医师变更注册申请表 - 医师变更执业注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表
姓 名:
医 师 资 格 级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
1
填 表 说 明
1、 本表供变更医师执业注册事项使用。
2、 一律用钢笔或毛笔填写～内容要具体、真实～字迹要端正
清楚。
3、 封面、表1—2由申请人填写～表3—5由有关部门填写～封
面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新
医师执业证书编码。
5、 表内的年月日时间～一律用公历阿拉伯数字填写。 6、 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、 学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、 申请变更执业地点的～申请人需在拟变更执业注册事项种
填写拟变更的医疗机构的名称～登记号、地址及邮政编码。 11、 填写栏目中聘用科目时～申请临床、口腔类别的按《医疗
机构诊疗科目名录》一级科目填写,申请中医类别的～按
《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写,申请公共卫生
类别的～参照公共卫生医师职业分类填写。 12、 如填写内容较多～可另加附页。
13、 执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》
填写。
2
性 别 姓 名
近期
二寸免冠 出生年月 民 族 正面半身
彩色照片
所学系、专 学 历 业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职务
任职资格
身份证号码
原申请执业
机构名称及
登记号
原执业 邮政 机构地址 编码
原执业 原执业级别 类别 获得执业助理医 师资格的时间
获得执业医师资 格的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
3
个 人 工 作 经 历
技术职务 证 明 人 单 位 时 间
身体和
健康状况
其他要说
明的问题
及申请的 执业范围
申请人签字: 年 月 日
4
拟变更 注册事项
变更注册
理由
申请人签字: 年 月 日
原执业机构
意见
印 章
负责人: 年 月 日
原执业机
构
上级主
管部门
审批意见
印 章
负责人: 年 月 日
5
原注册卫生
行政部门
审批意见
印 章
负 责 人: 年 月 日
级别:
类别:
拟执业机构
意见 拟聘用的科目:
执业范围:
印 章
负 责 人: 年 月 日
级别:
类别:
拟执业机构 拟聘用的科目: 上级主管 部门意见 执业范围:
印 章
负 责 人: 年 月 日
6
执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
卫生行政部门
级别: 审批意见
类别:
聘用的科目:
核准的执业范围:
印 章
负 责 人: 年 月 日
执业医师
医师执业证书
编码
执业助理医师
备 注
7
深圳市医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明 姓名 性别 出生年月
近期二寸免冠毕业学校 毕业年月
正面半身彩色医学学历 所学系、专业
照片 住所地址 邮政编码 联系电话 移动电话 医师资格证??????????????????????????? 书编码
医师类别 医师级别 (临床、中医、口腔、公共 (执业医师、执业助理医师) 卫生)
拟聘用单位名称 执业范围
拟聘用单位地址
任
职
经
历
聘用
负责人签名: (公章) 单位
年 月 日 意见
备注
8
广东省医师执业注册健康体检表
近期 姓 名 性别 出生日期
二寸免冠 身份证号 正面半身 ??????????????????
彩色照片 工作单位 (加盖体检医院公
章) 出 生 地 民族 婚否
既往病史
家 族 史
医师意见: 裸眼视力 矫正视力 左 右 眼 眼 疾
签名: 色 觉
医师意见: 听 力 左 右 耳 疾 耳 鼻及鼻窦
嗅 觉 鼻
咽 喉 签名: 喉
医师意见: 粘 膜 口 牙及牙龈 腔 签名: 舌
次,分 次,分 , mmHg 医师意见: 呼吸 脉搏 血压 发育及营养 内 神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管 肝、脾、双肾 科 腹部包块
签名: 其 他
9
厘米 千克 医师意见: 身 高 体 重 皮 肤 淋巴结 外 头、颈 甲状腺
脊 柱 四肢
肛 门 生殖器 科 签名: 其 他
医师签名: 胸 片
医师签名: 心电图 辅
检验师签名: 肝功能 助
检 检验师签名: 乙肝两对半 查
血型 检验师签名: 血常规 结
果 检验师签名: 尿常规
结果:(请在以下项目序号前打“?”表示选定该项体检结果) ?健康或正常 ?一般或较弱 ? 有慢性病
体 ?传染病传染期 ? 精神病发病期 ? 身体残病
说明:一、如选择上述结果?，请继续在下列符合的项目上用“?”表示:
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 检 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如选择上述结果???之一者，请具体说明:
结
体检医院盖章 果
体检日期: 年 月 日
医师签名: 填表日期: 年 月 日
执
业
机
构
意 执业机构盖章 见
负责人签名: 填表日期: 年 月 日
10
贴身份证复印件
11
12
深圳市医师变更应提交的材料
1、医师变更执业注册申请审核表(原件);
2、近期二寸免冠正面半身彩色照片2张(用于制证);
3、《医师资格证书》(验原件交复印件);
4、申请人身份证明(身份证或户口簿)(验证后交复印件);
5、深圳市二级以上医院出具的申请人6个月内的健康体检表;
6、深圳市医疗、预防、保健机构的拟聘用证明;
7、《医疗机构执业许可证》正副本复印件(由单位统一提供);
8、取得执业医师资格或执业助理医师资格并已注册者，申请变更注册时，应先
到原执业机构及原注册卫生行政主管部门办理变更事项，并打印医师注册变
更通知单、拷贝本人信息软盘一张。再到我市办理变更执业注册手续。
9、将原《医师执业证书》交回新的执业地点注册注册主管部门。
13
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