最新eras的围术期精品课件

加速康复(kāngfù)外科（ERAS）的围术期管理第一页，共55页。ERAS的发展(fāzhǎn)和含义01ERAS的实施(shíshī)内容02ERAS应用(yìngyòng)展望03CONTENTS目录第二页，共55页。ERAS是本世纪外科(wàikē)领域的新理念最早提出这个理念的是丹麦外科医生Kehlet，把它称为“快通道外科”:FastTrackSurgery（FTS）2005年欧洲临床营养(yíngyǎng)和代谢委员会在FTS基础上制订了《Enhanced Recovery After Surgery》（ERAS）：《术后加强康复程序》共识*BrJAnaesth,1997,78:606-17*BMJ,2001,322:473.*AmJSurg,2002,183:620-641.*Lancet,2003,263:192l-1928.*BrJSurg,2005,92:3-4.ClinicalNutrition,2005,24:466-477第三页，共55页。减少(jiǎnshǎo)创伤及应激——ERAS理念的核心病理生理学的核心原则(yuánzé)：减少创伤及应激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面(quánmiàn)地重视微创理念第四页，共55页。ERAS理念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术及其他治疗处理措施所引起(yǐnqǐ)的应激反应及并发症，加速患者术后康复AnnSurg,2002,236:643-648ERAS含义(hányì)修复康复应激手术病变机体第五页，共55页。第六页，共55页。关于ERAS，我们能做什么？术前病人教育及准备给予心理疏导、康复建议和告知肠内营养支持不灌肠麻醉前6h禁食麻醉前2h禁水不常规放置胃管术前30分钟预防性使用抗生素术前使用镇静止痛剂更好的麻醉、止痛和外科技术胸段硬膜外麻醉使用快效短效全麻药温暖环境、保温轻柔、细致、微创操作充分供氧、适量输液术毕追加一次抗生素强化术后康复治疗联合镇痛、有效镇痛减少使用阿片类药物早期肠内营养、早进食早下床活动不常规放置引流早期拔除胃管、尿管ERAS能为我们(wǒmen)带来什么？第七页，共55页。ERAS：缩短患者住院(zhùyuàn)时间ERAS可缩短(suōduǎn)住院时间2.5天ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃(huìcuì)分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。第八页，共55页。ERAS：降低患者并发症发作(fāzuò)风险ERAS可降低并发症发作(fāzuò)风险达47%之多！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究(yánjiū)452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。第九页，共55页。ERAS：降低患者(huànzhě)再入院风险ERAS可降低患者(huànzhě)再入院风险20%ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者(huànzhě)。患者(huànzhě)施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。第十页，共55页。ERAS：降低(jiàngdī)患者死亡率ERAS可降低患者(huànzhě)死亡风险达47%！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃(huìcuì)分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。第十一页，共55页。对ERAS依从性越高，患者(huànzhě)获益越大ArchSurg. 2011;146(5):571-577.出现症状、30天死亡(sǐwáng)、再次入院vs患者ERAS顺应性*P<0.05注：研究(yánjiū)纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者第十二页，共55页。ERAS在多个(duōɡè)领域得到广泛应用BMJ2001;322:473–6已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除(qiēchú)手术最为成功第十三页，共55页。多个(duōɡè)领域已制定了相应的ERAS指南共识第十四页，共55页。