞳孔对光反应、咳嗽反射和吞咽反射皆消失。肢体无自主活动，深(腱)浅反射全部消失。常有尿潴留。 4.3.3.1.3 瞳孔:如一侧瞳孔扩大和光反应迟钝或消失，应注意有无颅内血肿。瞳孔缩小如针尖，可能有脑干损伤。两瞳孔较小，脉快发热，有脑膜刺激征者，可能有蛛网膜下腔出血。两眼同向偏视者，可能有大脑前回转区或大脑后回转区或脑干凝视中枢损伤。 4.3.3.1.4 精神状态:颅脑损伤者常怕刺激，如强光、噪音，伤员易怒，常以被覆盖头部，失眠，有时高声呼叫，情绪激动;有时闭目不语，感情抑郁。一般都有头痛、头晕、恶心，偶有癫痫、狂躁、谵妄，可有逆行性遗忘。 4.3.3.1.5 语言:注意伤员有无运动性失语(能听懂语言，但说不出话)和感觉性失语(能发音，但不懂语言，也不知如何说)。 4.3.3.1.6 姿势与体位:较高脑皮质平面损伤的去大脑强直表现为上肢强力半屈、驱干背屈、下肢伸直。较低水平的去大脑强直，表现为上、下肢伸直。一侧下肢伸直外旋为该侧下肢瘫 痪体位。 4.3.3.1.7 脑膜刺激征:蛛网膜下腔出血、颅后窝骨折或水肿、颈椎骨折及小脑扁桃体疝皆可出现脑膜刺激征。主要表现为:颈项强直，屈髋伸膝试验(克匿格征)阳性和伸腿屈颈试 验(布罗辛基征)阳性。 脑膜刺激征 一、检查内容 (一)克尼格(Kernig )征:病人取仰卧位，一侧下肢屈髋屈膝均呈 直角，医生以一手按握膝关节上方另一手托住足跟部并向上抬举使膝关节 被动伸展(。正常人大腿与小腿可成角大于135?。如伸展小腿与大腿夹 角小于135?，或大腿后屈肌紧张有明显抵抗并伴有痛即为阳性。 克尼格征检查方法示意图 (二)布鲁斯基(Brudzinski)征:病人仰卧两下肢伸直，医生以手托 起头部使其下颌接近前胸部，如颈部有抵抗及颈后疼痛感，同时两下肢髋 关节反射性屈曲即为阳性。 布鲁斯基征检查方法示意图 二、临床意义 脑膜刺激征是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉 刺激时引起相应肌群反射性痉挛的病理反射。临床上可见于脑膜炎、或蛛 网膜下腔出血时。 4.3.3.2 颅神经检查 4.3.3.2.1 嗅神经:用芳香性物资，如酒精、烟草或者牙膏等。检查时先请伤者闭目，按紧或填塞一侧鼻孔，仔细嗅闻，说出有无气味和什么气味;一侧检查后再检查另一侧。颅前窝骨折可损伤嗅丝、嗅球、嗅束及嗅三角而造成嗅觉障碍。 4.3.3.2.2 视神经:应检查?视力;?视野;?眼底。(《法医眼损伤检验规程》)。 4.3.3.2.3 动眼神经:应检查?眼裂。提上睑肌麻痹，眼裂变小，次为动眼神经损伤。?眼球运动。眼向下外斜，眼睑下垂或眼球向上或下斜，伤者可出现复视。?瞳孔有无扩大，直接或间接对光反应及调节反射。颅内血肿发生颞叶钩回疝、绞窄同侧动眼神经时，该侧瞳孔可扩大。 4.3.3.2.4 滑车神经:当病人向下凝视时出现复视，虚像较实像为低，尤其是近距离注视时 更为显著。病人常诉下楼梯时出现双影，移步艰难，多采取倾斜头部的姿势，以纠正复视。 4.3.3.2.5 三叉神经:?感觉支检查。嘱伤者闭眼，用棉絮，大头针和盛有冷热水试管，分别检查额部、上颌和下颌皮肤感觉，观察两眼有无闭合反射。?运动支检查。三叉神经运动支配颞肌、嚼肌、翼内肌、翼外肌。伤者张口时，由于健侧翼状肌收缩，下颌被推向前方和伤侧，因此下颌歪向麻痹侧。伤者咬牙时，可摸到麻痹侧肌肉收缩较弱。?下颌反射。检查方法是:伤者微张口，检查者以食指置于下颌上，用扣诊锤扣食指，观察下颌能否闭合。 4.3.3.2.6 外展神经:外展神经损伤时引起眼外肌麻痹，伤者表现为伤侧眼球不能外展。 4.3.3.2.7 面神经:?面肌。麻痹侧眼睑闭合不全，鼻唇沟变浅，口角向健侧歪斜。嘱伤者作皱眉、,额、露齿、鼓腮、微笑等动作。一侧面部下方肌麻痹而面部额肌正常者为中枢性面瘫，损伤部位在瘫痪对侧的核上。一侧面部上方肌和下方肌皆麻痹者，为周围性面瘫，损伤在同侧面神经核以下。?味觉。皱伤者以不同手式表示味觉。分别以糖、醋、盐、奎宁置于伤者伸出的舌前2/3的一侧，试其味觉。 4.3.3.2.8 听神经:听神经包括管听觉的耳蜗神经和管平衡的前庭神经。?耳蜗神经。先询问伤者有无耳聋，用耳语、音叉、钟表或纯音测听仪等测试，必要时应采用电生理学检查方 法(见《法医听力检查规程》)。?前庭神经。先询问病人有无眩晕、再检查病人有无眼球震颤和共济失调。 4.3.3.2.9 舌咽神经:?咽反射:用压舌板将舌压下，将检查棒触碰两侧咽后壁，正常时各侧咽部肌肉收缩和舌部后缩。?软腭反射:用压舌板将舌压下，将检查棒触碰两侧软腭或悬雍垂，正常时会引起各侧软腭提高或悬雍垂后缩。以上两个反射传入神经为舌咽神经，传出神经为迷走神经，中枢在延髓。 4.3.3.2.10 迷走神经:?运动功能:观察悬雍垂静止时是否居中，发“啊”音时软腭动作是否对称。一侧迷走神经麻痹时伤者腭弓发音时不上抬，悬雍垂被牵向健侧;双侧麻痹则双侧软腭上抬困难，饮水容易从鼻腔呛出，并有严重声音嘶哑、失声、吸气困难、咳嗽反射缺如等。?反射:涉及迷走神经反射的反射如吞咽、呕吐、咳嗽反射等。迷走神经神经损害时，同侧软腭下陷，悬雍垂偏向健侧，咽后壁失去感觉，无作呕反射动作，声带麻痹，声音嘶哑。 4.3.3.2.11 副神经:嘱伤者耸肩转头，检查者加以阻力，以试验胸锁乳突肌及斜方肌的肌力。当副神经核、根或神经损伤时，二肌发生萎缩性麻痹。头向健侧旋转和耸肩皆有困难。 转颈运动皮质区在Brodmann第8区，向左转颈是是右侧半球中枢作用，但收缩肌是右侧胸锁乳突肌运动。因此大脑半球因损伤发生偏瘫，偏瘫侧胸锁乳突肌反较对侧肌力强。 4.3.3.2.12 舌下神经:舌下神经及其核损伤时，舌在口腔时偏向健侧;伸舌时偏于伤侧;这是由于对侧颏舌肌将舌推向伤侧所致。舌肌萎缩，核性损伤者且有肌纤维颤动。双侧损伤轻者构音不清，重者舌不能动，不能吞咽、咀嚼，说话困难。核性损伤者常伴有口轮匝肌功能障碍;口唇变薄多皱，不能吹口哨。核上性损害者伸舌偏向病灶对侧，无肌萎缩，多伴有中枢性面瘫和偏瘫。 4.3.3.3 感觉检查 4.3.3.3.1 轻触觉:嘱伤者闭目，检查者用棉签轻轻划过皮肤。4.3.3.3.2 浅痛觉:用大头针尖轻刺皮肤。 4.3.3.3.3 温度觉:用装有冷水和热水的两支试管，嘱伤者闭目，分别说出所试部位的冷、热感觉。 4.3.3.3.4 深感觉:?关节运动觉。以拇、食指轻捏伤者脚趾两侧，将脚趾向脚背或足底伸屈。询问伤者脚趾所在位置及运动方向，必要时嘱伤者闭眼，同样检查手指，下肢或前臂。?震动觉。将震动的音叉置于被检查者体表骨骼显露部位，如桡骨茎突、尺骨鹰咀、胫骨前面、内外踝、髂前上棘等处。?本体位置觉。嘱伤者闭眼，将其肢体放在不同位置，然后询问其肢体所在位置。 4.3.3.3.5感觉功能检查结果的记录。0级(完全无感觉);1级(深痛觉存在);2级(有痛觉及部分触觉);3级(痛觉和触觉完全);4级(痛、触觉完全，且有两点区别觉，但距离较大);5级(感觉完全正常)。 神经系统检查是为了判断神经系统有无损害及损害的部位和程度，即 解决病变的“定位”诊断。检查应按一定顺序，并注意和一般体检结合进 行。通常先查颅神经，包括其运动、感觉、反射和植物神经各个功能;然 后依次查上肢和下肢的运动系统和反射，最后查感觉和植物神经系统。检 查亦应根据病史和初步观察所见，有所侧重、尤其在危重伤病员的检查时， 更为重要。此外，意识、失语、失用、失认等大脑皮层功能障碍，也属于 神经系统检查的范畴。 一、意识(略) 二、颅神经 (一)视力和眼底 [解剖生理] 视网膜视觉纤维?视乳头?视神经/孔入颅 视交叉(仅视网膜鼻侧纤维交叉) 外侧膝状体?视放射?枕叶视觉皮层(视觉径路)?视束?中脑顶盖前区和上丘?E-W氏核?动眼神经(瞳孔光反射径路) [检查方法] 1.视力:先排除眼球本身病变，两眼分别检查。通常用视力表，粗测可嘱病人阅读书报，并和正常人对比。视力显著减退者，可让其辩认眼前不同距离处手指数或手指晃动情况，或以手电光试其有无光感。分别用“失明”、“光感”、“指动感”、“XXcm内可辨指数”表示。 2.视野:眼球正视时所能看到的注视点以外的空间范围称视野。正常单眼视野颞侧约90?，鼻侧及上、下方约为50-70?。精确的视野检查使 用视野计，粗测常用对照法:病人背光与医生相对而坐，嘱闭左眼，医生手指从上、下、左、右周边部逐渐向中心移动，嘱病人见到手指时立即说出。同法再测另一眼。根据正常视野即可比较出病人视野缺损的大致情况。 3.眼底: 用眼底镜进行检查。正常眼底视网膜呈现桔红色，视神经乳头位于视网膜*侧方向，园形，边缘清楚，色淡红，中央有色泽较淡之生理凹陷。视网膜中央动脉、静脉穿过视乳头中心，分上、下二支及许多小支，彼此不吻合。动脉色鲜红，较细而直，静脉色暗红，较粗而曲;动、静脉管径比例约2:3。黄斑位于视乳头颞侧稍下方约两个视乳头距离处，范围有一个视乳头大小，色较视网膜深，中央有很亮的中心凹反光点。 注意观察:视乳头颜色、大小、形态，边缘是否整齐、有无隆起，中心生理凹陷是否扩大;动静脉精细比例弯曲度和管壁反光强度;有无动静脉交叉处静脉受压;视网膜及黄斑区有无渗出物、出血、色素沉着及水肿，黄斑中心凹是否存在。 [临床意义] 1.视力、视野改变见定位诊断及有关疾病章节。 2.视乳头水肿:为颅内压增高使眼静脉回流受阻引起。