宫颈癌筛查

宫颈癌筛查北京大学第三医院耿力主要内容 为什么要开展宫颈癌筛查 宫颈癌筛查的方法宫颈涂片 宫颈涂片技术的进展 宫颈癌筛查的宣教 宫颈癌筛查的 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 为什么要进行？宫颈癌筛查子宫颈癌妇女杀手！！！宫颈癌妇女杀手发展中国家女性恶性肿瘤的第一位全球女性恶性肿瘤的第二位生殖道恶性肿瘤的首位全世界每年新发病例数约46万多发展中国家80％发达国家18％亚洲、拉丁美洲、非洲50％、17％和15％我国占1/3,15万宫颈癌发病新趋势 全球范围发病增加，年轻化 20岁左右年轻宫颈癌占5％ 原因HPV感染增加 年轻宫颈癌： 腺癌比例增高，中晚期占多数， 预后比年长者差宫颈癌发病新趋势35岁以下宫颈癌出现上升趋势 澳大利亚Elliot1953－1986年2628例浸润癌，35岁以下418例，年轻患者所占比率增加明显1953～1968年9％,70年代21％,80年代25％ 中国医科院肿瘤医院小于35岁宫颈癌在全部宫颈癌所占比例70年代1.22％80年代1.42％，90年代初5.01％90年代末9.88%宫颈癌占妇科住院病人总数的比例（北京大学第三医院）1980～18850.056%1986～19920.042%1993～20000.377%9.0倍宫颈癌及CIN年龄分组（北京大学第三医院）例数(岁)CIN151例宫颈癌51例子宫颈癌的病因？HPV扫描电镜20面体对称型,无包膜直径45～55nm子宫颈癌病因人乳头瘤病毒HPVHPV基因结构图基因组约8000碱基对组成：早期区晚期区长控制区1977年Laverty:电镜宫颈癌标本HPV颗粒人乳头瘤病毒HPV 100余种 30多种与生殖道病变相关 分组按致癌危险性 高危型：16，18，31，33，35… 低危型：6，11… 不同型别病变不同 HPV6/11：外生殖器疣,CINI HPV16/18：CINIIIII宫颈癌HPV致癌机理HPV感染高危型HPV持续感染高危型HPV整合宿主细胞DNACIN浸润癌宿主免疫力低致癌因素协同Next,weexaminetheprogressionofHPVinfectiontocervicalcancer.AfterexposuretoHPV,eventsinthevirallifecycleareinitiated,withspecificactivityregulatedbythefactorsresponsibleforthehost’simmuneresponse.HPVinfectionaloneisnotsufficienttoinduceanimmediatecarcinomabecausemalignanttumorsdeveloponlyafterHPV-inducedlesionspersistforseveralmonthsorevenyears.ThereisalargereservoirofHPVinfectioninyoungwomenintheirteensandtwenties.OnlyafewofthesewomengoontodeveloppersistentHPVinfection.Progressiondependsonviraltype,immunologicfactorsandpossiblyco-carcinogens.Persistenthigh-riskinfectionscanleadtocellularderegulation.Overtime,thiscellularderegulationcancausehigh-gradecervicallesionsandultimately,cervicalcancer.OncogenicactivityhasbeenattributedtotheviraloncoproteinsE6andE7,whicharecrucialformalignanttransformationofHPVassociatedcancers.Innon-malignantcells,inter-andintra-cellularsignalssuppresstheseoncogenesatthetranscriptionallevelthuslimitingmalignantprogression.TheE6andE7viralproteinsinterferewithcellularproteinsthatareinvolvedincellcyclecontrol.Theycausethehumancelltoexperiencedisturbedphysiologicfunctionandgeneticinstability.MutationsincellulargenesdevotedtotheintracellularsurveillanceofHPVinfections,integrationofviralDNA,anddeletionsormutationsofviraltranscriptioncontrolsequencesleadtoasignificantlyincreasedexpressionoftheE6/E7genes,whichisaconsistentcharacteristicofhigh-gradeintraepithelialneoplasiaandcancers.6宫颈癌对妇女的危害健康和生命　　　生育功能　　家庭幸福降低宫颈癌发病和死亡 治愈癌瘤，诊断要早 病人有自觉症状去找医师医师发现病人有可疑病灶取活检，病情往往已到无可挽救地步， 早期诊断与治疗癌瘤预后至关重要宫颈癌防治重要阶段 宫颈癌早诊治预后好 子宫颈癌的癌前病变 宫颈上皮内瘤变CIN CervicalIntraepithelialNeoplasia CIN分级IIIIII宫颈上皮内瘤变CIN正常轻度非典中度非典重度非典CINIIICINIICINI原位癌CIN转归 CIN转归 逆转 持续不变 进展 无法预测 进展率随CIN级别增加而增加 转癌率CINI0.69%-6.2% CINII4.3%-13.3% CINIII12%-65%宫颈癌的发生发展过程正常→CINI→CINII→CINIII→早浸癌→浸润癌发展过程相对漫长8－10年少数CINI、II→浸润癌宫颈癌防治重要阶段 绝大多数CIN病灶局限 及时发现癌前病变 治疗、去除癌前病变CIN 治疗宫颈癌前病变 有效扼制癌变的发生病例 26岁 G0P0，不孕症，输卵管不通 症状：外阴痒 妇科检查： 病例宫颈细胞涂片：ASC-H2813 宫颈活检病理：CINIII病例 怎样能早期发现癌前病变 怎样能早期发现子宫颈癌？宫颈癌防癌普查（宫颈癌筛查）CIN临床表现 15.4%－72.6%CIN无症状 常见症状： 白带增多 阴道不规则出血 绝经后出血 接触性出血等CIN临床表现 综合文献资料， CIN体征中宫颈糜烂 轻－中度32%－76%， 重度2.8%－25%， 宫颈光滑10%－50% 临床症状：无特异性 肉眼观察：无法诊断CIN， 早期诊断CIN及宫颈癌必须依靠宫颈涂片等必要的辅助检查手段宫颈癌筛查方法宫颈细胞学宫颈细胞学 癌组织代谢比正常组织高， 细胞脱屑较正常细胞快， 癌细胞之间凝集力较正常细胞低 癌细胞比正常细胞脱落更容易 临床上无症状，肉眼无法识别 宫颈癌早期，癌前病变， 宫颈涂片：发现异常细胞初步诊断宫颈细胞学宫颈解剖部位直视取材宫颈细胞学 细胞学历史： 一百多年 在妇科临床应用 六十年 杨大旺先生 1951年引入我国 细胞学之父：巴巴尼古拉宫颈细胞学 优点： 简便易行 经济有效 多次重复 多年的实践证明： 细胞学检出宫颈癌前病变、 早期宫颈癌的价值肯定无疑 已成为防癌普查首选初筛工具宫颈细胞学 宫颈涂片取材：脱落细胞 实验室检查， 显微镜观察细胞形态， 从形态学变化， 评估癌瘤的发生发展 细胞学 宫颈细胞学临床意义 主要用于： *宫颈癌筛查： 发现CIN及早期宫颈癌 宫颈细胞学临床意义 防癌普查的主要方法 最有效的子宫颈癌的筛查方法 宫颈癌减少70% 美国每年发现约13,000例宫颈癌 新发病者：从未刮片50% 5年内未刮片10%　中国十个省、市、地区历年普查宫颈癌下降情况 地区 普查次数 年代 例数 癌检出数 患病率（／105） 北京 1 1972 18，255 26 142．42 3 1976 20，227 11 54.38 5 1980 22，946 9 39.22 南京 1 1974 202，574 299 144.04 3 1978 171，861 140 81.46 5 1982 212，032 23 10.84 天津 1 1970 28，586 44 153.92 2 1972 27，320 21 76.86 3 1974 15，515 11 70.89 青岛 1 1975 18，408 12 65.18 2 1978 13，360 1 7.48 靖安＊ 1 1974 15，380 156 1，104.30 2 1976 14，161 131 925.08 3 1978 15，422 100 647.58 4 1980 15，769 92 583.42　