ERAS的其他(qítā)说法EnhancedRecoveryPathwaysEnhancedRecovery ProgrammeFastTrackSurgeryFastTrackProgramsFastTrackRehabilitationinSurgeryERAS: Enhanced Recovery After Surgery第十五页，共55页。ERAS的发展(fāzhǎn)和含义01ERAS的实施(shíshī)内容02ERAS应用(yìngyòng)展望03CONTENTS目录第十六页，共55页。贫血(pínxuè)情况术后感染可能疼痛情况凝血功能术前优化与准备(zhǔnbèi)术中麻醉(mázuì)管理术后康复ERAS主要内容麻醉前患者麻醉风险评估患者心理宣教和辅导术前优化1、麻醉前用药控制应激、缓解焦虑、维持术中血流动力学稳定、减少术后不良反应；2、合理术前禁食禁饮时间术前准备局部麻醉全身麻醉监测麻醉麻醉方式除常规监测外，还应进行麻醉深度监测麻醉监测补液量液体选择液体管理维持机体中心温度大于36℃术中保温控制高血糖预防低血糖血糖控制呼吸功能肝肾功能胃肠功能认知功能凝血功能血糖水平镇痛水平术后评估优化1、预防性镇痛抑制中枢敏化2、多模式镇痛减少单种药物剂量，降低不良反应发生疼痛管理1、多模式预防术后恶心呕吐（PONV）2、多模式镇痛和非阿片类药物镇痛可缩短术后肠麻痹时间并发症预防第十七页，共55页。术前第十八页，共55页。术前评估(pínɡɡū)与宣教术前评估内容全面的病史采集和患者仔细交谈详细的麻醉前检查术前测试麻醉风险评估了解(liǎojiě)手术实施 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 并制定相应麻醉计划适当的其他咨询术前宣教内容可能采用的麻醉方式麻醉中可能出现的相应并发症以及解决方案术后的镇痛策略康复各阶段(jiēduàn)可能出现的问题以及应对策略围术期患者及家属如何配合医疗护理工作以促进患者术后康复术前评估可以对即将实施麻醉的风险作出初步判断，提高麻醉的安全性；术前宣教可以缓解患者悲观、焦虑的心理应激，是ERAS得以顺利实施的首要步骤。第十九页，共55页。术前优化与准备(zhǔnbèi)贫血(pínxuè)情况当Hb≤70g/L时输注红细胞预防(yùfáng)术后感染推荐术前切皮30min前输注正确剂量的适宜抗生素术前疼痛评估非阿片类镇痛药、神经阻滞凝血功能通过血浆制品、维生素K、人重组凝血因子Ⅶa预防围术期急性出血术前优化术前准备α2受体激动剂可减少阿片类药物应用β受体阻滞剂可减少术后并发症的发生，加速患者康复可快速头痛血脑屏障的NSAIDs抑制外周和中枢痛觉敏化麻醉前2h推荐所有非糖尿病患者术前均应进食碳水化合物，仍推荐术前6h起禁食固体食物第二十页，共55页。CDC2011：推荐(tuījiàn)使用预防性抗生素减少SSI总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖(fùgài)所有可能的病原菌手术类型术前常规用药青霉素或头孢菌素过敏烧伤头孢唑啉克林霉素心脏手术头孢唑啉加万古霉素万古霉素或克林霉素加庆大霉素胸外科手术头孢呋辛万古霉素或克林霉素结直肠手术头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南庆大霉素加克林霉素耳鼻喉手术头孢唑啉加/减甲硝唑克林霉素加/减环丙诺氟沙星普外科手术/内镜头孢唑啉克林霉素加/减庆大霉素泌尿生殖道手术头孢唑啉环丙诺氟沙星加/减万古霉素肝胆手术(复杂型)头孢唑啉妥布霉素加万古霉素神经外科手术头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置)万古霉素肿瘤手术头孢唑啉加甲硝唑(仅用于胃肠手术和盆腔手术)克林霉素（清洁级手术)庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔手术)或万古霉素(清洁级手术)环丙沙星（胃肠和盆腔手术）口腔颌面手术头孢唑啉克林霉素骨科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于关节成形术)万古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手术头孢唑啉万古霉素或克林霉素产科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏）妇科手术头孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素血管外科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于移植人造血管时)万古霉素AnnSurg2011;253:1082–1093第二十一页，共55页。