早期视乳头充血、变红，边缘模糊，生理凹陷消失。进而视乳头隆起，静脉充盈，搏动消失。严重者静脉怒张、迂曲，视乳头及其附近有火焰状出血及渗出。 3.视神经萎缩:视乳头色白，伴视力减退或消失，视野向心性缩小，瞳孔散大，对光反射减弱或消失。原发性者视乳头边丝清楚，若为一侧性，多系视神经直接受压所致。继发性者视乳头边缘模糊，由视乳头水肿或视神经炎所致。 4.视网膜动脉硬化:早期动脉变细，管壁增厚，反光增强，似铜线状;严重者动脉呈银丝状，动静脉交叉处静脉受压变细甚至中断。 (二)眼外肌和瞳孔 [解剖生理] 1.眼外肌:眼球运动由动眼、滑车、外展神经支配。由各自核发出后，分别经中脑腹侧、背侧及桥脑腹侧出脑，穿过海绵窦并经眶上裂入眼眶，分别到达上直肌、下直肌、内直肌、下叙肌、上斜肌及外直肌，支配提睑和眼球运动。 2.瞳孔 (1)缩瞳:Edinger-Westphall核?动眼神经?瞳孔扩约肌。 (2)扩瞳:神经纤维发自下丘脑交感中枢，下行至脊髓C8-T2侧角(睫状脊髓中枢)发出交感神经，随颈动脉入颅再随三叉神经眼支到瞳孔扩大肌。 此外，交感神经通路也支配同侧睑板肌(协助提起同侧上睑)、球后平涌肌(使眼球稍突出)、面部汗腺(泌汗)和血管(收缩血管)。 [检查方法] 1.眼裂宽度:观察两眼裂大小，有无眼睑下垂(应排除眼睑本身病变)。附带可检查眼球是否突出或下陷。 2.眼球位置和运动:?斜视:嘱病人正视前方，观察有无眼球偏斜;?眼球运动和复视;双眼随医生手指向各方向移动，观察何侧眼球活动受限及其程度，并询问有无复视;?同向偏斜和同向运动麻痹;双眼不同时向一侧注视(侧视麻痹)或向上方、下方注视(垂直运动麻痹);?辐辏反射:嘱病人注视前方自远而近的医生手指，观察有无双眼内收障碍。 3.瞳孔:?外形:观察瞳孔位置、大小、形状，边缘是否整齐，两侧是否相等。正常瞳孔为园形，两侧等大，自然光线下直径2-5mm。?对光反射:用电筒光从侧面照射瞳孔，可见瞳孔缩小，称直接光反射;对侧瞳孔同时也缩小，称间接光反射。?调视反射:作辐辏反射检查时，在双眼内收同时，双侧瞳孔也见缩小。 [临床意义] 1.眼动神经麻痹:参见定位诊断一章。 2.同向运动麻痹:见于动眼神经核和外展神经核以上的同向运动中枢及其通路的病变，表现为双眼不能同时侧视，或不能同时上视或(和)下视。刺激症状则出现双眼同向偏斜或双眼上视痉挛，详见定位诊断一章。 3.瞳孔异常: 一侧或双侧瞳孔异常扩大或缩小、对光反应迟钝或消失等，可分别由动眼神经、视神经或交感神经病变引起。后者见于脑干以下颈咬感神经径路损害，除同侧瞳孔缩小外，并有眼球内陷、眼裂变小、结膜充血、颜面无汗的症状，称Horner综合征。 (三)面部感觉和运动: [解剖生理] 1.面部感觉:头面部和五官感觉纤维组成三叉神经眼支、上颌支、下颌支，分别经眶上裂、园孔、卵园孔入颅到半月神经节后，再到桥脑相应神经核，发出纤维上升交叉至对侧丘脑及中央后回下部。 2.面部运动 (1)表情肌运动:主要由面神经支配，此外，面神经也传导舌前2/3味觉等。 面神经核上组核受双侧皮质脑干束支配，下组核仅受对侧皮质脑干束支配。 (2)咀嚼肌运动:由三叉神经运动支支配的颞肌和咬肌完成。 [检查方法] 1.面部感觉:根据三叉神经分布范围，分别用大头针、锦丝测试痛觉和触觉，两侧及上中下三支对比。 2.面肌运动:查上组面肌时，注意眼裂有无变大，嘱作抬额、皱眉和闭眼动作，看有无额纹消失、变浅以及闭眼无力或不能。查下组面肌时，注意鼻唇沟有无变浅;作示齿、微笑动作时，有无口角偏斜;吹哨和和鼓腮时有无漏气或不能。 3.咀嚼运动:观察颞肌、咬肌有无萎缩;测试咀嚼运动时两侧肌力是否相等;观察张口时下颌有无偏斜。 4.角膜反射:嘱向一侧注视，以棉丝从另一侧轻触角膜，引起眼睑敏捷闭合。同侧反应称直接反射，对侧为间接反射。 [临床意义] 1.颜面感觉减退和三叉神经痛，见头面神经痛一节。 2.中枢性面瘫和周围性面瘫; 面神经核或(和)面神经的损害，引起同侧上、下组面肌均瘫痪，称周围性面瘫。面神经核以上损害，即一侧前中央回或皮质脑干束的病变，则只引起其支配的对侧下组面肌瘫痪，称“中枢性面瘫”。详见定位诊断一节。 3.面肌抽搐和痉挛:为一侧面肌的阵发性抽动，或面肌持续性收缩。前者为面神经激惹症状，见于小脑桥脑角病变等;后者多为面神经炎恢复不全的遗症状。 4.咬肌萎缩和痉挛。前者见于三叉神经运动支毁坏性病变，除咀嚼肌萎缩外，尚有咀嚼无力，张口困难;若一侧受累，张口时下颌偏向病侧。后者则出现牙关紧闭。 5.角膜反射消失:三叉神经第一支、面神经或脑干病变均可引起。但前者角膜感觉消失，面神经病变则角膜感觉存在。 (四)听力检查: [解剖生理] 听觉由听神经中的耳蜗神经传导。听神经中的另一神经为前庭神经，司平衡。 一侧耳蜗核均与双侧颞叶皮质中枢联系，故一侧皮质或脑干损害一般不产生单侧听力障碍。 2.前庭神经 内听道前庭神经节的前庭纤维?前庭神经?内耳孔入颅?小脑桥脑角?脑干前庭核?两侧内纵束?眼动神经诸核(眼震通路)。 此外，前庭神经分别通过与大脑顶颞叶前庭代表区、小脑、脊髓以及 迷走神经的联系，产生与平衡有关的自我感觉、运动、反射及植物神经反应。 [检查方法] 1.听力:常用(256HZ)音叉试验检查。 (1)Rinne试验:比较一侧耳的气导和骨导时间。将震动后的音叉柄置于耳后乳突上测定颅骨传导时间，待听不到声音时，即刻移至距外耳道口1cm处，测定空气传导时间。正常气导长于骨导时间15秒以上，二者传导时间之比约为2:1，称为Rinne试验阳性。 (2)Weber试验:比较双耳的骨导时间。将震动的音叉柄置于前额中央，音波通过骨传导而达内耳。正况两耳听到的声音相等，故Weber试验居中。 2.眼球震颤: 嘱病人头不动，两眼注视上、下、左、右移动的医生手指(向外侧方向移动 时，勿超过45度)，观察有无眼震及其类型、幅度和速度。临床上以有快慢相(以快相为震眼方向)的前庭型眼震最多见，可为水平性、垂直性、旋转性或混合性，表明前庭系统有刺激性病变。当眼震阴性而疑有前庭系统病变时，可用迅速更换体位的方法，观察各个位置是否出现眼震，称位置性眼震试验。详见眩晕一节。 [临床意义] 1.神经性(感音性)耳聋:由内耳或听神经损害引起。不全损害时，音叉试验气导、骨导均缩短，但比例不变，称Rinne试验短阳性;Weber试验偏向健侧。当一耳完全性神经性聋时，由于音波自颅骨传至对侧健耳，造成骨导>气导假象，应加注意;然Weber试验仍偏向健侧，且气导消失，可资鉴别。 2.传导性(传音性)耳聋:由中耳病变或外耳道阻塞所致。音波自颅骨传导到内耳后，部份音波经中耳和外耳道向外传导受阻，从而患耳骨导声音增强，呈现Rinne试验骨导>气导现象，称Rinne试验阴性，Webr试验偏向患侧。 (五)软腭、咽喉的运动和感觉: [解剖生理] 此外，舌咽神经也传导舌后1/3部份的味觉;迷走神经则传导胸腹腔的内脏感觉，其纤维分别源自上神经节和结神经节，传入脑干的孤束核。 [检查方法] 1.腭咽喉运动:了解并观察有无吞咽困难，饮水呛咳或反流，发音嘶哑或鼻音，观察悬雍垂是否居中，软腭有无下垂。嘱病人发“啊”声，观察软腭能否上举，两侧是否等高。声带运动可用间接喉镜观察。 2.咽壁反射:观察和比较用压舌板轻触左右咽后壁引起的恶心、作哎反应情况，并了解感觉的灵敏程度。 [临床意义] 1.真性延髓(球)麻痹:指疑核和舌咽、迷走神经受损时出现的一侧或双侧软腭麻痹、咽反射减弱或消失、饮水呛咳、吞咽困难和发音嘶哑的征象。相当于肢体的下运动神经元性瘫痪。 2.假性延髓麻痹:指支配疑核的双侧皮质脑干束受损后出现的腭咽喉 诸肌麻痹现象，但咽反射存在，可伴双侧锥体束征等。相当于肢体的上运动神经元性瘫痪。 (六)舌肌运动 [解剖生理] [检查方法] 嘱张口，观察舌在口腔中位置:再嘱伸舌，看是否偏斜及舌肌有无萎 缩或肌纤颤。 [临床意义] 1.中枢性舌痪:舌下神经核仅受对侧皮质脑干束支配。故一侧中央前回或皮质脑干束损害时，引起对侧舌肌瘫痪，伸舌偏向病变对侧。 2.周围性舌瘫:指舌下神经核或舌下神经病变，除引起同侧舌肌瘫痪(伸舌偏向病变侧)外，尚有该侧舌肌萎缩和舌肌纤颤。 运动系统 解剖生理]运动系统主要由以下结构组成: 1.周围(下)运动神经元:由脊髓前角细胞和脑干颅神经运动核以及两者的运动纤维组成，是各种脊髓节段性反射弧的似出通路，参与所支配肌肉的营养功能，并参与肌张力形成。 2.中枢(上)运动神经元:即锥体束。起自皮层中央前回和旁中央小叶 运动细胞，发出纤维经内囊、大脑脚下行，分为两支: (1) 皮质脑干束:来自中央前回上1/3部份，纤维到达两侧颅神经运动核，但面神经核下部、副神经核中支配斜方肌部分及舌下神经核只受对侧支配。 (2)皮质脊髓束:来自中央前回上2/3部分和旁中央小叶，到达延髓下端腹侧时，大部分交叉到对侧(锥体交叉)，终止于脊髓前角细胞;小部分下降到脊髓不同平面时再陆续交叉到对侧前角细胞。 上运动神经元支配下运动神经元，使肌肉收缩成为受意识支配的、有目的的自主运动，并抑制和调节下运动神经元的过度活动。 3 .锥体外系统:包括底节、黑质、红核、丘脑底核等结构，经过网状结构及顶盖的神经通路，支配下运动神经元。系原始运动中枢，受皮层的抑制调节，并参与肌张力的形成。 4.小脑系统:通过三对小脑脚(绳状体、桥臂、结合臂)与大脑、底节、脑干、脊髓等联系。