中国十个省、市、地区历年普查宫颈癌下降情况地区普查次数年代例数癌检出数患病率（／10万） 松桃＊ 1 1974 43，658 128 293.18 3 1978 11，784 34 288.55 五峰 1 1978 3，354 37 1，103.16 2 1980 3，574 18 503.63 山西＊ 1 1975 92，487 326 352.48 2 1976 49，100 73 148.67 成都 1 1973 19，393 10 51.56 2 1975 7，856 6 76.37 3 1978 108，988 47 43.12 上海＊＊ 1 1958 34，386 44 195.30 5 1962 20，418 27 142.50 11 1968 26，900 18 59.99 15 1972 46，110 19 30.50 20 1977 40，450 6 14.83 宫颈癌筛查 宫颈癌应是一种可预防、可治愈的疾病。 发现CIN是降低宫颈癌发生率、死亡率关键 多年实践 系统有效的筛查 显著降低宫颈癌发病率和死亡率， 世界卫生组织（WHO）推荐， 在世界范围内，包括发展中国家， 均应开展子宫颈癌的筛查和早诊早治。宫颈癌筛查（北京大学第三医院）宫颈癌34例／癌前病变37例回顾性研究筛查发现21/71例（29.58%）组织性筛查13/21例机会性筛查8/21例全部为早期癌和CIN鳞癌Ⅰa期4例CINIII11例其余CINIII10％无症状宫颈光充分重视机会性筛查（门诊）、宣教宫颈癌筛查年轻未生育妇女（北京大学第三医院）未育组179例，平均年龄29.75±5.66岁生育组525例，平均年龄42.55±8.80岁宫颈异常涂片检出率39.66％42.09％CINIII检出率5.59％5.71％179例未生育：CIN39例CINIII10例年轻未生育妇女细胞学筛查非常必要尤其应在怀孕前进行如何作宫颈涂片？何时作宫颈涂片？ 1．非月经期 2．检查前不做阴道冲洗 不用阴道内用药 不行性生活 3.炎症：治疗后 病例 37岁 孕2产1 不规则阴道出血1月余 两周前外院 妇科检查宫颈重度糜烂 传统涂片巴氏Ⅱ级 建议宫颈物理治疗 病例 我院 妇科检查宫颈菜花状 传统涂片巴氏V级 宫颈活检 病理诊断鳞癌 教训：宫颈涂片假阴性 宫颈细胞学传统方法 优点简便无创价廉重复获得远处标本:宫腔、输卵管等 缺点假阴性5-20%宫颈细胞学 假阴性不可避免， Wilkinson：1.1%－29.7% 传统巴氏涂片 检出CIN的假阴性率， 综合文献报道2%－50% 宫颈涂片准确性 准确性影响因素 ＃取材方法 ＃固定 ＃涂片制作 ＃染色技巧 ＃阅片水平 ……宫颈涂片准确性 准确性影响因素 ＃标本采集不足 假阴性最主要因素， 占假阴性2／3， 没有足够可供诊断的细胞 不能做出与临床符合正确诊断 ＃取材：鳞柱上皮交界 癌瘤好发区域病例 38岁 1月前外院传统涂片巴氏Ⅱ级 我院液基薄片HSIL 阴道镜下活检病理诊断CINⅢ宫颈细胞学读片制片诊断的进展宫颈细胞学细胞学诊断技术进展 CCT:计算机辅助宫颈细胞学诊断系统（computer-assistedcytologictest） 人工智能电脑自动分析扫描系统 取材、制片方法无改进 优点:减轻视觉疲劳造成的误诊， 提高准确性和工作效率。 CCT:计算机辅助宫颈细胞学诊断系统每例选择出可疑的128幅细胞影像图，供细胞病理学医师作诊断参考，细胞病理学医师再在显微镜下对有疑问涂片观察并作出诊断CCT:计算机辅助宫颈细胞学诊断系统 CCT与传统巴氏涂片相比， 筛查宫颈癌前病变及宫颈癌的敏感性和特异性有所提高， CCT：阅片 制片方法无改进，没有提高涂片质量， 仍然存在涂片不均匀，粘液、血液或炎症细胞遮盖异常细胞，及宫颈涂片可能因固定不及时造成细胞过度干燥等不足。传统涂片液基薄片液基薄片制片技术的改进避免：取材固定不及时细胞丢弃制片：血液粘液干扰优点：漏诊↓检出率↑宫颈细胞学的诊断巴氏五级分类法宫颈细胞学诊断我国改良 1978年全国宫颈癌研究协作会， 杨大望教授主持制定 以巴氏五级分类法为基础提出的 I级未见异常细胞，基本正常 II级见有异常细胞，但均为良性 轻度核异质细胞、变形细胞等 重度核异质细胞，属良性， III级IV级V级 宫颈细胞学诊断巴氏分级的不足 巴氏II、III、IV级之间的区别没有一个严格的客观 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，主观因素较多； 对癌前病变也无明确规定， 没有明确规定非癌的诊断； 不能反映当今对女性生殖道肿瘤的理解和认识，不能与组织病理学相对应。 