母婴保健技术服务执业许可申请表doc - 表2-1母婴保健技术服务执业许可

母婴保健技术服务执业许可申请 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf doc - 表2-1母婴保健技术服务执业许可 附件1 母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关 申请单位 地址 机构类别 所有制形式 申 遗传病诊断 请 产前诊断 技 婚前医学检查 术 助产技术 服 结扎手术 务 终止妊娠手术 项 目 其他 提交文件目录: (1)《医疗机构执业许可证》复印件及副本 (2) 有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》 (3) (4) (5) 申请单位 (章) 年 月 日 附件2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 (章) 法定代表人 (章) 登记号 口口口口口口口口口口口口口口口口口口 口口口口口口口口口口口口口口口口口口 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 字( )第 号 中华人民共和国卫生部制 2 表(1) 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级 级 等 登记号(医疗机构代码)口口口口口口口口口口口口口口口口口口 所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他() (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区，省 隶属 辖市、 地区(盟)属 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗) 关系 属 (6) 街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其 他 ( ) 主管单位名称 服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会十境外人员() 机构地址 电话 传真 邮政编码 口口口口口口 姓名 姓名 法 主 性别 口男 口女 性别 口男 口女 定 要 出生年月 出生年月 代 负 专 业 专 业 表 责 职务 职称 职务 职称 人 人 最高学历 最高学历 服务方式 口设区母婴保健 口门诊 口住院 口家庭病床 口巡诊 口其他 床位数 备注 3 表(2) 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在口中划“?” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 口01. 妇女保健科 口06. 内科 口01.01 青春期保健 口01.02 围产期保健口 口07. 外科 口01.03 更年期保健 口01.04 妇女心理行为 口08. 眼科 口01.05 妇女营养 口01.06 女职工职业保健 口09. 耳鼻咽喉科 口01.07 其他 口10. 口腔科 口02 儿童保健科 口02.01 集体儿童保健 口11. 皮肤科 口02.02 儿童生长发育 口02.03 儿童营养 口12. 精神科 口02.04 儿童心理行为 口02.05 儿童五官保健 口13. 传染科 口02.06 儿童康复 麻醉科(手术室) 口02.07 其他 口14. 口03. 婚检专科 口15. 医学检验科 口03.01 男性婚检 口15.01 常规检验 口03.02 女性婚检 口15.02 生化检 验 口15.03 内分泌检验 续前表 口04. 妇产科 口15.04 临床免疫 口04.01 妇科 口15.05 遗传检验: 细胞检验 口04.02 产科 4 口04.03 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 生育 分子检验 口04.04 内分泌 口15.06 其他 口04.05 生殖健康 口04.06 其他 口16. 病理科 口05. 儿科 口17. 医学影像科 口05.01 新生儿急救 口17.01 X线诊断专业 口05.02 小儿传染病 口17.02 超声诊断专业 口05.03 小儿消化 口17.03 心电诊断专业 口05.04 小儿呼吸 口17.04 脑电及脑血流 图诊断专业 口05.05 小儿心脏病 口05.06 小儿肾病 口17.05 神经肌肉电图 专业 口05.07 小儿血液病 口05.08 小儿神经病学 口17.06 其他 口05.09 小儿内分泌 口05.10 小儿遗传病 口18. 中医科 口05.11 小儿免疫 口05.12 小儿营养不良性 口19. 其他 疾病防治 口05.13 其他 5 表(3)人员情况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 妇女 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 保健科 儿童 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 保健科 婚检 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 专科 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 妇产科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 助产士 儿科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 遗传 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 科室 泌尿 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 专科 检验科 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验员 医技 主任医师 副主任医师 主管技师 技师 技术员 科室 护理员 主任护师 副主任护师 主管医师 护师 护士 护理员 专业 6 表(4)母婴保健技术服务仪器设备情况 有 有婚前医学检查设备 产前诊断、遗传病诊断设备 (数) (数) (1)妇科检查台、检查床 (1) B型超声诊断仪 (2)男、女婚检常规器械 (2)普通双目、三筒研究显微镜 (3)听诊器、血压、体重计 (3)隔水式培养箱、恒温干燥箱 (4)化验和x光机辅助设备 (4)普通电冰箱、普通离心机 (5)其他 (5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器 终止妊娠、结扎手术设备 有(6)超净工作台 设(数) 备 (1)产科检查床、待产床、产床产包 (7)大容量普通、台式高速离心机 (2)手术床，器械台、柜 (8)低温电冰箱、恒温水浴箱 项 (3)负压吸引器、冲洗设备 (9)低压、高压电泳仪 目 (4)照明灯、紫外线消毒灯 (10)恒温水浴摇床、恒温震荡器 名 (5)常用消毒药品或制剂 (11)普通天平、分析天平 (6)必备抢救设施及物品 (12)PCR热循环仪、液体混合器 称 (7)手术包 (13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器 (8)供血、配血、输血设备 (14)用紫外分析仪 (9)供氧、抢救监护设备 (15)紫外分光、荧光分光光度计 (10)消毒设施(高压灭菌锅) (16)酶标仪、同位素检测仪 (11)有关检验等辅助设施 (l7)其他 (12)转送危、重病人设备 7 表(5) 提交文件、证件和上级主管部门意见 申请母婴保健 技术服务执业 许可登记提交 的文件、证件 名称 上级主管部门 签署意见 年 月 日 (章) 8 表(6) 审查、主管领导意见、局长核批 审查 人员 意见 签字 年 月 日 主管 领导 意见 签字 年 月 日 局长 核批 签字 年 月 日 9 表(7) 审查、主管领导意见、厅长核批 审查 人员 意见 签字 年 月 日 主管 领导 意见 签字 年 月 日 厅长 核批 签字 年 月 日 10 表(8) 核准登记事项 登记号 口口口口口口口口口口口口口口口口口口 医疗保健机构类别 名称 地址 邮编 口口口口口口 法定代表人(主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 申请技术服务审批项目 核准技术服务许可项目 11 表(9)核发《母婴保健技术服务执业许可证》 及归档、公告情况 批准文号 核准日期 领证人签字 领证日期 发证人签字 发证日期 登记文件、 证件和资 料归档情 况 档案 肢体残疾康复训练教师个人成长档案教师师德档案表人事档案装订标准员工三级安全教育档案 管理人员签字 年 月 日 医疗保健 机构开展 母婴保健 技术服务 登记、公 告、刊登 情况记录 记录人签字 年 月 日 备 注 12 附件2 表(1)(2)(3)(4) 填表说明 一、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 二、医疗机构代码，按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库 管理办法 关于高温津贴发放的管理办法稽核管理办法下载并购贷款管理办法下载商业信用卡管理办法下载处方管理办法word下载 (暂行)》和补充规定的有关规定填写。 三、表(1)隶属关系，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填1个。 四、表(1)所有制形式，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填1个。 五、表(1)服务对象，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填1个。 六、表(1)法定代表人:医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名;医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 七、表(2)在科室设置情况表的口内用划“?”方式填报。 八、表(2)医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级服务科目，未开展的服务科目不必填报。 九、表(3)在每项空格填写相应项目的人数。 十、表(3)人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 十一、表(4)设备:医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 》规定的医疗设备标准，逐项填写。 13