支配下运动神经元主要通过红核及网状结构的下行通路，以维持躯体的平衡和自主运动的准确、协调和流利，称为共济运动。 [检查方法及临床意义] 1.肌力:先观察自主活动时肢体动度，再用作对抗动作的方式测试上、下肢伸肌和屈肌的肌力，双手的握力和分指力等。须排除因疼痛、关节强直或肌张力过高所致的活动受限。 轻微肌力减退检查方法:?双手同时迅速握紧检查手指。患侧握手较慢，力量稍轻。?双手指尽力分开后手掌相对，观察两侧指间隙大小。患侧分开较小。?两臂前伸，患臂逐渐下垂(Barre试验)。?仰卧、伸直下肢时，可见患侧足外旋;或双腿屈曲，使膝、髋关节均呈直角，可见患侧小腿逐渐下垂(Magazini试验)。 肌力按六级分法记录，肌力的减退或丧失，称为瘫痪。“0级”一完全瘫痪。“1级”至“4级”，为不全性瘫痪或轻瘫:“1级”一有肌肉收缩而无肢体运动;“2级”一肢体能在床面移动而不能抬起:“3级”一肢体可抬离床面:“4级”一能抵抗部份外界阻力;“5级”一正常肌力。 瘫痪就其性质而言，可分为: (1) 下运动神经元性(周围性)瘫痪:见于脊髓前角细胞、前根以及运动神经病变。表现为肌力减退或完全不能活动，肌张力减低，深反射消失，肌肉萎缩，可有肌纤维或肌束震颤。 (2)上运动神经元性(中枢性)瘫痪:见于中央前回或皮质脊髂束损害。也出现肢体肌力减退或完全不能活动，但由于其对下运动神经元的抑制被解除，故出现肌张力痉挛性增高(上肢屈肌下肢伸肌张力增高)，深反射亢进，常有髌、踝阵挛，病理反射阳性，但浅反射减弱或消失。除废用性萎 缩外，肌肉无局限性萎缩，亦无肌震颤。但在严重病变的急性期可出现为肌张力降低，深反射消失。 2.肌容积:观察、触摸肢体、躯干乃至颜面的肌肉有无萎缩及其分布情况，两侧对比。必要时用尺测理骨性标志如髌、踝、腕骨上下一定距离处两侧肢体对等位置上的周径。 肌萎缩见于下运动神经元性瘫痪，亦可见于各种肌病，如肌营养不良症等。后者称肌源性肌萎缩。废用性肌萎缩见于上运动神经元性瘫痪，关节固定等。 肌病时还须注意腓肠肌等处有无假性肥大。 3.肌张力:指肌肉的紧张度。除触摸肌肉测试其硬度外，并测试完全放松的肢体被动活动时的阻力大小。两侧对比。 (1)肌张力减低:见于?“牵张反射弧”中断时，如下运动神经元性瘫痪和后根、后索病变等。?上运动神经元性瘫痪的休克期。?小脑病变。 ?某些锥体外系病变，如舞蹈症等。 (2)肌张力增高:?痉挛性肌张力增高:见于锥体束病变，系牵张反射被释放而增强所致。上肢屈肌张力增高，呈“折刀状”，下肢伸肌张力增高。?强直性肌张力增高:见于锥体外系病变，如震颤麻痹等。伸、屈肌张力均增高，呈“铅管样”或“齿轮状”。 此外，脑干前庭核水平以下病变还可见去大脑强直—四肢呈现强直性伸直。皮质广泛病变可见去皮制强直，表现为上肢屈曲内收，日新月异臂紧贴胸前，下肢强直性伸直。 4.共济运动:平衡与共济运动除与小脑有关外，尚有深感觉参与，故检查时应睁、闭眼各作一次。肌力减退或肌张力异常时，此项检查意义不大。 共济运动检查通常沿用以下方法:?指鼻试验:嘱用食指尖来回触碰自己的鼻尖及检查者手指，先慢后快;?跟膝胫试验:仰卧，抬起一侧下肢，然后将足跟放在对侧膝盖上，再使足跟沿胫骨前缘向下移动。此外， 也可观察患者作各种精细动作如穿衣、扣扣、写字时表现。 平衡检查常用Romberg试验:并足站立，两臂前伸，观察有无晃动和站立不稳。 (1) 小脑性共济失调:睁闭眼均有共济失调表现，肌张力减低。小脑半球病变以肢体共济失调为主，小脑蚓部病变以躯干共济失调即平衡障碍为主。 (2)感觉性共济失调:深感觉缺失所致，故睁眼视力代偿后，共济失调不明显。多累及下肢，出现肌张力减低，腱反射消失，震颤觉和关节位置觉丧失，行走时有如踩棉花感，为此，行走时举足过高，踏地过重，呈现“跨阈步态”。黑暗中症状更加明显。见于后索及严重的周围神经病变。 5.不自主运动:不自主发生的无目的异常运动。注意观察其形式、部位，速度、幅度、频率、节律等，并注意与自主运动、休息、睡眠和情绪改变的关系。两侧对比。 (1)震颤:为主动肌与拮抗肌交替收缩的节律性摆动样运动，可为生理性呀病理性;后者按与随意运动的关系，分为:?静止性震颤:指肢体静止状态下出现的震颤。如震颤麻痹症，震颤多见于手及手指，典型者呈“搓药丸”样。?运动性(意向性)震颤:指肢体运动且指向一定目标时出现的震颤。震颤在肢体快到达目标时开始出现或变得更明显，多见于小脑病变。 (2) 肌纤维震颤和肌束震颤:为局限于肌肉的细小、快速或蠕动样颤动，不引起关节的活动。发生于下运动神经元变性期，肌肉极度萎缩时可消失。 (3) 抽搐:分为两种:?阵挛性抽搐:阵发性发作的主动肌群与拮抗肌群的有节律的交替性收缩。可见于颜面(如面肌抽搐facialtics)、肢体 (如局限性运动性癫痫)或全身(如强直性痉挛性癫痫发作的痉挛期)。?强直性抽搐:阵发性发作的肌肉或肌群持续性强直收缩。可局限于某一肌肉(如腓肠肌痛性痉挛)、某一肌群(如手足搐搦)或全身(如强直性痉挛性癫痫发作的强直期)。 (4) 舞蹈样动作:为不规律的、不对称的、幅度不等的急促动作。如突发的肢体伸展、挤眉、眨眼、伸舌、摆头等。见于锥体外路病变。 6.姿式步态改变: 临床上最常见的为偏瘫步态:瘫侧上肢内收、旋前、屈曲，并贴近身 体不摆动;下肢则伸直，不能屈曲，行走似划圈。见于锥体束病变恢复期。 此外，尚有双下肢张力增高引起的剪刀(痉挛)步态，小脑病变引起的 酒醉(蹒跚)步态，震颤麻痹引起的慌张步态，下肢弛缓性瘫痪如进行性肌营养不良引起的摇摆(鸭行)步态等，均为特征性步态，容易鉴别! 感觉系统 解剖生理] 感觉分为特殊感觉(视、听、味、嗅)和躯体感觉。后者又分为浅感觉(痛觉、触觉、温度觉)、深感觉(肌肉、肌腱和关节觉)和复合觉(也称皮质觉，包括定位觉、两点辨别觉和实体觉)。感觉传导通路由三级神经元组成:以躯体部分的感觉传导通路为例，第一级神经元为后根神经节，系双极细胞，其周围突终止于相应感觉感受器;其中枢突进入脊髓换二级神经元后交叉上升，但不同感受纤维交叉平面不同。第三级神经元为丘脑外侧腹后核。 1.痛温觉: 2.深感觉: 3.触觉: 冲动传入后根后一部分至同侧后索，随深感觉通路上升;一部分至后角换神经元后交叉至对侧脊髓丘脑前束上升。两者至脑干并入脊髓丘脑束，一起上达对侧丘脑与中央后回。 在脊髓内，痛温觉纤维和深感觉纤维在脊髓丘脑侧束和后索内的排列见图。 [检查方法] 感觉检查要求患者清醒、合作，并力求客观。先让患者了解检查的方法和要求，然后闭目，嘱受到感觉刺激后立即回答。可取与神经径路垂直的方向(四肢环行，躯干纵形)，自内向外或处自上向下依次检查;各关节上下和四肢内外侧面及远近端均要查到，并两侧对比。 1.浅感觉: (1)痛觉:用大头针轻刺皮肤，嘱答“痛”与“不痛”，“痛轻”或“痛重”。 (2)触觉:用棉絮轻划皮肤，嘱答“有”、“无”，也可以说“1，2，3，”数字表示。 2.深感觉:脊髓感觉纤维,脊髓丘脑束 (1) 关节运动觉:轻握足趾或手指加以活动，嘱说出运动方向。检查活动幅度应由小到大，以了解减退程度。 (2) 震颤觉:用振动的音叉(C128或256)柄置骨突出处，嘱回答有无震动感。 3.皮质复合感觉 在疑有皮质病变且深浅感觉正常的基础上，始进行此项检查。以查实体觉为主，即嘱患者指出置于其手中物品的形状、质地、材料、轻重，并说出其名称，先试病侧，再试健侧。 [临床意义] 1.感觉障碍可有减退、消失和过敏之分。若同一区域内某些感觉减退，而其它感觉保留(如触觉)，称分离性感觉障碍。感觉障碍的主观症状可有疼痛、发麻、蚁行感、烧灼感等，可为自发性或在激惹后引起，后者如压痛、牵引痛等，系感觉通路的刺激性病变所致。 2.感觉障碍分布型式因病变损害部位的不同而不同，可有周围型(神经末梢型)、脊髓节段型(根型)、传导束型和皮质型之分。 反射 反射是对感觉刺激的不随意运动反应，通过神经反射弧完成。反射由感受器、传入神经(感觉神经).反射中枢(脑和脊髓).传出神经(运动神经)和效应器(肌肉，腺体等)组成，并受大脑皮质的易化和抑制性控制，使反射活动维持一定的速度、强度(幅度)和持续时间。临床常用的是简单的肌肉收缩反射。 反射检查比较客观，但仍须病人合作，肢体放松，保持对称和适当位置。叩诊锤叩击力量要均匀适当。检查时可用与患者谈话或嘱患者阅读，咳嗽或两手勾住用力牵拉等方法，使其精神放松，以利反射的引出。 (一)腱反射:是刺激肌腱、骨膜引起的肌肉收缩反应，因反射弧通过深感觉感受器，又称深反射或本体反射。 [检查方法] 1.肱二头肌腱反射(颈5-6，肌皮神经):前臂半屈，叩击置于二头肌腱上的拇指，引起前臂屈曲，同时感到二头肌腱收缩。 2.肱三头肌腱反射(颈6-7，桡神经):前臂半屈并旋前，托住肘部，叩击鹰咀突上方三头肌腱，引起前臂伸展。 3.桡骨膜反射(颈5-8，桡神经):前臂半屈，叩击桡骨茎突，引起前臂屈曲、旋前和手指屈曲。 4.膝腱反射(腰2-4，股神经):坐位，两小腿自然悬垂或足着地;或仰卧，膝稍屈，以手托腘窝，叩击髌骨下缘股四头肌肌腱，引起小腿伸直。 5.跟腱反射(骶1-2，胫神经):仰卧，膝半屈，两腿分开，以手轻板其足使稍背屈，叩击跟腱引起足庶曲。 当深反射高度亢进时，如突然牵拉引出该反射的肌腱不放手，使之持续紧张，则出现该牵拉部位的持续性、节律性收缩，称阵挛，主要见于上运动元性瘫痪。?