女性会阴体的解剖及其作用

·229·中华妇产科杂志2015年3月第50卷第3期ChinJObstetGynecol,March2015,Vol.50,No.3会阴体又称为会阴中心腱，是一个纤维肌性组织，位于肛门与阴道前庭之间，在矢状面上呈楔形，尖朝下，底朝上，深3～4cm。会阴体的前面固定于阴道的黏膜肌层，向前通过耻骨直肠肌和耻骨阴道肌止于耻骨，会阴体也与会阴膜的后缘相连续；在两侧，会阴体通过会阴浅横肌固定于坐骨耻骨支上，会阴体两侧的上方附着于耻骨尾骨肌、耻骨阴道肌和耻骨直肠肌上；在后方，会阴体与肛门内括约肌的纵形纤维鞘相连，在肛管直肠交界处向前突向阴道后壁[1-2]。分娩时会阴体易受到损害，分娩后，会阴体的移动度将会显著增加[3]。会阴体具有固定盆底、承托盆腔内器官的作用，大多数的研究 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明，会阴体的损伤与尿失禁、粪失禁及盆腔器官脱垂有密切关系[4-5]。然而，国内关于会阴体的解剖及其在盆底功能障碍性疾病（pelvicfloordysfunction，PFD）中的作用报道较少，本文旨在就会阴体的解剖及其作用进行综述。一、会阴体的解剖1.会阴体的肌肉：会阴体一般分为3层[6-9]。（1）表层，包括肛门外括约肌的皮下部、浅部和深部。皮下部位于肛门周围皮下，为环形肌束，围绕在肛管的下部，形成底环，其前方附着于会阴体，后方附于肛尾韧带；浅部起于尾骨及肛尾韧带，向前止于会阴体，其位于皮下部的深面、深部的外方，形成中环；肛门外括约肌深部与耻骨直肠肌组成的顶环围绕在直肠肛管交界处的下方，其的环状纤维向前跨过会阴体到达前联合与球状海绵体肌相连续[10]。球状海绵体肌起于会阴体，向前环绕阴道口及尿道外口，并覆盖前庭球及前庭大腺，收缩时可压迫前庭球及前庭大腺[4]。（2）中层，即会阴浅横肌腱纤维，一侧的会阴浅横肌起自坐骨结节，止于中线；一侧的会阴浅横肌经过会阴体与对侧的会阴浅横肌交叉形成十字型，两侧共同收缩时，可固定会阴体。（3）深层，即会阴深横肌腱纤维，一侧的会阴深横肌起自坐骨支的内面，部分纤维在中线处左右交错，部分纤维止于会阴体；一侧的会阴深横肌经过会阴体与对侧的会阴深横肌交叉形成十字型。研究表明，会阴体并不是会阴肌的插入点，而是会阴肌在此形成了一个“二腹肌”式的结构[6]，使得一侧的会阴肌与对侧的会阴肌相延续。对于会阴浅横肌和会阴深横肌而言，这种“二腹肌”式的结构使得两侧的会阴浅横肌和会阴深横肌可以同时收缩，且这两组肌肉的收缩都是独立完成的。而当会阴肌收缩时，可能会导致会阴体变短、变宽，从而拉紧会阴肌并使得会阴肌的位置升高。“二腹肌”式的结构不仅可以使两侧的肌肉同时收缩，而且也有很好的固定作用[7]。附着于会阴体处的肌肉有尿道阴道括约肌和一部分肛提肌。尿道阴道括约肌属于尿道的环形横纹肌，其远端覆盖在尿道的前方，向侧后方走形环绕阴道，最后止于会阴体，可紧缩尿道及阴道[11]。肛提肌由耻骨尾骨肌、耻骨直肠肌、髂骨尾骨肌、耻骨阴道肌组成。耻骨阴道肌起自耻骨体后面和肛提肌腱弓的前份，向后夹持尿道及阴道两侧，并与尿道壁和阴道壁的肌纤维交织，在阴道后方与两侧的肌纤维联合，止于会阴体；耻骨直肠肌起自耻骨盆面和肛提肌腱弓的前份，肌纤维位于其他部分的上方，行向后，绕过直肠肛管交界处的两侧和后方，止于肛管侧壁、后壁及会阴体，并与对侧的肌纤维连接，构成“U”形襻，还有部分纤维与肛门外括约肌深部的纤维相融合[11]，此肌是肛直肠环的主要组成部分。2.会阴部筋膜：除了皮下浅筋膜的脂肪层外，会阴部的筋膜一般在尿生殖三角处可分为3层[12]，即浅、中、深3层。（1）浅层，为会阴浅筋膜，又称Colles筋膜，此区浅筋膜脂肪很少，呈膜状，其前接腹前壁的浅筋膜膜性层（Scarpa筋膜），两侧附着于耻骨弓和坐骨结节，后方在尿生殖膈的后缘与尿生殖膈上、下筋膜融合，于中线处与会阴体及尿道球中隔相会合，对盆腔器官有一定的载负作用。（2）中层，为尿生殖膈下筋膜，又称会阴膜，其两侧附着于耻骨下支和坐骨支，后方和会阴浅筋膜融合，在会阴浅筋膜和会阴膜之间形成会阴浅袋（隙）。会阴膜主要由两部分构成，即腹侧部分和背侧部分，背侧包括两侧的横向纤维鞘，其将会阴体和两侧的阴道壁附着于坐骨耻骨支上，这一部分组织缺乏横纹肌；腹侧部分与尿道及其尿道末端的尿道压缩肌和尿道阴道括约肌有密切的关系，并且其被纤维组织所包绕，在这一区域，会阴膜是盆筋膜腱弓的延续，前庭球和阴蒂脚与会阴膜的尾部相融合[13-14]。（3）深层，为尿生殖膈上筋膜，两侧附着于耻骨下支和坐骨支，而前后缘均与会阴膜相融合，尿生殖膈上、下筋膜之间形成封闭的会阴深袋（隙）。3.会阴体的神经：会阴体大部分是由阴部神经的分支支配。