2015年多重耐药菌医院感染预防与控制专家共识

手卫生培训院感4培训医务人员手卫生的依从性 10月15日是什么日子？什么是手卫生？ 洗手：医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。 卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。 外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。怎么洗手？ 手卫生方式包括洗手和手消毒。 戴手套不能替代手卫生，在戴手套前和脱手套后应进行手卫生。有可见污染物——立即使用洗手液和流水冲洗。无可见污染物——推荐使用含醇类的速干手消毒剂进行擦手。怎么洗手？ 7步洗手法，洗手时间>一分钟。如何提高手卫生依从性？ 手卫生设施是实施手卫生的保障，基本配置包括流动水洗手池、非手触式水龙头（在重点科室宜使用感应式水龙头）、洗手液、干手设施（干手纸巾较好）、含醇类速干手消毒剂等。 设置手卫生设施时应遵循方便可及原则。 医疗机构应开展多种形式的手卫生宣传活动，提高医务人员手卫生意识与技能，开展手卫生检查与信息反馈，切实提高医务人员手卫生的依从性和正确率，执行《医务人员手卫生规范》。手卫生视频 国外 华西多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识院感5月培训 近一个世纪以来，抗菌药物在人类战胜各种感染性疾病的过程中发挥了关键作用 日益突出的多重耐药菌问题已给临床抗感染治疗带来了严峻挑战 如何有效减缓多重耐药菌的产生，阻断多重耐药菌传播一、概述 定义：多重耐药菌（ＭＤＲＯ）指对通常敏感的常用的３类或３类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也包括泛耐药（ＸＤＲ）和全耐药（ＰＤＲ）。MDRXDRPDR临床常见MDR ＭＲＳＡ有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 ＶＲＥ耐万古霉素肠球菌 ＥＳＢＬｓ（产超广谱β内酰胺酶）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌） 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌） 多重耐药铜绿假单胞菌（ＭＤＲＰＡ） 多重耐药鲍曼不动杆菌（ＭＤＲＡＢ） 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(2011年) 常见多重耐药菌包括 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌） 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB） 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA) 多重耐药结核分枝杆菌等。医院感染管理质量控制指标（2015年版） 多重耐药菌主要包括： 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE） 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA） 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）流行病学 不同监测网、地区、医院以及同一医院不同科室、不同时期ＭＤＲＯ的监测结果均可能存在差异。 2014年ＣＨＩＮＥＴ三级甲等医院监测结果显示： ＭＲＳＡ检出率在２００８年之前持续上升，最高达７３．６％，随后开始下降，２０１０年为５１．７％，２０１３年为４５．２％； 耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌２０１０年检出率分别为０．６％、３．６％，２０１３年分别为０．２％、３．０％； 产ＥＳＢＬｓ大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌２０１０年检出率分别为５６．３％、４３．６％，２０１３年分别为５４．０％、３１．８％； ＸＤＲ铜绿假单胞菌（ＸＤＲＰＡ）和ＸＤＲ鲍曼不动杆菌（ＸＤＲＡＢ）２０１０年检出率分别为１．７％、２１．４％，２０１３年分别为２．０％、１４．６％。细菌耐药及传播机制 细菌对抗菌药物的耐药机制主要有： 药物作用靶位改变；产生抗菌药物灭活酶，如氨基糖苷修饰酶； 药物到达作用靶位量的减少，包括外膜孔蛋白通透性下降及外排泵的过度表达等。 如ＭＲＳＡ的耐药机制主要为携带mecA基因编码的青霉素结合蛋白２ａ与β内酰胺类抗生素的亲和力极低，而青霉素结合蛋白具有促进细菌细胞壁合成的作用，使β内酰胺类抗生素不能阻碍细胞壁肽聚糖层合成，从而产生耐药。 ＶＲＥ对万古霉素的耐药性多数是由位于染色体或质粒上的耐药基因簇引起的。产ＥＳＢＬｓ是肠杆菌科细菌对β内酰胺类抗生素耐药的主要机制。 细菌的耐药基因在细菌间传播造成的耐药，如携带多重耐药基因的质粒在肠杆菌科细菌间传播的耐药。医院内ＭＤＲＯ的传播源 医院内ＭＤＲＯ的传播源包括生物性和非生物性传播源。 ＭＤＲＯ感染患者及携带者是主要的生物性传播源。 被ＭＤＲＯ污染的医疗器械、环境等构成非生物性传播源。 传播途径呈多种形式，其中 接触（包括媒介）传播是ＭＤＲＯ医院内传播的最重 要途径；咳嗽能使口咽部及呼吸道的ＭＤＲＯ通过 飞沫传播；空调出风口被ＭＤＲＯ污染时可发生空 气传播；其他产生飞沫或气溶胶的操作也可导致 ＭＤＲＯ传播风险增加。