踝阵挛:仰卧、托腘窝使膝髋稍屈，另手握足底突然背 屈并不再松手，引起足踝节律性伸屈不止。?髌阵挛:仰卧，下肢伸直，以拇、食指置髌骨上缘，突然用力向下推并不再松手，引起髌骨节律性上下运动不止。 腱反射的活跃程度以“+”号表示，正常为(++)，减低为(+)，消失为(0)，活跃为(+++)，亢进或出现阵挛为(++++)。 [临床意义] (1)减退、消失提示反射弧受损或中断，亦见于神经肌肉接头或肌肉本身疾病，如重症肌无力，周期性麻痹等。麻醉、昏迷、熟睡、脊髓休克期、颅压增高，尤其后颅窝肿瘤，深反射也降低或消失。 (2)亢进多见于锥体束病变，昏迷或麻醉早期也可出现，系对脊髓反射弧的抑制解除所致;亦见于手足搐搦、破伤风等肌肉兴奋性增高时。癔 病或其它神经官能症深反射也常亢进。 正常人深反射也可亢进，老年人跟腱反射可消失，故反射的不对称比增强或或消失更有意义。 (二)浅反射 为刺激皮肤、粘膜引起的肌肉收缩反应。 [检查方法] 1.腹壁反射(肋间神经，上:胸7，8;中:胸9，10;下:胸11，12):仰卧，以棉签或叩诊锤柄自外向内轻划上、中、下腹壁皮肤，引起同侧腹壁肌肉收缩。 2.提睾反射(生殖股神经，腰1，2):以叩诊锤柄由上向下轻划股上部内侧皮肤，引起同侧睾丸上提。 [临床意义] (1)减退、消失:见于反射弧中断时。但腹壁和提睾反射减退或消失， 亦可见于锥体束损害，因其除脊髓反射弧外，尚有皮质通路。此外，深睡、麻醉、昏迷、新生儿等，腹壁反射也常消失。 (2)亢进:震颤麻痹综合征或其它锥体外系疾病时，偶见浅反射尤其腹壁反射中度亢进，系损伤中脑抑制浅反射的中枢所致。精神紧张和神经官能症时，腹壁反射也可有不同程度的亢进。 (三)病理反射 当上运动神经元受损后，被锥体束抑制的屈曲性防御反射变得易化或被释放，称为病理反射。严重进，各种刺激均可加以引出，甚至出现所谓 的“自发性”病理反射。 1.Babinski征:用叩诊锤柄端等物由后向前划足底外缘直到拇趾基部，阳性者拇趾背屈，余各趾呈扇形分开，膝、髋关节屈曲。刺激过重或足底感觉过敏时亦可出现肢体回缩的假阳性反应。此征也可用下列方法引出:?Oppenheim征:以拇、食指沿胫骨自上向下划。?Chaddock征:由后向前划足背外侧缘。?Gordon征:用力挤压腓肠肌。 2.Hoffmann征:为上肢的病理反射。检查时左手握病人手腕，右手食、中指夹住病人中指，将腕稍背屈，各指半屈放松，以拇指急速轻弹其中指指甲，引起拇指及其余各指屈曲者为阳性。此征可见于10-20%的正常人，故一侧阳性者始有意义。 (四)脑膜刺激征: 为脑脊膜和神经根受刺激性损害时，因有关肌群反射性痉挛而产生的体征。 (1)颈强直:颈前屈时有抵抗，头仍可后仰或旋转; (2)Kernig征:仰卧，屈曲膝髋关节呈直角，再伸小腿，因屈肌痉挛使伸膝受限，小于130?并有疼痛及阻力者为阳性。 (3)Brudzinski征:?颈症:仰卧，屈颈时引起双下肢屈曲者为阳性。?下肢征:仰卧，伸直抬起一侧下肢时，对侧下肢屈曲为阳性。 脑膜刺激征主要见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高和脑膜转 移瘤等。颈部征亦可见于后颅凹、环枕部或高颈段肿瘤。 植物神经系统 植物神经支配内脏器官、腺体、血管和立毛肌等，分为交感神经和副交感神经两面三刀大系统。其中枢部分包括大脑皮层、丘脑下部、脑干及脊髓侧角细胞(含骶髓相当于侧角部分)。丘脑下部系植物神经系统重要的皮质下中枢，其前部为副交感神经代表区，后部为交感神经代表区。通过大量联系纤维，调节机体水、盐、脂肪代谢和垂体一内分泌功能等。脑干则有司理呼吸、心跳和血管运动等的中枢。其周围部分的交感神经系统，节前纤维起自胸1一腰2的脊髓侧角细胞，经相应前根和白交通支进入两侧椎旁由交感神经节(颈部只有上、中、下三个)组成的交感神经干，然后在交感节内或穿越交感干到椎前神经节内，或直达脏器附近或其壁内，更换神经元再发出节后纤维，支配汗腺、立毛肌、胸腹腔脏器和瞳孔扩瞳肌。周围部分的副交感神经系统，其节前纤维起自脑干内脏运动神经核(如涎核、背运动核等)及骶髓2-4节侧角区，分别经?、?、?、?对颅神经和骶2-4前根至头面部及内脏附近或其壁内更换神经元，再发出较短的节后纤维，支配瞳孔约肌、唾液腺、内脏、膀胱和肛门括约约肌等。 [检查方法及临床意义 1.皮肤颜色和温度:观察肤色，触摸其温度，注意有无浮肿，以了解血管功能。血管功能的刺激症状为血管收缩、皮肤发白，发凉:毁坏症状为血管扩张、皮肤发红、发热，之后因血流受阻而发绀、发凉，并可有浮肿。 皮肤划痕试验:用骨针在皮肤上稍稍用力划过，血管受刺激数秒后收缩，出现白色条纹，继以血管扩张变为稍宽之红色条纹，持续10余分钟，为正常反应。若红条纹宽达数厘米且持续时间较长至呈现白色隆起(皮肤划痕征)，则表明有皮肤血管功能失调。 交感神经损害时，其支配体表区内少汗或无汗:刺激性病变则多汗。 2.毛发指甲营养状况:注意皮肤质地是否正常，有无粗糙、发亮、变薄、增厚、脱落溃疡或褥疮等;毛发有无稀少，脱落;指甲有无起纹，枯脆、裂痕等。 周围神经、脊髓侧角和脊髓横贯性病变损害植物神经通路时，均可产生皮肤、毛发、指甲的营养改变。 3.膀胱和直肠功能: 了解排尿有无费力、急迫和尿意，有无尿贮留和残留尿以及每次排尿的尿量。了解有无大便失禁或便秘。临床上较重要的是排尿功能。 膀胱功能障碍可分两大类: (1)低(失)张力性膀胱:脊髓排尿反射弧损害引起，常见于园锥、马尾和后索病变。但也可见于横贯性脊髓病的急性期(休克期)。膀胱逼尿肌张力低或无张力，尿充盈后不引起反射性收缩而致尿贮留。过度充盈后少量尿液被迫进入尿道，形成点滴(溢出性)尿失禁，残尿多，膀胱容量大。如系感受通路受损，则尿意也消失。 (2)高张力性膀胱:骶髓排尿反射中枢以上部位损害时，排尿反射弧失去高级中枢抑制，逼尿肌张力增高，膀胱容量减少，外括约肌失去自主控制而导致尿失禁，尿次数多而每次排尿量少，见于旁中央小叶病变(失抑制性膀胱，无残尿)和骶髓以上横贯性脊髓损害的慢性期(反射性膀胱，有少量残尿)。但脊髓横贯性损害的早期，则表现为尿急、尿频。 [失语症、失用症、失认症 (一)失语症: 失语症是言语(和)文字的表达或感受能力发生障碍的总称。 1.运动性失语症:发音与构音功能正常，而言语的表达发生困难或不能，但能听懂别人的讲话。见于优势半球额下回后部及岛盖区(Broca区)病变。 检查时可仔细倾听患者讲话，注意是否流利清楚，词汇是否丰富，要 求其复述医生的讲话。 2.命名性(失忆性)失语症:对人名或物名失去记忆，但对其用途和特点仍熟悉，并用描绘其特点的方式加以回答;当告知正确名字或名称后，可立即同意并叫出，但片刻后又忘掉。见于优势半球角回损害或脑部弥散性病变，也见于运动性失语的恢复期，或为感觉性失语的早期或其后遗症。检查时令病人说出所示物品名称，不能回答时可以正确或错误名称告之，看其反应。 3.感觉性失语症:为接受和 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 语言的功能发生障碍。轻者仅能听懂简单生活用语，重者对任何言语不能理解。由于患者不能听懂自己的话并及时纠正其错误，因此，虽能说话但多错乱，无法听懂。见于优势半球颞上回后部(Wernick区)的病变。检查时可让病人指出被告知的物品或执行 简单的口述动作，如闭眼、张口等，观察其是否理解。 (二)失用症: 失用症是丧失了正确地使用物件完成一系列有目的性动作的能力的总称。 即在无肢体瘫痪或共济失调等运动障碍的情况下，不能或不会按一定顺序 正确完成上学的有目的的动作。其中枢主要在优势半球的缘上回，并通过 胼胝体和对侧运动区联系，但指导完成各个动作的要领则为整个大脑皮层 的功能，故上述部位的病变和大脑广泛性病变，均可引起失用症。检查时 可观察患者的各种自发性动作，或将火柴、牙刷、柱子等置于手中，嘱作 出用火柴点烟、刷牙、梳头等动作，观察能否正确完成，有无反复而不知 所措，或错把火柴放入口中或去别处擦划等情况。 (三)失认症: 各种感受通路正常，但不能通过感知认识熟悉的物体，如不能识别触摸到 的物体(体觉失认症，即实体觉丧失);不能辩论看到的熟人，但可领先触 摸或听音加以识别(视觉失认症)等，分别见于中央后回和枕顶叶交界区的 病变。对自己躯体的失认症称“体象障碍“，常见者有手指失认(不知手指 名称)和左右定向障碍(分不清躯体的左右侧)，多见于优势半球顶下小叶病 变。也有的表现为病觉(否认一侧肢体是自己的)，主要见于优势半球以角 回和缘上回为中心的广泛病变。检查时可询问患者手指名称，嘱指出左右 侧，有偏瘫者询问有无偏瘫，并了解其是否关心等。 4.3.3.4 运动系统检查 4.3.3.4.1 主动运动和肌力检查:?嘱伤者伸屈肢体，观察主动运动有无困难，是否灵活，两侧对比有无不同，?检查握力，分指和并指力量，以及伸屈各并节的肌力，并两侧对比。?轻瘫试验，包括上肢平伸对比试验(Barre试验)，俯卧屈膝对比试验(Barre第一试验)，俯卧跟臀接近试验(Barre第二试验)，仰卧抬腿对比试验(Mingazini试验)，手指分展对比试验。肌力测试结果记录:按照动作的活动范围及抗重力或抗阻力的情况，将肌力分为 6级(0-5级。