公安院校公安专业招生体检表报考序号：姓名性别出生年月（近期1寸同底免冠照片、考生粘贴）民族籍贯政治面貌婚姻状况宗教信仰生源省份身份证号手机号码外科身高厘米体重千克医师（签名）：体重指数千克/米2影响面容且难以治愈的皮肤病（如白癜风、银屑病、血管瘤、斑痣等）有无医师意见：签名：外观存在明显疾病特征（如五官畸形、不能自行矫正的斜颈等）有无三度单纯性甲状腺肿有无文身有无内科血压/mmHg医师（签名）：眼科裸眼视力左眼：右眼：医师（签名）：色觉正常色弱色盲医师（签名）：耳鼻喉科听力左耳：右耳：医师（签名）：嗅觉正常迟钝丧失医师（签名）：备注身体瘢痕、疤痕痉挛、色素斑：有无；严重静脉曲张：有无；平趾足（平脚板）：有无；鸡胸：有无；八字步：有无；驼背：有无；残疾：有无；罗圈腿：有无；腋臭：有无；医师（签名）：考生确认本人对以上体检结果无异议。考生（签名）：年月日体检意见□合格□不合格监督（签名）：主检医师（签名）：年月日体检结论□合格□不合格省级公安机关政工部门（签章）：负责人（签名）：年月日附：考生的普通高等学校招生体格检查表（复印件）患病经历和有关情况说明病名有/无治愈时间病名有/无治愈时间备注心脏病有无精神病有无高血压病有无神经官能症有无血液系统疾病有无夜游症有无结核病有无精神活性物质滥用和依赖史有无肺气肿有无吸毒史有无支气管扩张有无结缔组织病有无支气管哮喘有无血吸虫病有无胰腺疾病有无血丝虫病有无严重消化系统疾病有无颅脑畸形颅脑损伤有无急慢性肝炎有无慢性骨髓炎有无肝硬化有无胆结石有无恶性肿瘤有无泌尿系统结石有无急慢性肾炎有无性病有无肾功能异常有无艾滋病有无糖尿病有无手术史有无甲亢有无严重外伤史有无内分泌系统疾病有无文身有无癫痫有无其他有无考生承诺本人承诺，以上信息均真实、准确。如有不实，愿承担一切后果。考生（签名）：年月日
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