阴部神经由骶丛（S2～S4）前角神经元发出，于坐骨的内侧和尾侧，经梨状肌下孔穿坐骨大孔进入臀区[12]，阴部血管与其伴行。在坐骨棘水平，阴部神经发出直肠下神经。神经干经坐骨小孔从腹侧、内侧、尾侧进入会阴区，于肛提肌下层进入闭孔内肌筋膜重叠处，形成阴部管，即阴部内血管和阴部神经穿经闭孔筋膜的裂隙，又称Alcock管；通常，有3支神经和血管束发自于此管内：肛神经、会阴神经和阴蒂背神经。直肠下神经与会阴神经的终末分支支配会阴体[4-5]。·综述·女性会阴体的解剖及其作用孙立倩段玉英周茂平付青王宏桥DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2015.03.015作者单位：266101青岛大学附属医院腹部超声科通信作者：王宏桥，Email：qyfywhq@163.com·230·中华妇产科杂志2015年3月第50卷第3期ChinJObstetGynecol,March2015,Vol.50,No.34.会阴体的血管：会阴体的动脉供应主要来自于阴部内动脉。阴部内动脉是髂内动脉的分支，穿梨状肌下孔至臀部，再绕坐骨棘的外面，经坐骨小孔进入坐骨直肠窝，行于外侧壁的阴部管内，在管内，阴部内动脉分出2～3支肛动脉，行至阴部管前端时，阴部内动脉分为会阴动脉和阴蒂动脉进入尿生殖区[12]。直肠下动脉为髂内动脉的另一分支，其与会阴动脉为会阴体提供血液供应。直肠中动脉的小部分分支供应会阴体上部的血供；会阴体也可能接受一小部分来自于直肠上动脉的血液。会阴的静脉则受与阴部内动脉伴行的阴部内静脉的引流。其收纳会阴、肛管及外生殖器的大部分静脉血，与阴部内动脉伴行，最后注入髂内静脉。直肠下静脉丛和直肠内静脉丛主要引流会阴体后部的血液，直肠中静脉丛与直肠上静脉丛则主要引流会阴体上部的血液。二、会阴体在PFD中的作用PFD是中老年妇女的常见病，主要包括尿失禁、粪失禁及盆腔器官脱垂，严重影响患者的身心健康和生命质量。1.会阴体在尿失禁中的作用：尿失禁发生的原因很多，包括感染、先天性括约肌损伤、雌激素缺乏或分泌不足、尿道支持结构的损伤以及神经功能障碍等，而尿道支持结构的损伤被认为是导致尿失禁发生的最重要的病理生理学因素[15-16]。肛提肌和尿道阴道括约肌在尿失禁的发病机制中起着重要的作用[17]。DeLancey的“吊床”理论认为，尿道闭合压的维持依赖于压力向膀胱颈和近端尿道的有效传导，而这一压力是沿着耻骨膀胱筋膜和阴道前壁的支撑结构进行传导的，肛提肌及尿道阴道括约肌为这一压力的传导提供了解剖背景[17]。尿道阴道括约肌及耻骨阴道肌有紧缩尿道和阴道的作用，故当会阴体受到损伤时，尿道阴道括约肌及一部分肛提肌对阴道和尿道的固定夹持作用减弱，不能维持正常的尿道闭合压，容易导致尿失禁的发生。尿道阴道括约肌还有辅助尿道压缩肌压缩尿道的作用，尿道压缩肌对尿道的压缩作用有助于延长尿道[5]。正常的尿道长度是维持控尿机制的一个重要因素，而当会阴体损伤后，尿道阴道括约肌对尿道压缩肌的辅助作用减弱，尿道缩短，容易引起尿失禁的发生[16,18]；其次，这两组肌肉由原始慢肌纤维构成，理论上适于维持尿道的静息闭合，其的自动收缩可以进一步增加关闭后的压力以代偿阶段性增加的膀胱内压[11]。神经功能障碍也是尿失禁发生的一个重要危险因素。95%的压力性尿失禁患者会发生会阴神经传导时间延长，而在非压力性的尿失禁患者中，这一比例仅占4%。若支配尿道阴道括约肌的神经受到损伤，将会导致尿道阴道括约肌功能障碍，从而可能引起尿失禁的发生。而目前也有一些研究认为，会阴体的损伤与尿失禁之间的关系尚不明确，还有待于进一步的研究[19]。2.会阴体在粪失禁中的作用：会阴体的另一重要功能即维持便自禁。粪失禁可发生于任何年龄段的人群，但以老年人的发病率最高[20]。粪失禁的发生与尿失禁有密切关系，其病因主要是由于创伤、手术、阴道分娩及神经功能障碍所引起的解剖和生理上的改变[20]。肛管和肛门括约肌与粪失禁的关系极为密切，在静息状态下，80%的肛管内压是由肛门内括约肌提供的，以此来维持便自禁；而在腹内压突然增加时，这一压力则主要由肛门外括约肌维持[10,21]。研究表明，会阴体是肛门内、外括约肌插入和穿过的部分，并且对其具有固定作用[6]。因此，会阴体的损伤可以直接或间接导致肛门括约肌的损伤，从而引起粪失禁。会阴损伤一般分为4度，而Ⅲ度和Ⅳ度会阴损伤都会涉及对肛门括约肌的损伤，而分娩是导致会阴损伤的一个重要因素[20]。耻骨直肠肌是肛直肠环的重要组成部分，此环具有协助肛门括约肌的功能，耻骨直肠肌可将直肠肛管交界处拉向前，阻止粪便由直肠进入肛管，对肛门自制有重要作用；会阴体作为耻骨直肠肌的附着点，当其受到损伤时也会间接导致耻骨直肠肌功能减弱，引起粪失禁。