0级(肌肉完全瘫痪，肌肉无收缩力);1级(肌肉轻微收缩，但不能活动关节);2级(无地心引力时可活动关节);3级(对抗地心引力时能活动关节，但不能对抗阻力);4级(能对抗较大阻力，但较正常者弱);5级(正常肌力)。依瘫痪的部位可记录为:单瘫:一肢瘫痪，多因皮质运动区或一侧臂丛神经损伤;偏瘫:一侧肢体瘫痪，多因内囊或其附近损伤;截瘫:两下肢瘫痪，多因脊髓损伤;四肢瘫:多因颈髓损伤;交叉性瘫痪:伤侧颅神经瘫痪，对侧肢体瘫痪多因一侧脑干损伤。 肌力检查，是通过对肌肉容量、肌张力、肌力的检查，了解是否存在肌 萎缩、肌麻痹及肌张力变化情况，并以此判断运动神经元损害的情况。熟练 掌握肌力测定标准，辨别肌力分为六级的不同程度的肌肉收缩表现。掌握各 部位肌肉肌力测定法，包括对颈肩、上肢、脊柱、腹部以及下肢，每块肌肉 的肌力检查方法。 一、应用解剖 运动系统包括以下两类: 1 .锥体系统:其功能是完成随意运动，即能随人的意志而执行动作， 也称作自主运动。传导通路可分为两大部分，一为皮质脊髓束传导通路，二 为皮质脑干束传导通路。 (1)皮质脊髓束传导通路:由位于大脑皮质中央前回上2/3部分的锥 体细胞发出的轴突组成，经内囊后肢前2/3下行，通过中脑、脑桥及延髓的 锥体。在锥体交叉处，左、右纤维大部分互相交叉，交叉后的纤维继续下行，进入脊髓侧索(称皮质脊髓束)，沿途终于脊髓各节段的前角运动神经元-下运动神经元。前角运动神经元发出轴突，经前根走出，通过神经丛，组成周围神经后，到达所支配的躯干、四肢骨骼肌。 (2)皮质脑干束传导通路:由位于大脑皮质中央前回下1/3部分的锥体细胞发出的轴突组成，经内囊膝部下行至脑干，沿途终于脑干内的各个颅神经运动核-下运动神经元。 2 .锥体外系:锥体外系是锥体系以外的管理骨骼肌运动的传导束。其纤维起自大脑中央前回以外的各皮质，下行途中与纹状体、小脑、红核、黑质、下橄榄核、网状结构等发生广泛联系，并多次更换神经元，到达脑神经运动核与脊髓前角细胞，然后通过脑、脊神经到达骨骼肌。锥体外系的功能主要是完成不随意运动(协调肌群的运动，维持肌张力)。 二、肌力检查要点 1 .肌容量的测定:注意观察肌肉有无萎缩、肥大，并注意其分布和范围，进行两侧比较。可以用带尺测量肢体周径，即在双侧肢体同一水平部位对比测量，并记录之，不仅可以确定肌肉萎缩或肥大的程度，也可以作为今后随访的比较。肌肉萎缩检查时，可见肌肉组织体积缩小，触之松软无力。可为神经营养因素引起，也可为肌炎或长期肢体废用所引起。肌肥大可见于进行性肌营养不良或先天性肌强直等 2 .肌张力的检查:受检者肢体处于完全放松的情况下，被动运动以测其肌肉阻力，受检者肢体肌肉未完全放松将影响检查结果的准确性。肌张力减低时，被动运动阻力减小或消失。还可表现为肌肉不能保持正常的外形，触诊时肌肉软无弹性。见于周围神经病变、小脑疾患、低血钾、深度昏迷及肌肉疾患。肌张力增高时，被动运动阻力增大，肌肉触之坚硬。肌张力增高一般可分为痉挛性和强直性，痉挛性肌张力增高呈折刀状，被动运动开始时阻力很大，到一定角度阻力突然降低，有如折刀感。见于锥体束受损引起的 肌张力增高，其肌张力增高主要在上肢的屈肌和下肢的伸肌。强直性肌张力增高，被动运动时阻力增大始终保持均匀，可以停留在任何位置，称为铅管样或齿轮样强直。见于锥体外系损伤引起的肌张力增高，其屈肌与伸肌的肌张力皆增高。 3 .肌力检查:肌力是人体作随意运动时肌肉收缩的力量。肌力检查有主动法和被动法。主动法是受检者作主动运动时医生观察其运动的幅度、速度和力量，被动法是检查时给予阻力，受检者用力抵抗以测其肌力。检查者嘱受检者依次作各关节运动，观察肌力是否正常、减退或瘫痪，注意瘫痪的部位。并根据肌力测定标准分级，肌力大小程度分六级，采用0,5度分级 法。肌力测定标准是肌力大小的一个量化指标，其准确性取决于病人的配合及医生对标准的掌握。肌肉瘫痪肌力下降，其原因可能是神经损伤，也可能是其它疾患如进行性肌营养不良，低血钾性肌麻痹。 三、各部位肌肉肌力测定法 根据神经受损部位不同，如脊髓损害、神经丛、神经干、神经根的损害，其肌肉瘫痪的形式也可多种，受损害神经相应支配的肌肉也会发生不同范围的瘫痪，如截瘫、单瘫、某一组肌肉或某一块肌肉瘫痪。通过对某个肢体、某组肌肉或某块肌肉的肌力测定，有助于了解神经受损的类型及部位。胸部脊髓受损导致下肢肌肉瘫痪，桡神经损伤所支配的伸腕、伸指、伸拇肌肉发 生瘫痪。各部位肌肉肌力的测定，一般自颈背、上肢、胸腹到下肢，由上而下逐一进行。先查健侧，再查患侧。检查部位要完全裸露，所取体位须视检查部位和不同的肌力而定。通过各部位肌肉肌力检查，客观地了解肌肉的病损程度与目前的功能状态。 轻瘫检查方法:轻微的瘫痪不易被发现，可进行如下检查。 l.上肢轻瘫试验 a .上肢平伸试验(Barre试验):嘱患者闭目，双上肢向前平举，持续数分钟后，可见轻瘫侧上肢旋前并逐渐下落，低于健侧。 b .嘱患者仰卧，双上肢向上伸直，保持不动并闭目。持续数分钟后，患侧上肢下落，低于健侧。 2 .下肢轻瘫试验 a .巴利(Barre)氏下肢第一试验:嘱受检者俯卧，两小腿抬起约45?或屈由成直角，持续数分钟后，患侧小腿逐渐下落，低于健侧。 b .巴利(Barre)氏下肢第二试验:嘱受检者俯卧位，用力屈曲双下肢，尽量使足跟贴近臀部，持续数分钟后，患侧小腿、足跟、足趾距臀部较远，足趾的屈曲力减弱更明显。 c .敏格锡尼(Mingazini)氏试验:嘱患者仰卧，双下肢膝、髋关节均屈曲成直角，持续数分钟后患侧下肢下落低于健侧。 d .单足站立试验:嘱患者交替用单足站立，患侧下肢站立不稳及摇晃。 四、临床意义 1 .肌容量改变:肌肉萎缩见于下运动神经元损害、肌病和废用性萎缩。肌肉假性肥大见于结缔组织和类脂质的增生所致，受损肌肉多为腓肠肌和比目鱼肌 常见于肌病。 2 .肌力改变:按瘫痪的程度分为完全麻痹和不全麻痹两种。按病变的部位和性质分为中枢性瘫痪和周围性瘫痪两种。 3 .肌张力改变:肌张力降低见于下运动神经元损害，脑及脊髓休克、肌病、小脑损害。肌张力增高，有锥体束与基底节损害之别。 4 .运动障碍的病位诊断: (1)周围性瘫痪 是指下运动神经元损害，在脊髓为前角细胞及其周围神经，在脑干为司运动的脑神经核及其脑神经。 a .周围神经损害:该神经支配的肌肉发生驰缓性瘫痪，因大多数神经是混合性的，故常伴有疼痛、麻木等感觉障碍和植物神经功能紊乱。见于周围神经炎、外伤等。 b .神经丛损害:由于神经丛含有运动和感觉纤维，所以产生弛缓性瘫痪和感觉障碍其病变呈神经丛性分布。见于外伤、炎症等。 c .前根损害:其运动障碍呈节段性或根性分布的驰缓性瘫痪。因前、后根 的距离较近，而且前根的病变多为压迫和炎症，故而常波及到后根受累，而继发感觉障碍或神经根痛。 d .前角损害:运动障碍呈节段性分布的驰缓性瘫痪，没有感觉障碍和疼痛。见于脊髓灰质炎运动神经元病等。 (2)中枢性瘫痪 是指上运动神经元(包括中央前回、皮质延髓束、皮质脊髓束)的损害。 a .颈膨大(颈5,颈7)损害:由于损伤了支配上肢运动的前角细胞和支配下肢运动的皮质脊髓束，表现为双上肢驰缓性瘫痪和双下肢痉挛性瘫痪，称 为四瘫。 b .胸髓损害:由于损伤了支配下肢运动的皮质脊髓束，表现为双下肢痉挛 性瘫痪。 c .腰膨大损害:由于损伤了支配下肢运动的前角细胞，表现为双下肢驰缓 性瘫痪。 4.3.3.4.2 肌张力:?嘱被检者安静放松，不要做随意运动，检查者用手触摸肌肉的硬度。?被动运动被检查者关节，根据其被动活动时阻力大小判断肌张力的高低。可记录为:肌张力增高、正常、降低。 4.3.3.4.3 肌萎缩检查:观察肩胛带，臀部和肢体肌肉(包括鱼际肌)有无萎缩，并以卷尺 在两侧肢体同一平面量出其周经，加以对比。 4.3.3.4.4 不自主运动的检查:?震动:常发生在手、足、头、眼睑或舌，震动迅速。苍白球损伤者四肢在静止时出现粗大震颤，运动时消失或减少。小脑损伤者四肢常在随意运动时出现幅度小的震颤，在静止时消失(称意向性震颤)。?手足徐动和舞蹈症:尾状核损伤,手指可出现持续缓慢交互伸屈。纹状体损伤可出现四肢和面部的肌肉迅速而无目的、无秩序的运动。?肌纤维颤动:脊髓前角细胞或前根受刺激时，四肢肌肉单个纤维束可出现细小颤动。?痉挛:中央前回受刺激时可出现阵法而有节律的不自主肌肉收缩，全身性痉挛即为癫痫大发作。 4.3.3.4.5 共济协调运动的检查:?指鼻试验:伤者坐位或站位，双肩保持水平，手臂外展，以一手食指点自己鼻尖，再回到起始位置，反复多次并以不同速度指鼻。睁眼和闭眼分别试验，观察动作是否连贯、平稳、准确。?鼻,指,鼻试验:伤者睁眼，先以食指指点自己鼻尖，再指点检查者伸出的手指，反复多次。检查时检查者不断改变其手指的位置，要求伤者跟随指准。?跟,膝,胫试验:伤者仰卧，嘱其将一侧下肢抬起，保持该脚踝背屈，足跟放到对侧膝盖上，然后沿着胫骨下滑直到拇趾，最后将足跟放至起始位，如此反复数次，动作需连续流畅。?轮替动作试验:请伤者快速反复做以下动作:前臂的内旋和外旋，如手掌来回翻旋或以掌背面交替接触台面;以一手连续拍击另一手或桌面;反复伸指及握拳;以足趾叩击地板等。小脑性共济失调时病侧动作速度明显缓慢且节律不匀，持续动作时更为明显。 4.3.3.5 反射的检查 4.3.3.5.1 浅反射:?腹壁反射:包括上、中、下反射，分别用一尖物轻而迅速从腹外侧沿肋缘下朝剑突、从腹中部的外侧向脐、从腹下部的外侧向耻骨联合划去，并分别观察上腹壁、中腹壁和下腹壁收缩反应。?