巴氏分级已不能适应现代细胞学诊断的要求。宫颈细胞学诊断TBS系统(2001)TheBethesdaSystem,TBS新的宫颈阴道细胞学诊断标准1988年提出于1991年、2001年两次修订强调了标本质量的重要性，采用描述性诊断2001TBS诊断＊鳞状上皮细胞不正常非典型鳞状细胞(ASC)意义不明(ASC-US)不除外上皮内高度病变(ASC-H)鳞状上皮内病变(SIL)低度SIL(LSIL)高度SIL(HSIL)鳞状细胞癌(SCC)＊腺上皮细胞不正常非典型腺细胞颈管原位腺癌腺癌HPV感染HSIL注意！！！宫颈细胞学 传统涂片/CCT/液基薄层细胞检测 都是细胞学诊断 脱落细胞的特征与活体细胞的特征 不完全相同，且无组织结构 临床筛查 不能据此进行临床诊断和处理 最后诊断：活检组织病理学诊断 细胞学异常：进一步处理宫颈癌筛查宣教？病例 43岁 不规则阴道出血1月余 没有作过宫颈涂片 液基薄片HSIL 阴道镜下活检病理诊断宫颈鳞癌 患者认为无任何不适需体检 教训宣教防癌普查的重要性 80.8%妇女不知道预防可以减少癌症的发生 69.3%妇女不知道宫颈癌筛查方法。妇女癌症知晓率调查宫颈癌筛查宣教 偏远落后地区妇女 对癌症、宫颈癌 及早期预防的意义缺乏认识 广大妇女： 对宫颈癌筛查的认识、重视宫颈癌筛查宣教 提高妇女 对宫颈癌筛查的认识、重视 采取各种宣教方式， 增强妇女自我保护意识。 注重机会性筛查如何进行宫颈癌筛查？筛查方案我国宫颈癌筛查指南性建议2003年中国癌症研究基金会组织专家讨论2004年筛查对象:三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女筛查起始时间经济发达地区25－30岁经济欠发达地区35－40岁高危人群适当提前终止时间65岁高危妇女人群有多个性伴侣、性生活过早、HIV感染HPV感染、免疫功能低下、卫生条件差性保健知识缺乏医生取材HPV检测＋液基细胞学检查（TBS分级）最佳筛查方案我国经济发达地区和／或经济条件较好妇女医生取材HPV检测＋传统巴氏涂片（TBS分级）一般筛查方案我国中等发展地区妇女醋酸或碘染色后肉眼观察（VIA/VILI）基本筛查方案贫穷落后、卫生资源缺乏的地区筛查方法高危型HPV检测高危型HPVDNA检测第二代杂交捕获HCII（核酸杂交检测） 原理：液相杂交＋化学发光信号扩大 高危型：混合探针(鸡尾酒探针)13种：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68 低危型：5种：6、11、42、43、44型 目前世界最先进病毒DNA检测技术之一分子水平第二代杂交捕获HCII 取材宫颈刷采样器 液基细胞样本HPV样本可用同一份细胞样本检测第二代杂交捕获HCII应用情况 1996年美国FDA批准 临床检测HC-Ⅱ试剂盒 妇女常规检查项目异常细胞学ASC-US处理宫颈癌筛查宫颈病变处理追踪细胞学和HPV（HCⅡ）检测的敏感度和阴性预测值细胞学+HPV检测提高宫颈病变的检出ThePaptesthasbeeninuseforover50yearsastheprimaryscreeningforcervicaldisease.ThisslideliststheAmericanCancerSociety’srecommendationsforpaptesting.TheAmericanCancerSociety(ACS)doesnotspecifyanupperagelimitformonitoring.Furthermore,womenwhohavehadtheiruterus,withorwithoutthecervix,removedmaystillrequireroutinetestingforcervicalorvaginalepithelialchanges.Ifscreeningisnormal,thenitmaybedecidedtobedonelessfrequently.NewACSguidelinesforcervicalcancerscreeningareexpectedattheendof2002.ThoseguidelinesshouldappearontheACSwebsiteafterthattime.