ERAS建议术前“预防(yùfáng)镇痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制(kòngzhì)患者的疼痛第二十二页，共55页。预防性镇痛是多模式康复(kāngfù)方案的重要组成部分开始于外科创伤前覆盖整个术中和术后是整体“多模式康复方案”的一个组成部分减轻(jiǎnqīng)或消除疼痛减少术后应激和机体消耗，减轻(jiǎnqīng)负氮平衡促进肠蠕动恢复……第二十三页，共55页。什么(shénme)是“预防镇痛”术前术中术后为防止痛觉过敏的发生，在术前采取(cǎiqǔ)镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55围手术(shǒushù)期第二十四页，共55页。建议术前使用(shǐyòng)肝素预防深静脉血栓ERAS术前措施还包括使用肝素预防(yùfáng)栓塞：所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素（依诺肝素20mg），并在住院(zhùyuàn)期间持续使用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009第二十五页，共55页。ASA指南(zhǐnán)对禁食时间的推荐美国(měiɡuó)麻醉学会ASA对禁食时间的推荐Anesthesiology2002;96:1004–17第二十六页，共55页。术中管理(guǎnlǐ)第二十七页，共55页。术中麻醉管理(guǎnlǐ)——麻醉方式术中联合区域阻滞可减少阿片类药物用量，从而促进患者(huànzhě)术后快速恢复、早期胃肠道进食和下床活动局部(júbù)麻醉丙泊酚可降低术后6h内PONV的发生率吸入麻醉药七氟烷、地氟烷可缩短麻醉恢复时间及PACU停留时间短效阿片类药物复合麻醉，可减少麻醉药物使用剂量短、中效肌松药有利于早期气管导管拔除，减少麻醉恢复过程肌松残留全身麻醉MAC是指麻醉科医生参与局麻患者的监测和（或）对行诊断性或治疗性操作的患者使用镇静、镇痛药物，以解除患者焦虑及恐惧情绪、减轻疼痛和其他伤害性刺激反应，提高围术期的安全性和舒适性。监测麻醉（MAC)第二十八页，共55页。术中麻醉(mázuì)管理——麻醉(mázuì)方法的选择应用硬膜外麻醉，区域阻滞麻醉，甚至是全麻加硬膜外／区域麻醉，术后采取硬膜外止痛的方法都有利于阻断应激信号的传导，有效地减少应激胸段硬膜外阻滞可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血腹部术后硬膜外镇痛可改善肠道血流，有利于肠蠕动恢复(huīfù)和肠功能恢复(huīfù)术后下肢硬膜外镇痛，能减少深静脉血栓的形成第二十九页，共55页。术中麻醉(mázuì)管理——麻醉(mázuì)监测常规监测心电图血压心律脉搏血氧饱和度呼气(hūqì)末二氧化碳分压体温麻醉深度监测吸入麻醉药：监测呼气(hūqì)末麻醉药浓度静脉麻醉药：监测BIS尽量使用影响小的无创或微创监测措施+术中全身麻醉深度的监测，可最大限度地预防术中知晓发生，避免麻醉过甚，促进全麻恢复。第三十页，共55页。术中麻醉管理(guǎnlǐ)——体温控制持续2h以上的手术患者都会出现体温降低复温过程中交感-肾上腺系统兴奋导致儿茶酚胺及肾上腺素释放，加剧机体对手术的应激反应，损害凝血机制以及白细胞功能，术后切口感染率上升3倍增加心血管负担，术后易发生室性心动过速等心律失常维持术中正常的体温是减轻手术应激和降低术后器官功能障碍的重要措施为了避免(bìmiǎn)低体温的发生，采取积极的预防措施是非常必要的。如：(1)术中加强覆盖，避免(bìmiǎn)不必要的暴露;应用暖水袋、电热毯等对患者头部及下肢保温;(2)保持温暖环境，提高手术室温度;(3)加强供氧;(4)加强体温监测，对低温者，采用能测量35℃以下的体温计，测直肠体温;(5)对静脉输注的液体或血液加温等AnnSurg，2002，236(5):643-648ArchInternMed，2002，162:63BrJSurg，2006，93(7):800第三十一页，共55页。NICE2008指南(zhǐnán)：围手术期患者的体温应不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008围手术期体温控制指南(zhǐnán)对术中低温控制的推荐：第三十二页，共55页。