研究表明，当会阴体的厚度在10mm以下时，大多数患者会发生粪失禁[22]。粪失禁的发生也与阴部神经病变有关，阴部神经与括约肌的损伤大多与经阴道分娩有关，而这两个因素是导致粪失禁的主要原因。研究表明，大多数阴部神经的损伤都同时伴有肌肉的损伤[23]。3.会阴体在盆腔器官脱垂中的作用：1994年，DeLancey提出了女性盆底阴道支持结构的“3个水平”理论，即第1水平：由宫骶韧带-子宫主韧带复合体垂直支持子宫、阴道上1/3；第2水平：由肛提肌群-直肠阴道筋膜，旁侧支持膀胱、阴道上2/3和直肠；第3水平：由会阴体及括约肌支持尿道远端。会阴体是阻止盆腔器官脱垂的最后一道防线，其的完整性有助于减缓盆腔器官的脱垂[24]。研究表明，肛提肌损伤的患者更容易发生盆腔器官脱垂[25]。会阴体作为一部分肛提肌的附着点，其损伤可能间接导致肛提肌的损伤。DeLancey和Hurd在1998年提出[26]，泌尿生殖裂孔面积的增大与盆腔器官脱垂也有密切关系，泌尿生殖裂孔的大小主要是由尿道、阴道前壁、肛提肌及骨盆内筋膜决定的，这些结构的损伤会导致泌尿生殖裂孔面积的增大，随着泌尿生殖裂孔面积的增大，盆底对外开放的面积也相应增加，在腹内压增加和重力的作用下，更容易发生盆腔器官的脱垂[5,24]。在会阴体处所形成的“二腹肌”式的结构可以使会阴体两侧的会阴肌同时收缩，会阴肌收缩时，不仅可加强会阴体的稳固性，同时还可以使会阴肌处于紧张状态，并轻微提高会阴肌的位置，以此抵抗腹内压的增加并防止会阴体下垂；当会阴体受到损伤时，其“二腹肌”式结构的功能将消失或减弱。会阴体主要是由纤维组织构成的，其具有一定的伸展性，当腹内压改变时，会阴体本身也会发生不同的改变，以此抵抗腹内压的增加，但是若超过了会阴体的生理极限，则会使会阴体下垂，从而导致会阴疝、肠疝和乙状结肠疝[7]。由于会阴体解剖结构的复杂性，目前，国内对于会阴体解剖及其功能的研究尚较少。通过熟练掌握会阴体的解剖结构，明确其在各类疾病中所起的作用，才能够选择合适的治疗 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，减轻患者的痛苦，提高患者的生命质量。参考文献[1]DeLanceyJO.Anatomieaspectsofvaginaleversionafterhysterectomy[J].AmJObstetGynecol,1992,166（6Pt1）:·231·中华妇产科杂志2015年3月第50卷第3期ChinJObstetGynecol,March2015,Vol.50,No.31717-1724.[2]ChantarasornV,ShekKL,DietzHP.Mobilityoftheperinealbodyandanorectaljunctionbeforeandafterchildbirth[J].IntUrogynecolJ,2012,23（6）:729-733.[3]KovoorE,HofJT.Perinealtearinvolvingperinealbodyandrectovaginalseptumduringspontaneousvaginaldelivery[J].IntJGynaecolObstet,2008,103（2）:174-175.[4]王文艳,朱兰.女性会阴体的解剖和功能[J].中华医学杂志,2008,88（37）:2660-2662.[5]WoodmanPJ,GraneyDO.Anatomyandphysiologyofthefemaleperinealbodywithrelevancetoobstetricalinjuryandrepair[J].ClinAnat,2002,15（5）:321-334.[6]ShafikA,SibaiOE,ShafikAA,etal.Anovelconceptforthesurgicalanatomyoftheperinealbody[J].DisColonRectum,2007,50（12）:2120-2125.[7]ShafikA,AhmedI,ShafikAA,etal.Surgicalanatomyoftheperinealmusclesandtheirroleinperinealdisorders[J].AnatSciInt,2005,80（3）:167-171.[8]LarsonKA,YousufA,Lewicky-GauppC,etal.Perinealbodyanatomyinlivingwomen:3-dimensionalanalysisusingthin-slicemagneticresonanceimaging[J].AmJObstetGynecol,2010,203（5）:494.