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放射性物品道路运输许可证申请表名称地址许可证编号收货单位主管负责人主管负责人联系电话姓名姓名公民身份号码联系电话经办人名称地址供货单位许可证编号主管负责人主管负责人联系电话姓名名称地址承运单位资质证明编号主管负责人主管负责人联系电话姓名姓名资格证明编号联系电话驾驶员姓名资格证明编号联系电话押运员危险货物运输车辆资质证明编号运输车辆牌号运输车辆年月日至运输时间起始地点年月日经停地点运达地点运输物品品运输物品物理形态数量种我对申报的所有材料申请单位主的真实性负责。管负责人（申请单位印章）声明主管负责人签名：年月日公安机关审审核人签名：（签发机关印章）批意见签发人签名：年月日备注

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