ＭＤＲＯ主要感染类型与危害 ＭＤＲＯ感染的危险因素主要包括： （１）老年； （２）免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒症的患者，长期使用免疫抑制剂治疗、接受放射治疗和／或化学治疗的肿瘤患者）； （３）接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作； （４）近期（９０ｄ内）接受３种及以上抗菌药物治疗； （５）既往多次或长期住院； （６）既往有ＭＤＲＯ定植或感染史等。感染类型ＭＤＲＯ和非耐药细菌均可引起全身各类型感染,常见的医院感染类型包括: 医院获得性肺炎、 血流感染（包括导管相关血流感染）、 手术部位感染、 腹腔感染、 导尿管相关泌尿道感染、 皮肤软组织感染等。 ＭＤＲＯ医院感染的危害主要体现在： ＭＤＲＯ感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者； 感染后住院时间和住重症监护室（ＩＣＵ）时间延长； 用于感染诊断、治疗的费用增加； 抗菌药物不良反应的风险增加； 成为传播源;二、MDRO监测ＭＤＲＯ监测是ＭＤＲＯ医院感染防控措施的重要组成部分。 通过病例监测，可及时发现ＭＤＲＯ感染／定植患者， 通过环境卫生学监测，可了解环境ＭＤＲＯ污染状态， 通过细菌耐药性监测，可以掌握ＭＤＲＯ现状及变化趋势，发现新的ＭＤＲＯ，评估针对ＭＤＲＯ医院感染干预措施的效果等。监测方法常用的监测方法包括 日常监测包括临床标本和环境ＭＤＲＯ监测； 主动筛查是通过对无感染症状患者的标本（如鼻拭子、咽拭子、肛拭子或大便）进行培养、检测，发现ＭＤＲＯ定植者； 暴发监测指重点关注短时间内一定区域患者分离的同种同源ＭＤＲＯ及其感染情况。影响监测结果的各种因素 感染患者标本送检率； 应用广谱抗菌药物后采集标本； 血标本的采集套数和采集量； 培养基的种类、质量和培养方法； 不同药敏试验方法（如纸片法、ＭＩＣ测定、Ｅ-ｔｅｓｔ等）及判定标准。 除科学研究需要，不建议常规开展环境ＭＤＲＯ监测，仅当有流行病学证据提示ＭＤＲＯ的传播可能与医疗环境污染相关时才进行监测。 有条件的医院可开展对特定ＭＤＲＯ的分子生物学同源性监测，观察其流行病学特征。监测指标 ＭＤＲＯ感染／定植现患率 ＭＤＲＯ感染／定植发病率 ＭＤＲＯ绝对数及其在总分离细菌中所占比例医院感染管理质量控制指标（2015年版） 多重耐药菌感染发现率=多重耐药菌感染患者数（例次数）/同期住院患者总数 意义：反映医院内多重耐药菌感染的情况。 多重耐药菌感染检出率=多重耐药菌检出菌株数/同期该病原体检出菌株总数 意义：反映医院内多重耐药菌感染的总体情况和某种特定菌种多重耐药菌感染情况。三、医院感染预防与控制 1、手卫生管理 2、隔离预防措施的实施 3、环境和设备清洁消毒的落实 含氯消毒剂 浸泡法将待消毒的物品浸没于装有含氯消毒剂溶液的容器中，加盖。对细菌繁殖体污染物品的消毒，用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡＞1Omin，对经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000mg/L～500Omg/L的消毒液，浸泡＞30min。 擦拭法大件物品或其他不能用浸泡消毒的物品用擦拭消毒，消毒所用的浓度和作用时间同浸泡法。 喷洒法对一般污染的物品表面，用含有效氯400mg/L～70Omg/L的消毒液均匀喷洒，作用10min～30min；对经血传播病原体、分枝杆菌等污染表面的消毒，用含有效氯2000mg/L的消毒液均匀喷洒，作用＞60min。喷洒后有强烈的剌激性气味，人员应离开现场。 ——《医疗机构消毒技术规范》 4、暴发医院感染控制医疗机构或其科室的患者中，短时间内分离到３株及以上的同种ＭＤＲＯ，且药敏试验结果完全相同，可认为是疑似ＭＤＲＯ感染暴发；３例及以上患者分离的ＭＤＲＯ，经分子生物学检测基因型相同，可认为暴发。 5、特殊防控措施：无监测中应注意的问题 区分感染与定植、污染 同一患者住院期间多次送检多种标本分 离出的同种ＭＤＲＯ应视为重复菌株四、抗菌药物合理应用与管理 抗菌药物选择性压力是细菌产生耐药性的主要原因，合理、谨慎地使用抗菌药物可以减轻抗菌药物选择性压力，延缓和减少ＭＤＲＯ的产生。抗菌药物合理应用原则 严格掌握应用指征 尽早实施目标性治疗 正确解读临床微生物检查结果 结合药物ＰＫ／ＰＤ特点选择合适的抗菌药物 规范预防用药正确解读临床微生物检查结果 1、药敏试验是参照美国CLSI每年发布的标准执行，同时作为卫生部部颁标准执行。 2、细菌全自动 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 仪的药敏组合是固定的。 3、提供药物种类的选择，某些细菌对某类抗生素天然耐药，则不需要做药敏试验。 4、试验的药物代表一类药，而不是一种药。检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性。 5、检测耐药机制，根据耐药机制推测对其他抗菌药物的敏感性。与临床沟通中常见问题 灵敏度 特异性 阳性率 检出率与临床沟通中常见问题我们应用的药物在药敏试验中没有做？ 可能是天然耐药 CLSI没有试验判断标准 可能是药物的敏感性被其他药物所预报 可能是不推荐使用的药物与临床沟通中常见问题选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一般来说，耐药＝治疗无效；敏感≠治疗有效。 1.可能没有培养出真正的致病菌——多部位采集、多次送检。 2.细菌本身因素，同一菌株可能在治疗过程中很快出现耐药，导致连续药敏结果不吻合（如诱导耐药，生物被膜）。 3.体外药敏条件单一、恒定，而体内环境比较复杂。 4.感染部位与药代学、药动学因素 5.药物剂型及生物利用度（纯品、商品）ＭＤＲＯ的治疗方案质量管理和持续改进直接指标ＭＤＲＯ感染病例数ＭＤＲＯ定植病例数ＭＤＲＯ感染现患率ＭＤＲＯ感染发病率ＭＤＲＯ感染的病死率间接指标手卫生基本设施配置手卫生依从性环境清洁与消毒接触隔离依从性ＭＤＲＯ主动筛查依从性抗菌药物临床应用监测指标ＭＤＲＯ感染教育培训指标ＭＤＲＯ感染目标监控等