[9]WagenlehnerFM,DelAmoE,SantoroGA,etal.Liveanatomyoftheperinealbodyinpatientswiththird-degreerectocele[J].ColorectalDis,2013,15（11）:1416-1422.[10]HuangWC,YangSH,YangJM.Three-dimensionaltransperinealsonographiccharacteristicsoftheanalsphinctercomplexinnulliparouswomen[J].UltrasoundObstetGynecol,2007,30（2）:210-220.[11]王慧芳,谢红宁.盆底超声学图谱[M].北京:人民卫生出版社.2011:5-6.[12]刘树伟,李瑞锡,张绍祥,等.局部解剖学[M].北京:人民卫生出版社,2013:163-165.[13]SteinTA,DeLanceyJO.Structureoftheperinealmembraneinfemales:grossandmicroscopicanatomy[J].ObstetGynecol,2008,111（3）:686-693.[14]HudsonCN,SohaibSA,ShulverHM,etal.Theanatomyoftheperinealmembrane:itsrelationshiptoinjuryinchildbirthandepisiotomy[J].AustNZJObstetGynaecol,2002,42（2）:193-196.[15]vanVeelenA,SchweitzerK,vanderVaartH.Ultrasoundassessmentofurethralsupportinwomenwithstressurinaryincontinenceduringandafterfirstpregnancy[J].ObstetGynecol,2014,124（2Pt1）:249-256.[16]郝明,善辉.压力尿失禁解剖学发生机制的研究进展[J].临床误诊误治,2012,25（1）:97-99.[17]DeLanceyJO,TrowbridgeER,MillerJM,etal.Stressurinaryincontinence:relativeimportanceofurethralsupportandurethralclosurepressure[J].JUrol,2008,179（6）:2286-2290.[18]ShekKL,DietzHP.Theurethralmotionprofile:anovelmethodtoevaluateurethralsupportandmobility[J].AustNZJObstetGynaecol,2008,48（3）:337-342.[19]BroekhuisSR,HendriksJC,FüttererJJ,etal.Perinealdescentandpatients′symptomsofanorectaldysfunction,pelvicorganprolapse,andurinaryincontinence[J].IntUrogynecolJ,2010,21（6）:721-729.[20]OudeLohuisEJ,EverhardtE.Outcomeofobstetricanalsphincterinjuriesintermsofpersistingendoanalultrasonographicdefectsanddefecatorysymptoms[J].IntJGynaecolObstet,2014,126（1）:70-73.[21]MitraniC,ChunA,DesautelsS,etal.Anorectalmanometriccharacteristicsinmenandwomenwithidiopathicfecalincontinence[J].JClinGastroenterol,1998,26（3）:175-178.[22]OberwalderM,ThalerK,BaigMK,etal.Analultrasoundandendosonographicmeasurementofperinealbodythickness:anewevaluationforfecalincontinenceinfemales[J].SurgEndosc,2004,18（4）:650-654.