口腔学口腔局麻拔牙

口腔颌面部局部麻醉汕头大学第二附属医院口腔科卢子正华佗：麻沸散（世界最早的麻醉剂）　麻沸散及蒙汗药：有洋金花（曼陀罗）曼陀罗（洋金花）第一节局部麻醉的特点局部麻醉（localanesthesia）简称局麻，是指用局部麻醉药暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导，从而使该区疼痛消失。局部麻醉的确切含义应该是局部无痛（localanalgesia），即除痛觉外，其他感觉如触压、温度感等依然存在，病人仍保持清醒的意识。第一节局部麻醉的特点一、局麻药物1.普鲁卡因2.利多卡因3.阿替卡因4.布比卡因5.丁卡因二、血管收缩药在局麻中的应用临床上行局麻时常将肾上腺素（adrenalin）等血管收缩药加入局麻药液中，以延缓局麻药的吸收，延长局麻时间，降低毒性反应，减少注射部位的出血，使术野清晰。2021/2/107普鲁卡因普鲁卡因不常用，属酯类，用于浸润麻醉、传导麻醉。偶见过敏反应，用药前宜做皮肤过敏试验。过敏者可用利多卡因代替。穿透力弱，不适于表面麻醉。局部浸润麻醉和阻滞麻醉可用1%~2%的溶液，每次用量不超过1g。2021/2/108利多卡因属酰胺类，最常用，作用比普鲁卡因快、强而持久，安全范围较大，能穿透粘膜，可用于各种局麻方法。利多卡因还可用于抗心律失常。局部麻醉作用比普鲁卡因强2倍，维持时间要长1倍，毒性也相应较大。由于其穿透性和扩散性强，可用于表面麻醉，药物浓度是2%一4%溶液。浸润麻醉和阻滞麻醉为1%一2%溶液，每次用量不超过0.4g，是口腔科应用最多的局部麻醉药物。2021/2/109布比卡因属于酰胺类，局部麻醉作用比利多卡因强约4倍。0.5%的溶液加上少量肾上腺素作阻滞麻醉，其作用时间可维持5小时。每次用量最高不超过200mg，毒副作用小，术后镇痛作用较长。2021/2/1010丁卡因丁卡因又称地卡因。属于酯类，局部麻醉作用比普鲁卡因强，作用迅速，穿透力强，毒性较大，主要用于粘膜表面麻醉。一般用1%一2%溶液，总量不超过20ml。1-3分钟即可显效，维持20-40分钟。由于毒性较大，临床上不用于浸润麻醉。2021/2/1011阿替卡因属于酰胺类，又称碧兰麻，其起效时间2-3分钟，对组织渗透性强，麻醉效能高，毒副作用小，目前已广泛用于临床。血管收缩药局麻药液中加入微量肾上腺素（1/100000～1/200000）可收缩用药局部的血管，减少出血，减慢药物吸收，既能延长局麻作用维持时间，又可减少中毒反应的发生。但在手指、足趾等末梢部位用药时，应禁加肾上腺素，否则可引起局部组织坏死。【常用局麻药】药名利多卡因布比卡因普鲁卡因地卡因类型酰胺类酰胺类脂类脂类效能强度1.5~28~10110毒性强度1~1.54~6110显效时间最短迟中等最迟维持时间（min）90~120180~48045~60120~150表面麻醉浓度（%）2~42浸润麻醉浓度（%）0.25~0.50.25~0.50.5~10.1阻滞麻醉浓度（%）1~20.25~0.7520.1~0.2一次最大剂量（mg）300~400100~150800~100060~1002021/2/1016第二节局部麻醉的方法表面麻醉(superficialanesthesia)表面麻醉是将局部麻醉药物涂布或喷雾于皮肤或粘膜表面，使末梢神经麻痹，达到痛觉消失。临床上主要用于表浅的粘膜下脓肿切开引流，松动的乳牙或恒牙拔除，舌根、软腭或咽部检查，以及气管内插管前的粘膜表面麻醉。