提睾反射:用一尖物轻而迅速自上而下或自下而上轻划股内侧，观察同侧睾丸上提情况。?肛门反射:用一尖物轻而迅速刺激肛门周围皮肤，观察肛门外括约肌收缩情况。?用一尖物轻划足底外侧缘皮肤，观察趾跖屈反应。根据浅反射的反应情况将检查结果记录为:正常、减弱和消失。 4.3.3.5.2 深反射:?肱二头肌反射:嘱被检查者肘关节屈曲90度，试者以左手托被检者肘部，拇指压肱二头肌腱上，用叩诊锤叩左拇指指甲，观察肘关节屈曲反应。?肱三头肌反射:嘱被检者肘关节屈曲，叩击肱三头肌腱下端，观察肘关节伸直反应。?桡骨膜反应:嘱患者肘关节半屈，前臂旋后位，轻叩桡骨茎突或桡骨外侧下1/3，观察前臂屈曲、旋转;有时伴 有腕背曲和手指屈曲。?膝腱反射:嘱患者仰卧，试者一手托住腘窝，使膝关节呈半屈状，叩击髌韧带，观察伸膝反应。?跟腱反射:嘱患者仰卧，髋关节外旋，髋及膝关节半屈，试者一手托起足跟或扶持前足使胫骨后肌群维持一定张力，然后叩击跟腱，观察踝关节跖屈反应。根据深反射情况将检查结果记录为:正常、减弱和消失。 4.3.3.5.3 病理反射:?巴彬斯基征:以针在足底外缘自后向前划过。跖背伸，其余四趾呈 扇形散开为阳性。?夏道克征:以针从外踝下向前划至足背外侧。趾背伸，其余四趾呈扇形散开为阳性。?以拇、食二指用力沿被检者胫骨前从上而下加压推移。趾背伸，其余四趾呈扇形散开为阳性。?高登征:以手捏压腓肠肌。趾背伸，其余四趾呈扇形散开为阳性。 4.3.3.6 自主神经系统的检查 4.3.3.6.1 皮肤温度和划痕试验:即血管舒缩反射的检查。以大头针在上肢和胸腹部皮肤上划痕，正常人如钝刺激不加压急速划过，皮肤约在5秒钟内出现 白色的线纹。在脊髓损伤区相应的节段内和周围神经及后根损伤区不能引出皮肤划痕反射，这一试验可作为脊髓损伤及后根和周转神经损伤的定位参考。 4.3.3.6.2 括约肌功能:?膀胱括约肌功能:脊髓休克早期或马尾神经完全损伤常表现为无张力性膀胱:尿液积聚过多，膀胱收缩无力而极度膨胀，尿液充盈性外溢。?肛门括约肌:脊髓休克早期或马尾神经完全性损伤时，排便功能障碍，大便干则便秘，稀则失禁。 4.3.3.6.3 淀粉碘试验:在肢体上涂2,的碘酊，干后撒上淀粉。用红外线或白炽灯烘烤5,10分钟，如出现蓝色，表示该皮肤有出汗功能。 4.3.3.6.4 茚三酮试验:汗液中含有0.1,的氨基酸，能使无色的茚三酮变成紫红色。手指或足趾热力烘烤后，在含有茚三酮纸上按压，如有出汗功能，即见有紫红色指纹印留下，可做记录保存。 4.3.3.7 颅骨骨折 4.3.3.7.1 颅盖骨骨折:对于头部遭受钝性暴力打击时，应注意有无颅骨骨折之可能。对于闭合性损伤时，应通过触诊了解有无颅骨显著凹陷变形。必要时可以通过X线摄片及CT等影像学检查以发现颅骨骨折。 4.3.3.7.2 颅底骨折:颅底骨折多为线性骨折，X线摄片发现骨折的阳性率较低。颅底骨折线如通过额窦、筛窦、蝶窦，常可使损伤处的硬脑膜撕裂成为内开放性颅脑损伤，脑脊液可 进入各骨窦。X线片显示鼻窦模糊、混浊，并有液平面或由此流出颅外，发生脑脊液鼻漏。岩骨骨折亦可影响乳突蜂窝，X线片显示该处云雾状模糊，可形成脑脊液耳漏。如硬膜破裂，气体常逸入颅内，可发生硬膜下、蛛网膜下、脑实质或脑室内积气。 4.3.3.7.3 颅前窝骨折:如筛板骨折，嗅神经可受损伤而有嗅觉丧失，并可因脑膜撕裂发生脑脊液漏鼻。眶板骨折可出现球结膜下出血，且眼睑肿胀，呈青紫色。球后出血也可使眼球运动受限。 4.3.3.7.4 颅中窝骨折:可因蝶骨骨折发生咽后壁出血。蝶鞍骨折可发生颈内动脉,海绵窦瘘而出现搏动性眼球突出和伤侧眼球部位血管杂音;压迫同侧颈动脉时，震颤及杂音减弱或消失;还可使滑车、外展、三叉及动眼神经在海绵窦壁受压麻痹而发生眼球运动障碍与角膜反射消失;视神经因盐眼静脉回流障碍，发生乳头水肿及视神经萎缩，并引起视力障碍进而 失明。 4.3.3.7.5 颅后窝骨折:此类伤常并发颅后窝血肿，因此疑有此处血肿时，应摄汤氏位片，以清晰显露该处骨折。枕骨和岩枕裂发生骨折，可在乳突后及胸锁乳突肌后缘的皮下出现淤血斑称Bottle氏征。第9.10.11.12对颅神经也可发生损伤。颅后窝骨折也可并发脑脊液耳漏和鼻漏。必要时可进行CT扫描和磁共振检查。 4.3.3.8 脑损伤 4.3.3.8.1 脑震荡:当疑有脑震荡时，应注意了解伤者伤后的意识状态，如出现昏迷则应了解昏迷持续的时间，意识障碍时是否伴有面色苍白，瞳孔是否有改变，对光反应是否迟钝，有无出冷汗，血压下降，脉微弱，呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱等情况;当意识恢复后，对伤前一段时间的情况是否不能记忆，即有无“逆行性遗忘”等。 4.3.3.8.2 脑挫裂伤:当伤者出现长时间(大约半小时)意识障碍，生命体征不稳定，出现神经系统据灶性体征时，应进行CT扫描或磁共振检查，以确诊有无脑挫伤。 4.3.3.8.3 脑干损伤:当伤者长时间昏迷(可长达数周甚至终生)，并出现去大脑强直状态时，应考虑到脑干损伤的可能性。可以通过CT扫描和磁共振检查，以确诊有无脑干损伤。 4.3.3.8.4 颅内血肿:如果伤者伤后出现“昏迷,清醒,昏迷”或是伤后出现进行性意识障碍;一侧瞳孔变细，几分钟后，即出现该侧瞳孔渐次扩大，对光反应由迟钝而消失;偏瘫;血压呈阶梯式上升，脉搏呈阶梯式减慢，呼吸深慢等，应考虑到有无颅内血肿。应及时进行 CT扫描或磁共振检查。 4.3.4 面部检查 4.3.4.1 面部外形检查:如有凸出或塌陷、伸长或缩短，或者鼻梁塌陷歪曲，眼球下陷、移位等畸形表明有面颌骨折，应进一步进行触诊及X线摄片检查。 4.3.4.2 见颌面部皮肤软组织检查。 4.3.4.3 颌面肌检查:同面神经和三叉神经检查。 4.3.4.4 颌面骨检查:以手指沿眶上缘、外侧缘、眶下缘、颧弓、颧骨、眶下区、上颌窦壁、下颌骨表面等两侧对照触摸，注意有无压痛、骨的外形轮廓和连续性有无异常;用手捏住上颌前牙轻轻摇动，以观察上颌骨有无活动;将双手拇指放在疑有骨折线两端的下颌缘处，双手食指放在可疑骨折线两端的牙上，两手作相反方向移动，注意有无骨擦音和骨擦感。 4.3.4.5 口腔前庭:检查唇、颊粘膜及牙龈等情况，注意有无裂痕、缺损或瘀血。如有挫裂伤，应记录其部位、大小及涉及的层次，特别要注意有无贯通创。如有牙龈撕裂，应进一步 检查有无骨折。 4.3.4.6 牙齿:检查牙齿有无缺损、叩痛或松动，有无折断和脱落等。牙列是否完整，中线是否偏斜，咬合关系如何，是否有力。牙折断时应区别冠折、根折或冠根联合折。牙脱位应区别部分脱位和全脱位，牙龈有无挫裂伤，有无肿胀、出血，牙槽窝有无出血等。牙齿记录的格式要使用统一的符号:乳牙用罗马数字表示，恒牙用阿拉伯数字表示，如左上中切牙缺失记录为“1.2.3”缺失。检查牙齿松动，应将松动程度分为?度:牙向颊侧方向活动,1mm;?度:牙向颊侧方向活动1,2mm;?度:牙向颊侧方向活动,2mm。 4.3.4.7 口腔:应注意检查腭、舌、口腔底部和咽部等部位有无粘膜腐蚀、裂伤、缺损、出血。如有血肿，应检查血肿发生部位、层次及范围大小，特别要注意面颊部有无贯通创。同 时应检查软腭和舌的运动情况，如伸舌时歪斜，伸舌有无受限和偏斜等。 4.3.4.8 当有张口困难或疑有颞下颌关节损伤时，应检查关节区有无肿胀、压痛及髁状突活动情况。同时测量张口度(上下切牙间距)大小。必要时摄X线片协助诊断。 4.3.4.9 当疑有牙槽骨骨折、颌骨骨折或颧骨骨折时，应拍摄X线片，必要时进行CT扫描，以明确骨折的部位、形态和程度等。当疑有牙折或牙周病时，应拍摄口腔全景片。 4.3.4.10 眼损伤检查(见《法医学眼损伤检验规范》)。 4.3.4.11 耳检查:检查耳廓有无挫伤、切割伤及撕裂伤，有无耳廓畸形及缺损等，并应详细记录损伤的位置、大小及程度。外耳道皮肤肿胀、破损、外耳道渗血及狭窄等。骨膜有无破损、穿孔、出血等。对破裂、穿孔的位置、形状，血液的色泽等均应详细描述。并常规摄骨膜照片。有无脑脊液耳漏等。听神经及听力检查:见《法医听力损伤检查规范》。 4.3.4.12 鼻损伤:检查外鼻有无挫伤或挫裂创、切割创，外观有无畸形和缺损。疑有鼻骨骨折时，应进行X轴位或断层拍片，必要时行CT扫描。 4.3.5 颈部检查 4.3.5.1 见皮肤与软组织检查。 4.3.5.2 喉与气管:应注意检查有无呼吸困难。喘鸣，紫绀，咳血，皮下气肿，伤口有无气体进出，声音有无嘶哑，喉和气管是否移位或变形。必要时应请专科医师进行喉镜观察(包 括间接喉镜、间接喉镜和支气管镜)。X线摄片、CT扫描对喉和气管损伤也能提供帮助。 4.3.5.3 颈部大血管:应注意检查有无伤口、搏动性肿块、血流杂音等。必要时可行血管造 影检查。 4.3.5.4 咽和颈段食管伤:应注意检查有无吞咽困难，开放性损伤时应注意伤口有无漏出涎液及吞饮液体。有无皮下气肿等，必要时应行食管造影和食管镜检查。 4.3.6 胸部损伤 4.3.6.1 胸壁皮肤软组织损伤检查见4.3.2.1。如有胸壁创口，要检查创口周围有无皮下气肿及其范围，创口与胸腔是否相通，是否有气体随呼吸进出。 