脑梗病历范文 (7页)

脑梗病历范文脑梗病历范文篇一：脑梗塞-病历 模板 个人简介word模板免费下载关于员工迟到处罚通告模板康奈尔office模板下载康奈尔 笔记本 模板 下载软件方案模板免费下载 _常张乡卫生院病历 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 常张乡卫生院病历记录常张乡卫生院病历记录常张乡卫生院病历记录篇二：脑梗死 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 病历、病程记录、出院记录病史记录科室：内3病区：床号：住院号：1姓名：Ⅹ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族：ⅩⅩ主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进行。个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。体格检查T37.2℃，P71次/分，R18次/分，Bp165/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿，巩膜无黄出生地：Ⅹ住址：Ⅹ病史陈述者：患者本人可靠程度：供参考入院日期：2012-01-17，09：30记录日期：2012-01-17，15：30病史记录染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位置正常范围内，无震颤，心浊音界不扩大，心率71次/分，律不齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，腹部无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。神经系统：神志清楚，嗅觉正常，视野无缺省，眼球运动无震颤，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，鼓气试验阴性，吞咽无呛咳。两侧上、下肢肌力：Ⅴ级，四肢肌张力正常。角膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，两侧巴彬斯基征：阴性，两侧戈登征：阴性。脑膜剌激征：颈软，布鲁金斯基征阴性，克尼格氏征阴性。头颅CT：患者拒绝检查（已签字）。血常规（2012-01-17）：白血球6.88×109/L，中性0.757，血红蛋白150g/L，血小板118×10/L。心电图（2012-01-17)：窦性心律，心率：71次/分，窦性心率不齐。B超（2012-01-17）：脂肪肝，胆囊结石。入院诊断：脑梗塞高血压病2级（极高危）胆囊结石心律失常——窦性心律不齐9科室：内3病区：床号：住院号：1辅助检查病史记录科室：内3病区：床号：住院号：12012-03-1709：50首次病程记录患者ⅩⅩ，Ⅹ，Ⅹ岁，家住ⅩⅩ，因“反复头晕、头昏3年，再发7天”于2012-01-1709：30入院。病史特点：1、患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。2、患者既往无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进行。3、体检：T37.2℃，P71次/分，R18次/分，Bp165/80mmHg，神志清，头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心率71次/分，律不齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。神经系统：神志清楚，嗅觉正常，视野无缺省，眼球运动无震颤，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，鼓气试验阴性，吞咽无呛咳。两侧上、下肢肌力：Ⅴ级，四肢肌张力正常。角膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，两侧巴彬斯基征：阴性，两侧戈登征：阴性。脑膜剌激征：颈软，布鲁金斯基征阴性，克尼格氏征阴性。4、辅助检查：血常规（2012-01-17）：白血球6.88×109/L，中性0.757，血红蛋白150g/L，血9小板118×10/L。心电图（2012-01-17)：窦性心律，心率：71次/分，窦性心率不齐。B超（2012-01-17）：脂肪肝，胆囊结石。初步诊断：脑梗塞高血压病2级（极高危）胆囊结石心律失常——窦性心律不齐ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录诊断依据：1、患者为老年人，因“反复头晕、头昏3年，再发7天”入院。2、3年前头颅CT检查提示脑梗塞，3年来数次头颅CT检查均提示脑梗塞，对症治疗后逐渐好转。3、查体可及的阳性体征。4、辅助检查。鉴别诊断：1、原发性脑出血：突然起病，有头痛、呕吐、肢体偏瘫或昏迷等表现，是一种极严重的紧急状态，病情会恶化，有很高的死亡率和病残率，头颅CT或MRI可鉴别。2、蛛网膜下腔出血：起病急，骤然起病，一般无先兆症状，出血时患者头部剧痛伴恶心、呕吐，面色苍白，全身出汗，无局灶性脑损害征像，可查脑脊液、头颅CT或MRI鉴别。3、TIA：发病突然，多在1小时内，最长不超过24小时，恢复完全，且不遗留神经功能缺损体征，头颅CT或MRI可鉴别。4、颅内占位性病变：如颅内肿瘤、脓肿或慢性硬脑膜下血肿可引起局灶性脑损害征像，但肿瘤一般进展缓慢，脓肿多有感染征像，慢性硬脑膜下血肿一般都有外伤史，头颅CT或MRI可鉴别。诊疗计划：1、Ⅱ级护理，注意观察神志、血压等变化。2、低盐低脂饮食，监测并控制血压。3、活血化瘀、通经活络、营养脑细胞药物治疗。4、完善各项辅助检查。2012-01-1808：30陈皓主任医师查房听取病史汇报，作补充问诊及体检后，陈皓主任医师认为，该病具有如下特点：1、患者为老年人，因“反复头晕、头昏3年，再发7天”入院2、3年前头颅CT检查提示脑梗塞，3年来数次头颅CT检查均提示脑梗塞，对症治疗后逐渐好转。患者入院治疗后症状基本同入院前，体检：T37.2℃，P71次/分，R18次/分，Bp165/80mmHg，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两肺呼吸音清，心率71次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肝、脾肋下未及，四肢关节无红肿畸形，活动自如，四肢肌力均为Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，两侧巴彬斯基氏征阴性，无脑膜剌激征。陈皓主任医师同意目前诊断及治疗，注意观察病情变化。ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录2012-01-1908:30患者头晕、头昏症状较前有所好转，无肢体活动障碍，无黑矇及视物旋转，食欲改善，睡眠可，大小便正常，Bp：160/80mmHg两肺呼吸音清，心率74次/分，心律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，神经系统无定位体征。治疗按原 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，注意观察病情变化。2012-01-2208:30患者轻度头昏、头晕，无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，二便正常，PE:T36.5℃，P70次/分，Bp135/80mmHg两肺呼吸音清，心率68次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，神经系统无定位体征。治疗按原方案，注意观察病情变化。2012-01-2508:00患者一般情况可，无头昏、头晕等不适，今测血压：142/82mmhg，今经患者及家属要求让其出院，并嘱咐其注意出院后的继续治疗及随诊。篇三：脑梗塞-病历模板宝鸡蔡家坡医院病历记录宝鸡蔡家坡医院病历记录宝鸡蔡家坡医院病历记录宝鸡蔡家坡医院病历记录篇四：脑梗赛病历模板姓名：景秀荣陵县xx卫生院病历附页住院号：1578姓名：景秀荣陵县xx卫生院病历附页住院号：1578姓名：景秀荣陵县xx卫生院病历附页住院号：1578姓名：景秀荣陵县xx卫生院病历附页住院号：1578