一般可用l%丁卡因作表面麻醉。[适应症]表浅的粘膜下脓肿切开，松动牙齿的拔除，上颌窦开窗时下鼻道粘膜的表面麻醉，咽喉部、舌根、软腭手术时表面麻醉可防止病人恶心呕吐，以及气管插管前的表面麻醉。[方法]将手术区表面擦干，用棉球（不超过1ml)涂抹于手术区表面或纱条蘸药液填充于下鼻道等腔隙中，或用喷雾器将麻醉剂喷射于手术区表面。1分钟后出现麻效，麻效持续15分钟左右。[注意事项]反复涂抹和喷雾时注意麻醉药量，尤其地卡因不要过量。浸润麻醉（infiltrationanesthesia)局部浸润麻醉是将麻醉药注射于手术区的局部组织内，麻醉其神经末梢，使神经末梢的传导功能阻滞，而达到无痛的麻醉方法。1、软组织浸润麻醉[适应症]脓肿切开引流、外伤清创缝合、肿物切除等软组织手术。[方法]常用1%~2%利多卡因。在注射点的局部注射少许麻药，然后再分层注药。注射器与局部组织平面呈450角，边进针边注药在局部组织分布均匀。注药时加一定的压力，使药液在组织内呈张力性浸润，增强麻醉效果。[注意事项]1）穿刺时进针应缓慢。需改变进针方向时，应先将针退至粘膜下或皮下，然后再改变方向，以免针干弯曲或折断。2）每次注药前应回吸无血后再注药，避免麻醉药误入血管内。3）时间较长的手术应注意麻醉药不要过量,以防止出现局麻药毒性反应.4）注射针头不应穿过肿瘤或感染区,以防肿瘤的种植和炎症的扩散。5）局麻药中加入1：10万或1：20万的肾上腺素可使麻醉作用时间延长、减少手术区的出血和麻药的吸收。2、牙槽外科浸润麻醉1）、骨膜上或骨膜下浸润麻醉[适应症]上颌前牙、前磨牙、下颌前牙和乳牙的拔除及牙槽骨的手术。常用的麻醉药为2%利多卡因[注意事项]骨膜下浸润时需要加一定的压力，应将注射器与针头接紧，以防药液外漏或注射时针头脱落。2）、牙周膜注射法[适应症]类似骨膜下浸润麻醉。还可用于骨膜上浸润麻醉或阻滞麻醉效果不全时。常用的麻醉药是碧兰麻牙周膜注射法2021/2/1027阻滞麻醉阻滞麻醉是将局部麻醉药物注射到神经干或主要分支周围，以阻断神经末梢传入的刺激，使该神经分布区域产生麻醉效果。此法能麻醉比较广泛的区域，可以避免多次注射带来的疼痛。使用药物剂量小，麻醉效果完全，麻醉作用深，维持时间长。由于可以远离病变部位进行注射，对整形手术和感染病例尤为适用。2021/2/1028阻滞麻醉进行阻滞麻醉要熟悉口腔颌面部的局部解剖，特别是三叉神经的行径与分布，以及神经走行的骨孔位置，严格按照无菌操作，针头避免接触未消毒的口腔组织器官，以免将污染带入深层组织引起感染，推注药物之前，应回吸检查有无回血，如有回血应改变注射针的方向，直到回吸无血，方可注射麻醉药物。（一）三叉神经第Ⅴ对脑神经1 眼神经感觉神经经眶上裂入眶腔。分成泪腺神经、额神经和鼻睫神经。分布额，泪腺，眼球，上眼睑。2 上颌神经感觉神经（1）走行经圆孔到翼腭窝，再经眶下裂入眶，过眶下沟，眶下管，最后经眶下孔到面部延伸为眶下神经。3下颌神经为三叉神经中最粗大的一支，为混合神经（1）走行：从卵圆孔出颅到颞下窝（2）分支：1）下牙槽神经2）舌神经3）颊神经2021/2/10332021/2/1034上牙槽后神经阻滞麻醉上牙槽后神经阻滞麻醉是将药物注射于上颌结节后外方，麻醉上牙槽后神经，又称上颌结节注射法。有口外注射和口内注射两种方法，临床上常用口内注射法。2021/2/1035上牙槽后神经阻滞麻醉口内注射法的进针点为上颌第二磨牙远中颊侧根部的口腔前庭沟处，注射时，患者取坐位，头稍后仰，半张口，上颌牙牙合平面与地平面成450角。