4.3.6.2 观察胸部呼吸运动有无减弱，有无反常呼吸;轻压伤处检查有无局部压痛，分别前后和左右挤压胸廓检查伤处有无挤压痛、有无骨擦音或骨擦感，气管有无向健侧移位，呼吸时有无纵膈扑动;叩诊时患侧是否呈鼓音，心浊音区是否向健侧移位等;听诊时是否有呼吸音减弱或消失，有无罗音或哮鸣音。 4.3.6.3 疑有肋骨或胸骨骨折时应拍摄胸部正侧位X线片，必要时应变换体位拍摄取X片以提高发现骨折的阳性率。对于一些伤后所拍X片显示不清时，可在伤后一周左右再重新拍片;由于肋软骨骨折在X线片中不显影，因此，在疑有肋软骨骨折时可作CT扫描。 4.3.6.4 当疑有外伤, 性气胸时，应进行X线, 摄片检查，以明确是否有胸腔积气，肺组织是否受压以及压缩的程度(以,表示)。胸腔积气量的估计方法:?小量积气:指肺萎陷在30,以下，伤者可无明显的呼吸与循环功能障碍。?中量气胸:指肺萎陷在30,50,左右。?大量气胸:肺萎陷在50,以上。中量或大量气胸最常出现的症状是胸痛及气急，检查时气管向健侧偏移。 4.3.6.5 当疑有外伤性血胸时，应进行X线摄片检查，以明确是否有胸腔积血。也可以进行胸腔穿刺，当穿刺出血性液体时则可以确诊。胸腔积血的估计方法:?小量血胸:指胸腔积血量在500ml以下，X线胸片可见肋脚变钝，液面不超过膈顶，临床多无内出血的症状和体 征; ?中量血胸:指胸腔积血量在500,1500ml，X线胸片见积液达肺门平面，由于失血引起的血容量减少，心排出量减低，伤者可有内出血的症状，面色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降，检查时可见伤侧呼吸运动减弱，下胸部叩诊呈浊音，呼吸音明显减弱; ?大量血胸:指胸腔积血量在1500ml以上，X线胸片可见胸腔积液超过肺门平面，除因大量失血引起血容量迅速减少，产生失血性休克外，循环功能有障碍，伤者有较严重的呼吸与循环功能紊乱表现，检查时可见伤侧呼吸运动减弱，肋间隙变平，气管往健侧移位，呼吸音明显减弱或消失。 4.3.6.6 当疑有心脏或肺脏损伤时应请胸外科专家会诊。 4.3.6.7 当疑有食管损伤时，应行X线摄片，在颈部片可见颈部皮下有游离气体，造影检查可见造影剂溢出食管外。在胸部X线片，可见纵膈和/或皮下气肿，胸腔积液和/或积气。 4.3.6.8 当疑为胸导管损伤时，应行X线摄片，检查有无胸腔积液，必要时行淋巴管造影。穿刺液须经显微镜检查，当发现大量脂肪颗粒，苏丹?染色阳性或将抽出液加入乙醚后则由乳白色变清时，则有助于确诊。 4.3.6.9 当疑有纵膈气肿时，应进行X线摄片检查。 4.3.6.10 当疑有膈肌破裂时，X线检查及钡剂造影可见膈肌轮廓不清晰，成蘑菇形突出，肺有不同程度萎缩，心肺纵膈移位，钡剂阴影可出现在胸腔内。 4.3.7 腹壁损伤 4.3.7.1 腹部体表损伤检查同4.3.2.1。 4.3.7.2 闭合性腹部损伤时，应注意检查有无腹腔脏器(胃、肠、肝、脾、胰、肾等)损伤。应仔细检查腹部有无压痛及反跳痛，腹肌有无紧张;肠鸣音有无消失或减弱;有无移动性浊音。当疑有胃肠损伤时，可行腹腔穿刺，抽出胃内容物或血液则有助于诊断。 4.3.7.3 开放性损伤时应在清创缝合的同时，或在剖腹探查的同时，认真检查:?有无胃肠挫伤、破裂、穿孔等。并详细记录损伤的部位、大小、数量，特别是发现破裂和穿孔时，应 详细检查是否全层破裂或穿孔并对破裂口或穿孔的形态需进行描述。?有无肝、脾、胰、肾脏挫伤、破裂等，并详细记录挫伤或破裂的部位、大小、数量等。如有破裂，要仔细检查是被膜下破裂、中央型破裂，还是真性破裂。对破裂口的形态特征也要加以详细的描述。?有 无腹腔血管损伤，以及损伤的部位、程度，有无活动性出血等。?如腹腔内有积血或胃肠内容物，应用量筒测量积血量及胃肠内容物的量。 4.3.7.4 当疑有胃肠穿孔时，应行X线透视观察膈下有无游离气体。当疑有肝、脾、胰损伤时，应行CT或MRI检查，可以协助诊断。 4.3.7.5 当疑有胰损伤时，应对血清和腹腔穿刺液淀粉酶进行化验，血清淀粉酶升高则有助于诊断。 4.3.7.6 当疑有肾损伤时，应进行尿常规检查，肾超声检查，必要时可行肾脏影像学检查。 4.3.8 泌尿和生殖器损伤 4.3.8.1 会阴部体表损伤检查同4.3.2.1。 4.3.8.2 疑有输尿管损伤，应及时进行静脉尿路造影检查，若诊断仍不明确，则可考虑进行膀胱镜和输尿管作逆行造影。 4.3.8.3 疑有膀胱损伤，应检查膀胱是否充盈，有无尿外渗、腹部有无移动性浊音。导尿检查发现膀胱空虚或仅有极少量血尿，提示膀胱破裂并有尿外渗。必要时行膀胱造影可助诊断。 4.3.8.4 疑有尿道损伤时，应检查创道有无尿外渗。若导尿管不能插入膀胱，引出的尿有血，则肯定为尿道损伤。尿道造影可以明确尿道损伤的部位和程度。 4.3.8.5 ****损伤时，应检查****有无挫伤、创伤、缺损或离断。有无畸形愈合。 4.3.8.6 阴囊损伤时，应检查有无皮肤挫伤、创伤、阴囊内有无积血。若为开放性损伤，则应检查有无睾丸、附睾及精索等组织损伤。若为闭合性损伤可行超声检查和CT检查。如果阴囊撕脱，则应计算撕脱的面积(用,表示) 4.3.8.7 睾丸损伤时，应检查睾丸的大小、质地，有无结节和压痛。必要时应行超声检查或CT检查，以显示睾丸有无挫伤、积血或机化。 4.3.8.8 阴道及子宫损伤时，应检查阴道有无流血。阴道壁有无擦伤、破裂。子宫损伤时应检查子宫有无挫伤、破裂、穿孔等，如有穿孔，则应明确是完全性穿孔，还是不完全性 穿孔。 4.3.8.9 处女膜检查:在对强奸案件受害者进行处女膜检查时，应仔细检查:处女膜是否破裂，破裂的位置(用时针位置表示)，完全性破裂还是不完全性破裂(如用破裂深度为处女膜宽度的1/3、1/2等表示)，破裂缘有无红肿、渗血等。同时注意检查并收集阴道内精液等。 4.3.9 男子****勃起能检查:见《男子性功能障碍鉴定作业指导书》。 4.3.10 脊柱骨盆检查 4.3.10.1 颈椎段检查:?姿势:伤者手托下颌部，头颈歪斜，颈部僵硬，不敢转动及俯视行走时应疑为颈部有损伤。?颈椎棘突检查:触诊棘突注意有无压痛，棘突序列是否呈直线，有无偏斜，如有偏斜时应疑为小关节突或棘突骨折。两棘突间间隙加宽有压痛，则可能为棘上韧带或棘间韧带损伤。?胸锁乳突肌:嘱伤者把头转向健侧，此时该肌明显突肌，形如长管状，从起点到止点全层触摸，如触到肌肉内有局限性肿块，又有新近外伤史，应疑为血肿。?颈椎段活动范围的检查:嘱伤者头向前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转，并分别用骨关节 量角器测量并记录其各方面的活动度。 4.3.10.2 胸椎段的检查:?有无活动障碍及代偿性侧弯:胸腰段脊柱损伤的伤者，一般伤情严重，多数不能站立行走。有骨折脱位时，胸、腰椎间出现代偿性脊柱侧弯。?有椎体局限性后凸畸形:椎体压缩后，棘突向后隆起，呈后凸畸形。检查时，嘱伤者双手交叉于胸前，躯干稍弯曲，置食指及环指于棘突旁，中指沿脊柱正中从下向上滑动，即可触知后凸的棘突。 必要时可摄X线片。?压痛:叩击损伤处可诱发局部疼痛。?胸腰段活动范围检查(见《法医学人体伤残鉴定作业指导书》)。 4.3.10.3 腰椎检查:皮肤检查见3.2。此外触摸腰椎旁肌肉有无痉挛、压痛;按压棘突有无疼痛或放射痛。一般以第4腰椎棘突与第5腰椎棘突为标志，正常两棘突间隙不重叠，如触摸间隙不清或互相重叠，则表示腰椎有骨折脱位可能;如有放射性坐骨神经痛，则说明损伤使神经根受到刺激或受到压迫。 4.3.10.4 疑有尾骨骨折时，可作肛门指诊，检查局部尾骨有无压痛及移位。 4.3.10.5 疑有脊柱骨折时，应拍摄X线片或CT扫描，如疑有脊髓及神经根性损伤时可进行磁共振检查。 4.3.10.6 骨盆损伤:认真检查并记录损伤局部有无肿胀、压痛，有无关节活动功能障碍。被动活动时疼痛是否加重。并对被检查者进行骨盆分离试验和挤压试验检查。在疑有骨盆骨折时，应进行X线摄片检查，必要时行CT检查。 4.3.11 脊髓检查 4.3.11.1 肢体活动功能检查:见4.3.3.4。 4.3.11.2 感觉功能检查:见4.3.3.3。 4.3.11.3 反射检查:见4.3.3.5。 4.3.11.4 自主神经检查:见4.3.3.6。 4.3.12 四肢检查 4.3.12.1 四肢皮肤及软组织检查:见4.3.2.1。 4.3.12.2 骨关节损伤 4.3.12.2.1 如为闭合性损伤应注意检查损伤局部有无肿胀，压痛及轴向叩击痛，肢体活动障碍等;有无反常活动;有无骨擦感或骨擦音等;有无伤肢血循环障碍、肌力下降或关节失稳;肢体有无短缩、成角或旋转畸形等(如肘关节内、外髁及鹰咀的三点解剖关系，正常屈肘时为等腰三角形，伸肘时成一线。如三点关系发生改变，说明有骨折脱位)。 4.3.12.2.2 如为开放性损伤应在清创缝合的过程中，认真检查骨折情况(包括骨折的性质， 如完全性骨折、不完全性骨折、线形骨折、粉碎性骨折等和骨折的类型，如斜形骨折、横断性骨折、螺旋形骨折等)，仔细检查有无血管、神经、肌肉、肌腱或关节韧带损伤及损伤的部位和程度，并估计失血量。 4.3.12.2.3 无论是闭合性损伤还是开发性损伤，均须行X线摄片检查，必要时行CT或MRI检查,以显示骨折的性质、类型、范围和程度等信息。 