心内科质量持续改进时间：2013年XX月XX日地点：心内科医生办公室参加人员：XXX主任医师、XXXX、XXXX副主任医师、XX主治医师、XXX、XXX医师主持人：XXXX副主任医师
记录
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人：XXXX医师一、
总结
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本月工作完成情况XXXX副主任医师：今天我们召开科室质量管理小组会议，研究医疗质量持续改进工作，我先总结一下本月工作情况。工作量：XX月份我科共收治XXX人，出院XXXX人，好转XXX人，好转率99.0%，出院患者平均住院日XXX天，（见表1）.病人执行首诊负责制，无推诿病人，无投诉。本月工作量增加，主要与我科的病源以农民为主，本月，气温下降，心血管疾病危险性增加，所以病源增加。表1入院患者出院患者12月1751531月189197（2）质量持续改进情况：1月份出入院诊断符合率XXXX%，好转率XXXX%，实际病床使用率XXXX%，平均病床工作日XXXX天，平均住院日XXXX天，危重患者抢救成功率XXX%。1月份共抽查病例50份，其中入院48小时完成主治医师首次查房记录50份，24小时完入院记录50份、手术记录10份、病例讨论记录5份、交接班记录、各项检查结果分析记录、转科记录、出院记录完善；12小时内完成查房记录、更改治疗
方案
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及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录；入院8小时内完成首次病程记录49份（见表2）；冠状动脉造影及支架术均在操作完成后即刻书写，并即刻完成术后首次病程记录。三级医师查房较规范。表2首程48h主治入院记录12月4849501月495050我科的合理用药情况：患者实际，CAG术后患者基本做到不用抗生素，PCI患者抗生素做到基本不用。见下表：我科室12月药品比例占住院总费用为45.63%，基本药物占药品比例为55.86%，1月份药品比例占住院总费用为43.58%，基本药物占药品比例为56.78%，总体药品比例在下降见下表：1月份我科单病种质量控制较上月有了明显提高，心衰患者和心梗患者大都能按照质量控制
标准
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进行诊疗。这月我们抽查了30份病历（心衰和心梗各15份）心衰按标准进行的15份，心梗患者按标准走的15份，较上月有进步。1月份临床路径执行情况较上月有了明显的提高，但数量还有待提高。二、整改措施XXXX副任医师：根据以上不足，提出以下整改措施：继续重点抓病例质量（包括会诊单的申请，合理用药情况），要形成管床医生-上级医师-质控医师3级质控模式，值班医师严把每天的出院的大病例、病程。丰富病程记录的内容并按时完成，坚决杜绝乙级病例的书写。院感治疗的准备要充实，尤其是课件及答题情况。继续关注抗菌药物方面的内容：如合理用药，超限用药。这个也应形成质控医师-上级医师-住院医师3级质控模式，杜绝类似事情的发生。对临床路径和单病种质量控制还应该加大力度，在质量和数量上还应该上一个新台阶。临床科室工作质量月查记录表项目具体内容分值扣分得分核查
制度
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（8分）抽查医师对核心制度的知晓情况8概念不清、掌握不全每人扣1分，不了解、不掌握每人扣2分8病历管理随机抽查（48分）交接班记录规范，无缺项漏项，夜班处置病例中体现8无交接班记录的不得分；夜班有处置，病历中未未体现每例扣2分；交接班记录漏项的每例扣2分8入院记录、病程记录及时4未完成不得分4首次病程记录及时4未完成不得分打印不及时每次扣1分4首次病程记录项目齐全，无逻辑错误。诊断依据与诊断密切相关6缺项及逻辑错误不得分，诊断依据与病例特点雷同不得分6格式正确，手工签名及时4不正确不得分，签名不及时每次扣1分3体现三级查房，记录规范4无三级查房不得分，内容不全扣2分2医嘱修改有记录4医嘱修改无记录每例扣2分4检查结果有首阅签字；异常检查结果有体现4无首阅签字每例扣1分；异常检查结果无体现每例扣2分4病人出院及时提交病历2逾期提交不得分2会诊合理，意见有记录执行4发出会诊无依据，会诊意见无记录、执行，每次扣2分4病例讨论（8分）有病例讨论，有原始记录8无原始记录扣8分7住院医师培训（14分）培训记录齐全（培训方案、带教教师、住院病历）5记录不全不得分5轮转考核认真5考核不认真不得分5住院医生掌握本科应知应会的内容4应知应会内容未掌握不得分4业务学习（6分）学习人员齐全，有题目，有讲稿2达不到要求酌情扣分2提问二人以上均不能答出学习内容4一人回答错误扣2分4科室资料记录（10分）科室资料记录齐全（科周会、科务会、药物不良反应、质量管理小组活动记录、危急值登记等）10记录不规范，缺项漏项扣1分，扣完为止；无相关记录不得分10其他问题（6分）66检查人员：XXXX被检查科室：XXXXX科检查日期：2013年XX月XX日代建军主任：对以上不足进行分析原因并提出以下整改措施原因分析：由于实习学生考研问题，很多带教工作未能做到位，上级医师及住院医师应当对转科医师的病程记录做到及时查看，及时修改，防止患者、特别是危重患者的知情同意告知及安全预警，并对所管理病人做到三级医师的查房。科主任：XXXX整改措施应对到科室的实习学生的带教工作做好，住院总要经常对带教学生讲课及时书写完成并及时打印应该打印的病程认真审核首页实行三查制度病人出院首页值班医师应及时签字并做好审核对修改的病程、医嘱应及时手签名医师应对所管理病人做到及时查房科主任：XXXX
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