入院护理评估单

邯郸市传染病医院入院护理评估单姓名__________性别______年龄_______科别______床号______病案号______入院时间:________年____月___日___时___分入院诊断:____________________入院方式:□步行□轮椅□平车□其他_____病员来自:□门诊□急诊□转科生命体征:体温_______℃血压________________mmHg脉搏/心率__________次/分节律:□正常□异常:描述_________呼吸_________次/分频率:□正常□异常:描述__________瞳孔:□正常□异常:描述____________________意识状态:□清醒□嗜睡□模糊□昏迷□昏睡皮肤粘膜:颜色:□正常□异常:□苍白□潮红□黄疸□其它_________完整性:□完整□破损:部位及大小___________________压疮风险:□无□有BradenScale评分___________分排泄情况:小便:□正常□失禁□尿潴留□保留尿管□人工瘘管□其它____大便:□正常□失禁□腹泻□便秘□便血□肠造瘘□其它_____ADL评分:□正常□依赖评分_______依赖程度:□轻度□中度□重度跌倒/坠床危险:□无□有:评估________分进食:□正常□异常:□食欲减退□食欲亢进□吞咽困难□其它营养状况:□正常□消瘦□肥胖睡眠:□正常□失眠□不能 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 达烟酒嗜好:□吸烟□不吸□已戒□饮酒□不饮□已戒过敏史:□无□有:药物_______________食物____________其它__________心理状态:□情绪稳定□焦虑□紧张□恐惧□其它____________对疾病认识:□了解□部分了解□不了解社会情况:职业__________□在职□离退文化程度:__________家庭成员:□父□母□夫□妻□子□女费用支付方式:□省医保□市医保□新农合□其它___________资料来源:□本人□家属□其他人____________评估者:__________记录时间:__________邯郸市传染病医院患者跌倒/坠床危险因素评估记录单姓名:性别:年龄:科别:床号:诊断:病案号:项目评估因素分值评估日期与分值年龄年龄≥70岁1既往史最近一年内有跌倒/坠床史1疾病用药因疾病或使用药物导致嗜睡、头晕及体位性低血压等（疾病：高血压、眩晕、帕金森、哮喘、骨折、贫血、梦游等。使用药物：镇静、镇痛、利尿剂、缓泻剂、降压药、抗抑郁药、抗心律失常药、扩血管药、抗惊厥药、肌松药）1意识状态嗜睡、中昏迷、深昏迷1意识模糊（错觉、幻觉、躁动、谵语）、浅昏迷2睡眠形态睡眠紊乱或使用镇静安眠药物1视觉/听觉视觉障碍或平衡功能障碍1行动能力身体虚弱、肢体乏力或无法稳定行走1离床活动自己使用助行器（拐杖、手杖）等1需他人帮助2评估总得分护理 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 （用“√”表示）一般措施床头悬挂预防跌倒/坠床警示标识，严格交接班。加强巡视，发现患者防护措施不到位及时采取相应措施。行动不便的患者使用助行器，按需陪护，去洗手间等24小时有人陪同。固定床脚轮、使用床挡，必要时适当的保护约束。遵医嘱留家属陪伴，掌握家属离开时间和去向。环境措施保证足够的光线与照明，楼道有肤手。患者活动范围内无障碍，保持地面干燥。常用物品放在容易拿到处，保证床、凳功能完好。健康告知指导患者及家属正确用药，告知药物副作用及不良反应。告知患者或家属现存的风险因素和预防措施。告知患者着大小合适衣裤，穿防滑鞋。指导患者上、下床、活动时使用轮椅的正确方法。告知患者床头灯、呼叫器及安全使用便器方法。评估者签名备注:①评分1~2分为低度危险；②评分≥3分为高度危险；③每周评估一次,有情况时随时评估。