医院健康体检表医院健康体检表
健 康 体 检 表
姓 名 性别 出生日期 身份证号
工作单位
民 婚 出 生 地 族 否
既往病史
家 族 史
裸眼视力 医师意见: 眼 矫正视力 左 右
眼 疾
签名: 色 觉
听 力 医师意见: 耳 左 右 耳 疾 鼻 喉 鼻及鼻窦
嗅 觉
咽
签名: 喉
口 粘 膜 医师意见: 腔 牙及牙龈
舌 签名:
呼次,分 脉次,分 血/mHg 医师意见: 内 吸 搏 压
发育及营养
神经及精神 科
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块 签名:
...
医院健康体检表
健 康 体 检 表
姓 名 性别 出生日期 身份证号
工作单位
民 婚 出 生 地 族 否
既往病史
家 族 史
裸眼视力 医师意见: 眼 矫正视力 左 右
眼 疾
签名: 色 觉
听 力 医师意见: 耳 左 右 耳 疾 鼻 喉 鼻及鼻窦
嗅 觉
咽
签名: 喉
口 粘 膜 医师意见: 腔 牙及牙龈
舌 签名:
呼次,分 脉次,分 血/mHg 医师意见: 内 吸 搏 压
发育及营养
神经及精神 科
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块 签名:
其 他
身 高 厘米 体 重 千克 医师意见:
皮 肤 淋巴结 外
头、颈 甲状腺
科 脊 柱 四肢
肛 门 生殖器
签名: 其 他
胸 片 医师签名:
心电图 医师签名: 辅
肝功能 检验师签名: 助
检乙肝两对半 检验师签名: 查
血常规 血型 检验师签名: 结
果 尿常规 检验师签名:
结果:(请在以下项目序号前打“?”表示选定该项体检结果) 体 ?健康或正常 ?一般或较弱 ? 有慢性病
检 ?传染病传染期 ? 精神病发病期 ? 身体残病
结 说明:一、如选择上述结果?,请继续在下列符合的项目上用“?”表示:
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 果 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他
二、如选择上述结果???之一者,请具体说明:
体检医院盖章
体检日期: 年 月 日
医师签名: 填表日期: 年 月 日 执
业
机
构
意 执业机构盖章
见
负责人签名: 填表日期: 年 月 日
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