[23]ChodezM,TrillingB,ThuillierC,etal.Resultsofsacralnerveneuromodulationfordoubleincontinenceinadults[J].TechColoproctol,2014,18（12）:1147-1151.[24]Ashton-MillerJA,DeLanceyJO.Functionalanatomyofthefemalepelvicfloor[J].AnnNYAcadSci,2007,1101:266-296.[25]DeLanceyJO,MorganDM,FennerDE,etal.Comparisonoflevatoranimuscledefectsandfunctioninwomenwithandwithoutpelvicorganprolapse[J].ObstetGynecol,2007,109（2Pt1）:295-302.[26]DeLanceyJO,HurdWW.Sizeoftheurogenitalhiatusinthelevatoranimusclesinnormalwomenandwomenwithpelvicorganprolapse[J].ObstetGynecol，1998，91（3）:364-368.（收稿日期：2014-06-10）（本文编辑：沈平虎）为进一步提高我国妇科微创手术、阴式手术和盆底重建手术的理论水平和临床质量，由南方医科大学附属佛山妇幼保健院与英国皇家妇产科医院联合举办的“中英联合妇科微创新进展高峰论坛暨第十九届阴式手术、盆底重建学习班”定于2015年5月20—24日在佛山市举办。本学习班为国家级继续医学教育项目[项目编号：2015-05-01-018（国）]。学习班将邀请英国专家MohamedHefni、PaulFogarty及国内的夏恩兰、沈铿、宋磊、朱兰、王建六、孟元光、陆安伟、王丹波、姚书忠、王沂峰、陈春林、张晓薇、罗喜平、王刚、谢庆煌、柳晓春教授等进行学术讲座和现场手术演示，欢迎妇科同道们踊跃参加。联系方式：郑老师（18929938411）、王老师（13726337303）；电话及传真：0757-82969772；Email：422103111@qq.com；地址：广东省佛山市妇幼保健院科教科（佛山市禅城区人民西路11号，邮政编码：528000）。·消息·中英联合妇科微创新进展高峰论坛暨第十九届阴式手术、盆底重建学习班通知女性会阴体的解剖及其作用作者：孙立倩，段玉英，周茂平，付青，王宏桥作者单位：266101青岛大学附属医院腹部超声科刊名：中华妇产科杂志英文刊名：ChineseJournalofObstetricsandGynecology年，卷(期)：2015(3)参考文献(26条)1.DeLanceyJOAnatomieaspectsofvaginaleversionafterhysterectomy1992(6Pt1)2.ChantarasornV;ShekKL;DietzHPMobilityoftheperinealbodyandanorectaljunctionbeforeandafterchildbirth2012(06)3.KovoorE;HofJTPerinealtearinvolvingperinealbodyandrectovaginalseptumduringspontaneousvaginaldelivery2008(02)4.王文艳;朱兰女性会阴体的解剖和功能[期刊论文]-中华医学杂志2008(37)5.WoodmanPJ;GraneyDOAnatomyandphysiologyofthefemaleperinealbodywithrelevancetoobstetricalinjuryandrepair2002(05)6.ShafikA;SibaiOE;ShafikAAAnovelconceptforthesurgicalanatomyoftheperinealbody2007(12)7.ShafikA;AhmedI;ShafikAASurgicalanatomyoftheperinealmusclesandtheirroleinperinealdisorders2005(03)8.LarsonKA;YousufA;Lewicky-GauppCPerinealbodyanatomyinlivingwomen:3-dimensionalanalysisusingthin-slicemagneticresonanceimaging2010(05)9.WagenlehnerFM;DelAmoE;SantoroG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