邯郸市传染病医院患者日常生活活动（ADL）评估记录单姓名:性别:年龄:科别:床号:诊断:病案号:项目分值评分标准评估日期与分值进食1050可独立进食需部分帮助需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管洗澡50准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程在洗澡过程中需他人帮助修饰50可自己独立完成需他人帮助穿衣1050可独立完成需部分帮助需极大帮助或完全信赖他人控制大便1050可控制大便偶尔失控，或需要他人提示完全失控控制小便1050可控制小便偶尔失控，或需要他人提示完全失控如厕1050可独立完成需部分帮助需极大帮助或完全依赖他人床椅转移151050可独立完成需部分帮助需极大帮助完全依赖他人平地行走151050可独立在平地上行走45m需部分帮助需极大帮助完全依赖他人上下楼梯1050可独立上下楼梯需部分帮助需极大帮助或完全依赖他人自理能力等级：重度依赖：≤40分，全部需要他人照护中度依赖：41~60分，大部分需他人照护轻度依赖：61分~99分，少部分需他人照护无需依赖：100分，无需他人照护Barthel指数总分自理能力等级评估者签名备注：此表参考中华人民共和国卫生行业标准WS/T431-2013。邯郸市传染病医院导管危险因素评估记录单姓名:性别:年龄:科别:床号:诊断:病案号:评估项目脱管后风险程度患者意识程度患者配合程度项目分值低危导管1分中危导管2分高危导管3分中昏迷、深昏迷1分嗜睡、昏睡2分浅昏迷3分意识模糊（错觉、幻觉、躁动、谵语）4分完全配合1分部分配合2分不配合3分标准＜5分为正常；5~8分为危险；≥9分为高度危险评估日期评估得分预防措施评估签名预防措施a.床头悬挂导管警示标识。b.使用可靠的导管固定方法。c.进行诊疗护理需要移动患者时，妥善固定导管，防止拖、拉、拽。d.对于躁动患者，根据医嘱使用镇静止痛剂和约束带。e.对气管插管清醒患者，进行心理疏导和安全教育。f.进行床头交接班，记录管道长度。g.告知患者或家属导管脱落严重后果及预防措施。h.报告护士长。导管分类低危导管风险系数较低，需要处理的一般性管道，不至于危及生命或引起并发症。包括：导尿管、吸氧管、鼻胃管、胃肠减压管、输液管中危导管风险系数较高，拔管后不至于危及生命安全，但有可能发生严重并发症，需立即处理的一类管道。包括：三腔二囊管、鼻胆管、鼻肠管/空肠营养管、T型管、造瘘管、腹腔引流管、骨髓腔冲洗引流管、感染伤口冲洗引流管、双套管、肾盂造口管、PICC、CVC、腰大池引流管高危导管风险系数高，拔管后可能危及生命，需要立即处理且处理时创伤较大的一类管道。包括：口腔或鼻腔气管插管、气管切开套管、胸腔引流管、胸骨后心包/纵隔引流管、动脉留置管路、动脉测压管、漂浮导管、主动脉球囊反搏导管、CVC（应用血管活性药物）、脑室引流管、颅内血肿腔/瘤腔引流管、吻合口以下的胃管/胰管、前列腺及尿道术后的导尿管、透析管路备注：①评分＜5分，每周评估一次，有情况随时评估；②评分5~8分，至少每天评估一次，有情况随时评估；③评分≥9分，至少每班评估一次，有情况随时评估；邯郸市传染病医院住院患者护理评估安全告知（签字）书告知签字：通过住院患者风险评估，患者存在发生①跌倒/坠床□；②压疮□；③导管滑脱□；④其它__________□等安全风险，现将患者安全风险程度及防范措施向患者（家属）如实告知。患者（家属）签字：年月日时分评估（责任）护士：年月日时分告知签字：通过住院患者风险评估，患者存在发生①跌倒/坠床□；②压疮□；③导管滑脱□；④其它__________□等安全风险，现将患者安全风险程度及防范措施向患者（家属）如实告知。患者（家属）签字：年月日时分评估（责任）护士：年月日时分告知签字：通过住院患者风险评估，患者存在发生①跌倒/坠床□；②压疮□；③导管滑脱□；④其它__________□等安全风险，现将患者安全风险程度及防范措施向患者（家属）如实告知。患者（家属）签字：年月日时分评估（责任）护士：年月日时分告知签字：通过住院患者风险评估，患者存在发生①跌倒/坠床□；②压疮□；③导管滑脱□；④其它__________□等安全风险，现将患者安全风险程度及防范措施向患者（家属）如实告知。患者（家属）签字：年月日时分评估（责任）护士：年月日时分告知签字：通过住院患者风险评估，患者存在发生①跌倒/坠床□；②压疮□；③导管滑脱□；④其它__________□等安全风险，现将患者安全风险程度及防范措施向患者（家属）如实告知。患者（家属）签字：年月日时分评估（责任）护士：年月日时分告知签字：通过住院患者风险评估，患者存在发生①跌倒/坠床□；②压疮□；③导管滑脱□；④其它__________□等安全风险，现将患者安全风险程度及防范措施向患者（家属）如实告知。患者（家属）签字：年月日时分评估（责任）护士：年月日时分填表 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 ：《住院患者护理评估安全告知（签字）书》适用于病房住院患者。