门诊、急诊(留观)病历书写规范及其要求南华大学附一医院邓晖门诊病历内容及要求 1、封面填写完整(
建议
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医院名称大写) 2、门诊病历
记录
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应当由接诊医师在患者就诊时完成 3、首诊与复诊书写要求不同,初诊患者的病史及体格检查要求比较全面,以便复诊时参考 4、复诊时诊断无改变者,不必再写诊断,诊断有改变着应再写诊断 5、文字通顺,字迹清晰,不随意涂改(一)初诊格式XX科年月日主诉:现病史:既往史、个人史、家族史等(要求记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史)体格检查(主要阳性体征及有意义的阴性体征)辅助检查结果:初步诊断:处理及建议:医师签名:(一)初诊格式 不要求标明“主诉”、“现病史”、“既往史”等字样; 辅助检查结果不要求写详细内容,可只写结论或诊断; “处理与建议”栏,建议:除写明“随诊”外,尽可能写明什么时候、什么情况下随诊 避免“定期复查”,要写明何时复查(二)复诊格式 XX科年月日 病史:(1)上次诊治后的情况。 (2)上次建议检查的结果 余要求基本同初诊 可以更改或补充诊断 签名一定要清晰急诊(留观)病历急诊病历要求 必须是专用病历本 封面填写清楚、完整、清晰,必要时分诊护士协助完成 分诊与就诊时间及记录要具体到X年X月X日X时X分 三无患者一定要记录护送者详细情况急诊病历内容 包括病历封面、三测单、病案单、处方单、护理记录单、辅助检查结果黏贴单(统一为16开本) 急诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录 内容基本同门诊病历急诊病历内容 抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写 急诊病历本去向: ①自行保管,复诊时可重复使用; ②留院观察者,可以此作留观记录;如需住院者必须交病房医生参考; ③患者死亡,病历一律留急诊科保存,不得外借及擅自带出。留观病历书写要求原则:科学严谨,及时准确1、急诊病历可作留观病历,但需开出治疗处方,写明留观注意事项,并想下一值班医师床头交班。2、由普通门诊转到急诊科,应按照首诊负责制要求,由接诊科室完成门诊病历,提出初步诊断意见及留观注意事项。转至急诊科后必须更换急诊病历,急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历3、留观病历应每天有病情记录,如有病情变化应随时及记录。4、应执行三级医师查房
制度
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。5、病情疑难复杂,应及时请相关科室会诊,并做好记录6、最后的病志应写明去向:住院或回家留观病历书写要求7、危重患者转住院,应有医务人员护送,并需当面床头交接班。8、留观时间不超过72小时9、出院带药不超过3天;病假休息不超过7天THEEND!