4.3.12.2.4 骨关节损伤遗留肢体关节功能障碍时，应复片检查是否存在骨关节畸形愈合关节面是否平整;关节腔有无积液、纤维粘连、狭窄或消失;关节周围神经、血管、韧带、肌腱是否有损伤，有无纤维增生或瘢痕挛缩等。关节有无僵直、强直或功能受限。 4.3.12.3 肢体缺失:应详细记录肢体缺失的部位和截断的水平，仔细测量残肢的长度。 4.3.12.4 肢体长度测量:骨折肢体由于肌肉收缩，骨折端发生重叠畸形而缩短，通过测量伤肢与腱肢作对比，即可得以证实。也有伤肢变长者，如肩关节脱位。测量时可发现伤肢比腱肢延长。测量四肢长度时应注意下列几点:?伤肢与腱肢放在相同对称的位置;伤肢测得长度与腱肢长度相比;应用同一骨性标志测量。?选择骨突出点，用圆珠笔划出。测量时避 免皮肤移动。正常肢体长度可相差1,2cm。?上肢长度可自肩峰突出点量至中指尖端或尺骨茎突;上臂长度可至肩峰量至肱骨外上髁;前臂长度可自尺骨鹰咀量至尺骨茎突。?下肢长度可自髂前上棘量至内踝;大腿长度可自髂前上棘量至膝关节间隙;小腿长度可自膝关节间隙量至外踝。 4.3.12.5肢体周经测量:?上肢周经测量:选择骨突点明显处为标志，双侧均以此骨突点上或下若干cm处量其周经作对比。例如:上臂在肩峰下15cm平面;前臂在尺骨鹰咀下10cm 平面;腕关节在桡骨茎突平面;掌部在2,5掌骨头平面。?下肢周经测量:同样选骨突点作标志，选择双侧同等高度的平面作测量。例如:大腿在髂前上棘下20cm处平面;膝关节在髂骨中点处平面;小腿在胫骨结节下15cm平面;踝关节在外踝处的平面;前足在跖骨头处的平面。 4.3.12.6 肢体轴线测量:肢体轴线有无异常在视诊中即可觉察，准确测定可依骨突点用绳 子或皮尺进行测量。上肢的正常轴线是肱骨头、肱骨小头、桡骨头及尺骨小头四点成一直线。上臂的轴线经尺骨小头的内方为肘外翻;上臂的轴线经尺骨小头的外方为肘内翻。下肢的轴线是从髂前上棘、髌骨内缘及第一、二趾之间三点成一直线。将双下肢靠拢时，双膝及踝关节均应可以靠拢，测定两膝内髁间之距离，并可根据大腿及小腿的轴线的交角以确定其内翻角度。测定膝外翻，则并拢双股骨内髁，测量两胫骨内髁距离，并根据大小腿的轴线的交角测定出外翻角度。 4.3.12.7 关节活动度:采用量角器法，具体方法见《法医学人体伤残鉴定作业指导书》。 4.3.12.8 周围神经损伤 4.3.12.8.1 运动功能检查:见4.3.3.4。 4.3.12.8.2 感觉功能检查:见4.3.3.3。 4.3.12.8.3 反射检查:见4.3.3.5。 4.3.12.8.4 自主神经检查:见4.3.3.6。 4.3.12.8.5 根据损伤的部位可分为根性损伤、干性损伤、束性损伤和全臂丛损伤四类。?神经根损伤:上臂丛神经损伤和下臂丛神经损伤。?上臂丛神经损伤(C5,7)，包括腋、肌皮、肩胛上下神经、肩胛背神经、胸长神经麻痹，桡神经和正中神经部分麻痹。主要表现为肩不能上举，肘不能屈曲而能伸，屈腕力减弱，上肢伸面感觉大部分缺失。三角肌和肱二头肌萎缩明显，前臂旋前亦有障碍，手指活动尚正常。?下臂丛神经损伤(C8T1)，包括前臂及臂内侧皮神经、尺神经麻痹，正中神经和桡神经部分麻痹。表现为手功能丧失或严重障碍，肩肘腕关节活动尚好。常出现患侧Horner征。检查时，可见手内部肌全部萎缩，尤以骨间肌为甚，有爪形手、扁平手畸形。前臂及手尺侧感觉缺失。?神经干损伤:?上干损伤 出现腋神经、肌皮神经、肩胛上神经麻痹，桡神经和正中神经部分麻痹，临床表现与上臂丛损伤相似。?中干单独损伤在临床上少见，除了短期内伸肌群肌力有影响外，无明显的临床症状和体征。?下干损伤出现尺神经、正中神经内侧根、上臂和前臂内侧皮伸肌麻痹，表现与下臂丛损伤相似，即手功能全部丧失。?神经束损伤:?外侧束损伤，出现肌皮、正中神经外侧根、胸前神经麻痹。?内侧束损伤，出现尺、正中神经内侧根、胸前内侧神经麻痹。?后束损伤，肩胛下神经、胸背神经、腋神经、桡神经麻痹。?全臂丛神经损伤:全臂丛损伤的后果严重，在损伤早期，整个上肢呈迟缓性麻痹，各关节不能主动运动。由于斜方肌功能存在，有耸肩运动。上肢感觉除了臂内侧尚有部分区域存在外，其余全部丧失。上肢腱反射全部消失。肢体远端肿胀，并出现Horner综合征。 4.3.12.8.6 正中神经(C6,8，T1)损伤:正中神经在前臂上部损伤后，桡侧屈腕肌、屈拇指中指食指肌肉功能丧失，大鱼际肌萎缩，出现“猿手”畸形，拇指不能对掌和外展，桡侧三个半手指感觉障碍。若在腕部受伤，前臂肌肉功能良好，只有拇指外展和对掌功能障碍。 4.3.12.8.7 桡神经(C5,8，T1)损伤:桡神经损伤后，临床上出现垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背桡侧尤以虎口部皮肤有麻木和感觉障碍。由肱骨干骨折或骨痂压迫所致的损伤一般均无肱三头肌麻痹。桡骨小头脱位可引起桡神经深支损伤，各伸指肌瘫痪，但桡侧腕长伸 肌的功能存在，故无垂腕畸形，亦无虎口背侧皮肤感觉丧失。 4.3.12.8.8 尺神经(C8，T1)损伤:尺神经损伤后，尺侧腕屈肌、第四、五指指深屈肌、小鱼际肌、骨间肌、第三、四蚓状肌功能丧失，呈爪形手。小指及环指尺侧半感觉消失。与正中神经损伤一样，往往很难完全恢复原来的感觉。 4.3.12.8.9 肌皮神经(C5，6)损伤:肌皮神经损伤后出现屈肘困难，肱二头肌腱反射消失，前臂外侧感觉减退。注意在肌肉发达的病人中，肱桡肌可代偿为屈肘肌，屈肘动作仍可存在。 4.3.12.8.10 坐骨神经损伤:坐骨神经损伤部位高时，出现半腱肌、半膜肌、股二头肌及胫神经和腓总神经支配的肌肉瘫痪，小腿不能屈曲，足及足趾运动完全消失，呈“跨阈步态”。跟腱反射消失，小腿外侧感觉障碍或出现疼痛，足底感觉丧失常导致损伤和溃疡。 4.3.12.8.11 腓总神经损伤:损伤后，胫骨前肌，趾长伸肌、趾短伸肌、腓骨长肌和腓骨短肌瘫痪，出现足和足趾不能背伸，足不能外展，足下垂并转向内侧而成为马蹄内翻足，足趾亦下垂，行走时呈“跨阈步态”。小腿前外侧及足背面感觉障碍，疼痛不多见。运动障碍比感觉障碍大。 4.3.12.8.12 胫神经损伤:胫神经损伤后出现小腿腓肠肌、比目鱼肌及屈趾肌和足底部肌肉瘫痪、足部感觉消失，可出现足底压疮或神经性溃疡。表现为足跖屈、足内收及内翻动作困难，呈外翻足，足趾亦不能跖屈，足弓的弹性和强度丧失，小腿消瘦。由于胫骨前肌挛缩而踝关节过度背伸，跟腱反射消失。如果损伤部位在腓肠肌和趾长屈肌分支以下时，只出现足 趾运动障碍和足底感觉障碍。胫神经部分损害时，常出现灼性神经痛，并伴有出汗和营养障碍。 4.3.13 辅助检查 4.3.13.1 肌电图检查:疑有周围神经损伤时应进行肌电图检查，肌电图检查应请有经验的专家进行，并获取由专家签名的肌电图和/或肌电图报告。肌电图检查可对神经损伤的部位、神经损伤的程度、有无神经再生等作出初步诊断。 4.3.13.2 神经诱发电位:疑有神经系统损伤时，应进行神经诱发电位检查，包括躯体感觉神经、躯体运动神经和自主神经诱发电位检查。神经诱发电位检查可对神经损伤的部位、神经损伤的程度、有无神经再生等作出初步诊断。 4.4 损伤检查中的注意事项 4.4.1 上述临床检验项目，实验室检查项目，可根据具体情况有重点、有选择地进行，但不得遗漏对鉴定结论有影响的项目。 4.4.2 上述规定的检验项目，鉴定人可以根据具体情况，增加必要的检验项目。 4.5 鉴定文书制作 4.5.1 鉴定人要在认真分析案情、伤(病)情材料的基础上，严格按照现行人体损伤程度鉴定标准(包括《人体重伤鉴定标准》、《人体轻伤鉴定标准(试行)》和《人体轻微伤的鉴定》)评定损伤程度。并严格按照《鉴定文书管理规定》制作鉴定文书。 4.5.2 对于鉴定/检验能力表范围内的常规、固定的鉴定，鉴定人应填写《鉴定意见表》，明确鉴定结论和鉴定依据。鉴定依据主要包括损伤事实;援引的标准和条文;必要时应包括参考文献或专家会诊意见，当鉴定人意见与临床诊断、专家意见或原鉴定结论不一致时，应进行必要的说明。 4.5.3 对于鉴定/检验能力表范围内的第一次鉴定或特殊的或能力表范围外的一般鉴定，鉴定人应填写《讨论记录表》。讨论记录应包括对损伤事实的认定;损伤程度的确定;援引的标准和条文;参考文献和专家意见;在意见与临床诊断、专家意见或原鉴定结论不一致时，应进行必要的说明等。 4.5.4 对于鉴定/检验能力表范围内/外重要、复杂的鉴定，应组织专家讨论，并填写《讨论记录表》。讨论记录应包括对损伤事实的认定;损伤程度的确定;援引的标准和条文;参考文献和专家意见;在意见与临床诊断、专家意见或原鉴定结论不一致时，应进行必要的说明等。 4.5.5 鉴定人在完成鉴定后，应将鉴定文书及相关鉴定材料交由具有高级专业技术职务任职资格的一级以上(含一级)鉴定人进行复核。复核人应对原始记录、鉴定过程和报告的内容 认真复核，并对鉴定报告内容的准确性、完整性负责。 4.5.6 鉴定文书经复核后，鉴定人应将鉴定文书交由技术负责人或其特别授权的签发人进行 审核签发。审核签发人对鉴定文书的规范性负责。 4.5.7 鉴定文书经审核签发后，方可正式打印，经鉴定人及签发人签名后送科教处加盖鉴定 章。 5、 相关记录 5.1 人体损伤检验记录JR-C01,2003 5.2 手功能检验记录SJR-C02,2003 5.3 鉴定意见表SJR-C10,2003 5.4 讨论记录表SJR-C11, 2003