风险评估结果，由责任护士或/护士长向患者（家属）进行如实告知，双方签字。患者出院后,入院评估表、风险评估表、告知（签字）书由科室保存6个月。邯郸市传染病医院压疮危险因素评估记录单姓名:性别:年龄:科别:床号:诊断:病案号:评估 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 分值评估日期与分值1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床坐位偶可行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限不受限营养非常差可能缺乏充足丰富摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题---评估总得分护理措施（用“√”表示）避免局部组织长期授压每_____小时（至少每2小时）翻身一次,使用正确翻身技巧,避免拖、拉、拽、推等动作。密切观察皮肤受压部位，发现问题，按压疮处理 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 处理。骨隆突处、踝、足跟及受压部位使用软枕垫，必要时可使用新型敷料予以保护。使用石膏、绷带及夹板固定的患肢,随时观察血液循环情况。使用医用气垫床或软垫，每________小时检查运行状态。保护患者皮肤,避免局部不良刺激保持患者皮肤和床单位清洁、干燥，无碎屑。温水擦洗皮肤______次/日；大小便失禁者及时清洗，必要时使用皮肤保护膜、润肤乳及爽身粉。保持有效体位，除特殊要求外，一般床头抬高不高于30°，侧身角度30°，两腿间加用薄软垫。烫伤、冻伤使用热水袋或冰袋时注意温度与皮肤局部变化，感觉障碍者慎用。营养根据患者情况，给予合理的膳食。保证足够热量、蛋白质、维生素、矿物质等饮食。宣教告知家属及患者可能出现压疮的危险性，讲解注意事项。教会术后病人如何移动身体，防止皮肤损伤。其他评估者签名备注:1.Braden危险因素评估表总分值范围6~23分；评分≤18分，提示患者有发生压疮的风险；评分15~16分，为低危；评分13~14分，为中危；评分≤12分，为高危；评分＜9分，为极高危，90%~100%可能发生压疮。2.入院、转科当班评估；低危每周评估一次、中危每周评估二次；高危每天评估一次，有情况随时评估。邯郸市传染病医院意识障碍评估与护理措施（肝性脑病）科室________________床号______姓名_______________性别__________年龄__________病案号______________入院日期_______________诊断_____________________________________分期临床表现日期Ⅰ期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，表现为欣快、淡漠少言、衣冠不整或随地便溺等，应答尚准确，但吐词不清且较缓慢，可有扑翼样震颤。脑电图多数正常，有时症状不明显，易被忽视。Ⅱ期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。表现为嗜睡、行为异常、书写障碍、定向力障碍等。有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及阳性巴宾斯基（Babin-ski）征等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。Ⅲ期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间，患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌经力增加，四肢被运动动常有抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。Ⅳ期（昏迷期）神志完全失丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。护理措施合理饮食控制每班观察患者性格及异常行为、记忆力、定向力和计算力保持大便通畅加床档躁动不安时，使用约束带其他措施护士签名4.5.14.5.24.5.34.5.44.5.54.5.64.5.74.6.14.6.24.6.34.6.4