筛查方法VIAVILI3–5%醋酸后肉眼观察（VIA）碘染色后肉眼观察（VILI） 非洲和印度多中心研究（N=55,000） 灵敏度* 特异度*VIA 77%85%VILI 92%85%*检查高度病变2813 26岁， 宫颈活检病理：CIN2－3Next,weexaminetheprogressionofHPVinfectiontocervicalcancer.AfterexposuretoHPV,eventsinthevirallifecycleareinitiated,withspecificactivityregulatedbythefactorsresponsibleforthehost’simmuneresponse.HPVinfectionaloneisnotsufficienttoinduceanimmediatecarcinomabecausemalignanttumorsdeveloponlyafterHPV-inducedlesionspersistforseveralmonthsorevenyears.ThereisalargereservoirofHPVinfectioninyoungwomenintheirteensandtwenties.OnlyafewofthesewomengoontodeveloppersistentHPVinfection.Progressiondependsonviraltype,immunologicfactorsandpossiblyco-carcinogens.Persistenthigh-riskinfectionscanleadtocellularderegulation.Overtime,thiscellularderegulationcancausehigh-gradecervicallesionsandultimately,cervicalcancer.OncogenicactivityhasbeenattributedtotheviraloncoproteinsE6andE7,whicharecrucialformalignanttransformationofHPVassociatedcancers.Innon-malignantcells,inter-andintra-cellularsignalssuppresstheseoncogenesatthetranscriptionallevelthuslimitingmalignantprogression.TheE6andE7viralproteinsinterferewithcellularproteinsthatareinvolvedincellcyclecontrol.Theycausethehumancelltoexperiencedisturbedphysiologicfunctionandgeneticinstability.MutationsincellulargenesdevotedtotheintracellularsurveillanceofHPVinfections,integrationofviralDNA,anddeletionsormutationsofviraltranscriptioncontrolsequencesleadtoasignificantlyincreasedexpressionoftheE6/E7genes,whichisaconsistentcharacteristicofhigh-gradeintraepithelialneoplasiaandcancers.6ThePaptesthasbeeninuseforover50yearsastheprimaryscreeningforcervicaldisease.ThisslideliststheAmericanCancerSociety’srecommendationsforpaptesting.TheAmericanCancerSociety(ACS)doesnotspecifyanupperagelimitformonitoring.Furthermore,womenwhohavehadtheiruterus,withorwithoutthecervix,removedmaystillrequireroutinetestingforcervicalorvaginalepithelialchanges.Ifscreeningisnormal,thenitmaybedecidedtobedonelessfrequently.NewACSguidelinesforcervicalcancerscreeningareexpectedattheendof2002.ThoseguidelinesshouldappearontheACSwebsiteafterthattime.