术中麻醉管理(guǎnlǐ)——液体管理(guǎnlǐ)补液量确定(quèdìng)补液过少补液过多(ɡuòduō)低血容量导致重要脏器低灌注，引起并发症肠道水肿、增加肺间质体液量，导致并发症每搏变异量（SVV）动脉脉压变异度（PPV）目标导向容量治疗液体选择A晶体液与胶体液B平衡液与生理盐水没有临床研究证据表明使用人工胶体在临床转归方面优于晶体液与平衡晶体液相比，输注过量0.9%盐水会导致肾水肿，降低肾动脉血流速、减少肾皮质组织血流灌注，增加术后并发症发生率第三十三页，共55页。术中麻醉(mázuì)管理——液体管理——术中平衡(pínghéng)液的发展乐加第三十四页，共55页。乳酸缓冲体系醋酸缓冲体系血乳酸乳酸不易清除，清除能力弱者易患高乳酸血症易清除，半衰期短干扰医生对患者判断(休克，组织缺氧，脓毒血症，代谢性酸中毒严重程度的指标-乳酸)不干扰医生对患者的诊断工业产物为混悬体(D/L)，D型不为机体代谢，具有细胞毒性，禁用于婴幼儿的食品中（1974年，世界卫生组织）没有细胞毒性物质，对婴幼儿没有影响缓冲能力 缓冲能力弱于醋酸缓冲体系碳酸氢盐前体物质（醋酸根和葡萄糖酸根）酸碱缓冲能力为正常血浆值的2倍——术中输注的平衡液应该具有接近(jiējìn)生理的缓冲体系术中麻醉管理(guǎnlǐ)-液体管理(guǎnlǐ)代谢乳酸全部经肝脏代谢，增加肝脏代谢负担，肝肾功能受损患者不宜使用代谢途径广泛，适用于肝肾功能受损患者乳酸代谢率低，易蓄积醋酸的代谢率快（≥2倍），不易蓄积，有利于循环障碍患者在失血性休克患者体内，醋酸盐仍可以被有效的代谢，而乳酸盐则不能第三十五页，共55页。——理想的平衡(pínghéng)液应该同细胞外液组分类似成分GSSalineRSLRSARS乐加ECFNa+——154147131140140145K+————455.244.1Mg2+————————311Ca2+————4.52——1.51.1-1.3游离钙2.3-2.6总钙量Cl-——15415611198115117Glucose5%————————1%缓冲体系——————乳酸醋酸醋酸HCO3-——————28272523-27渗透浓度77.8286311255-273294304310术中麻醉(mázuì)管理-液体管理第三十六页，共55页。术中麻醉(mázuì)管理——血糖管理高血糖与手术患者不良事件的发生有关血糖>220mg/dl患者术后感染的发生率比血糖<220mg/dl的患者高2.7倍血糖较高的患者术后发生严重(yánzhòng)感染的危险度与血糖较低患者相比，增高5.7倍。低血糖不利于术后康复，会延缓出院，甚至可危及生命血糖≤50mg/dl时可能出现认知功能障碍长时间血糖≤40mg/dl的严重低血糖可导致脑死亡长期未得到有效控制的糖尿病患者在正常(zhèngcháng)血糖水平情况下也存在发生低血糖风险全麻镇静患者低血糖反应往往被掩盖，风险尤其高。第三十七页，共55页。术中麻醉(mázuì)管理-血糖管理含1%葡萄糖的醋酸电解质平衡液较为理想，对于患者液体与血糖(xuètáng)控制均有正向调节作用。理想平衡液含1%葡萄糖是必要的1%葡萄糖不会引起高血糖症状，不会使患者血糖值超出(chāochū)正常值范围；避免低血糖反应，减少酮体生成，稳定病人物质代谢平衡。第三十八页，共55页。液体治疗时液体种类和输液量的不同(bùtónɡ)会直接影响患者的水、电解质、酸碱、渗透、凝血功能及肝肾功能状态，从而影响康复过程和预后；理想的平衡液应该与细胞外液组分相似，包括离子成份、渗透压、pH值等；临床液体治疗输液量的判定应该根据病因、病程及临床表现，监测患者容量等多项指标，目标导向，不断调整补液量和补液速度；醋酸林格氏液是目前较为接近血浆成分和理化特性的平衡液含1%葡萄糖的醋酸林格氏液（乐加）有利于术后快速康复术中麻醉管理-液体与血糖(xuètáng)控制——专家(zhuānjiā)共识关于液体管理《麻醉手术期间液体治疗专家共识》2014年修订稿《醋酸钠林格液临床应用专家共识》2016年第三十九页，共55页。术后康复(kāngfù)第四十页，共55页。术后康复(kāngfù)——术后评估与优化麻醉(mázuì)药物手术(shǒushù)创伤液体输入呼吸功能肝肾功能胃肠功能认知功能凝血功能血糖水平镇痛水平可用拮抗剂治疗阿片类药物导致的呼吸抑制限制性输液，防止肺水肿循环、呼吸支持保持气道通畅纠正存在的低氧状态第四十一页，共55页。术后康复(kāngfù)——疼痛管理手术创伤(chuāngshāng)引起的炎症介质释放和伤害性刺激的传入，可导致、加剧术后疼痛。术后疼痛可扩大手术应激反应以及自主性反射，加重恶心、肠麻痹和肌肉痉挛等，导致患者器官功能障碍，延长康复时间。预防性镇痛预防和抑制中枢敏化推荐使用快速透过血脑屏障抑制中枢敏化的药物，包括选择性COX-2抑制剂多模式镇痛减少单种药物（特别是阿片类药物）用量阿片类药物或者曲多马复合乙酰氨基酚阿片类药物与局麻药联合用于PCEA对乙酰氨基酚复合选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs阿片类药物或者曲多马复合选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物复合应用镇痛理念目的方式第四十二页，共55页。8成患者(huànzhě)术后经历中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.第四十三页，共55页。疼痛：骨科手术(shǒushù)后延迟患者出院的第一因素ActaOrthopaedica2011;82(6):679–684第四十四页，共55页。ASGBI《快速(kuàisù)康复方案实施指南》对术后镇痛药物的建议Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐(ǒutù)反应，规律给予止吐药处方治疗。术后，如无治疗禁忌症，应对患者(huànzhě)进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗。第四十五页，共55页。术后康复(kāngfù)——并发症预防术后并发症的预防(yùfáng)是EARS的重要组成部分。术后恶心呕吐（PONV）应用局麻，避免全麻避免吸入麻醉药静脉麻醉药首选丙泊酚适当水化尽量限制使用阿片类药物术后肠麻痹减少阿片类药物用量实施微创手术术后使用选择性外周阿片类受体拮抗剂不插鼻饲管咀嚼口香糖早期进食和下床活动常见并发症推荐策略PONV是患者不满意和延迟出院的首要原因，PONV的发生率约为25%-35%术后肠麻痹可延迟患者经口进食时间，导致患者不适，延长进院时间危害第四十六页，共55页。IARS学会(xuéhuì)推荐的术后恶心呕吐处理方案AnesthAnalg2003;97:62–71国际麻醉研究学会(xuéhuì)（InternationalAnesthesiaResearchSociety）推荐的术后恶心呕吐处理方案第四十七页，共55页。快速康复外科理念主张术后早期(zǎoqī)活动对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立(dúlì)的环境手术后当天下床活动2小时之后每天下床活动6小时CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170第四十八页，共55页。术后长期卧床(wòchuánɡ)的危害严重ClinicalNutrition(2005)24,466–477胰岛素抵抗↑肌肉(jīròu)萎缩↑肌肉(jīròu)强度↓肺功能↓组织氧合↓血栓栓塞↑第四十九页，共55页。尽早(jìnzǎo)活动锻炼的前提——疼痛控制ClinicalNutrition(2005)24,466–477鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是——有效控制(kòngzhì)患者的疼痛术后长期(chángqī)卧床的危害严重。大量文献已证实：第五十页，共55页。ERAS的发展(fāzhǎn)和含义01ERAS的实施(shíshī)内容02ERAS应用(yìngyòng)展望03CONTENTS目录第五十一页，共55页。Nature：提高(tígāo)ERAS应用才是关键NatureReviewsGastroenterologyandHepatology 8, 539-540 (October2011)第五十二页，共55页。借鉴ERAS经验(jīngyàn)，丹麦已获得成功ThenumberofperformedprimaryunilateralTHAandTKAhasincreasedfromaround7,200in2000to13,800in2009withaconcomitantreductioninLOSfrommedian10-11 daysin2000to4 daysin2009.ArchOrthopTraumaSurg. 2012Jan;132(1):101-4. 2000年10-11天2009年13,800例4天7,200例行单侧THA/TKA术患者(huànzhě)数量平均住院(zhùyuàn)时间 根据对丹麦NationalPatientRegistry项目所有医院报告分析：第五十三页，共55页。我们(wǒmen)是不是也应该做出改变了？CanUrolAssocJ2011;5(5):342-8第五十四页，共55页。提问答疑(dáyí)QuestionandanswerQuestionandanswer第五十五页，共55页。