注射针向后上方刺入，同时将注射器向同侧口角方向转动，使针尖沿上颌结节外后面的弧形骨表面滑动，向后、上、内方向进针深约2cm，回吸无血，推注药物2ml,注射针尖刺入不宜过深，以免刺破上颌结节后方的翼静脉丛，引起深部血肿。2021/2/1036腭前神经阻滞麻醉进针点为上颌第三或第二磨牙腭侧龈缘至腭中线连线的中外l/3的交界处，软硬腭交界前约0.5cm。注射时，患者取坐位，头后仰，大张口，上颌牙牙合平面与地平面成600角，注射针从对侧下颌尖牙与第一前磨牙之间，向后、上、外方向进针，刺人腭粘膜，直达骨面，然后注射药物0.5m1，此时可见局部腭粘膜变白。一般在注射点稍前方注射，如注射点过于向后，注射剂量过多，可引起恶心，呕吐反应。2021/2/10372021/2/1038鼻腭神经阻滞麻醉鼻腭神经阻滞麻醉是将局麻药注射到切牙孔内，麻醉鼻腭神经，又称腭前孔或切牙孔注射法。进针点为上颌中切牙的腭侧，左右尖牙连线与腭中缝的交点，注射时，患者取坐位，头后仰，大张口，针尖从侧面刺人腭乳头的基底部，然后将注射器摆到中线，使注射器与牙长轴平行，进人切牙孔，深度达0.5cm。推注药物0.3一0.5ml。由于该处组织致密，注射药物时，需较大压力。2021/2/1039眶下神经阻滞麻醉眶下神经阻滞麻醉是将局部麻醉药物注射到眶下孔或眶下管内，麻醉出孔的眶下神经。此法分口外注射和口内注射两种方法。眶下孔的表面标志是在眶下缘中点下方0.5-1cm处，患者两眼正视前方，瞳孔下方为眶下缘的中点，上颌第二前磨牙和颏孔的连线通过眶下孔。注射时，患者取坐位，头稍后仰，上下颌牙闭合。2021/2/1040眶下神经阻滞麻醉口外注射法术者左手示指扪及眶下缘，在眶下孔处指压有明显的痛感。由于眶下孔和眶下臂的方向是向前、下、内，所以进针点位于眶下孔内下方1cm，鼻翼外侧约1cm处，注射针与皮肤成450角，斜向上、后、外直接刺入眶下孔。进针深度在O.5cm左右，不可进人太深以免损伤眼球。回吸无血，可推注药物1-2ml。2021/2/1041眶下神经阻滞麻醉内注射法用口镜牵开上唇，在上颌侧切牙根尖口腔前庭处为进针点，注射器与中线成450角，沿骨面向上、后、外方向进针约2cm，针尖抵眶下孔周围骨面，注射药物1ml，然后用示指压在眶下缘中点的下方，寻找眶下孔，进入眶下孔后注射药物1ml。口内注射法不易进入眶下管。1.上颌神经阻滞麻醉1.上颌神经阻滞麻醉1.上颌神经阻滞麻醉2.上牙槽后神经阻滞麻醉2021/2/1046下牙槽神经阻滞麻醉下牙槽神经阻滞麻醉是将局部麻醉药物注射到下颌孔的上方，麻醉下牙槽神经，又称下颌孔注射法。下牙槽神经阻滞麻醉有口内和口外等多种注射法，临床上常用口内注射法。2021/2/1047下牙槽神经阻滞麻醉口内注射法的进针点为颊脂垫尖，翼下颌韧带中点外侧0.3-0.4cm，下颌磨牙牙合平面上1cm。注射时，患者取坐位，大张口，下颌牙牙合平面与地平面平行。注射器在对侧下颌前磨牙区，注射针与中线成450角向后外方刺入进针点，深达2-2.5m，针尖触及下颌神经后缘的骨面。回吸无血，可推注药物2-3ml。2021/2/1048舌神经阻滞麻醉舌神经阻滞麻醉是将局部麻醉药物注射到舌神经周围，麻醉该神经。在进行下牙槽神经阻滞口内注射后，退出lcm，再注射药物1ml，或边退边注射药物可麻醉舌神经。2021/2/1049颊神经阻滞麻醉当进行下牙槽神经和舌神经阻滞麻醉后，针尖退至粘膜下，推注药物1ml，即可麻醉颊神经。或在下颌牙牙合平面与下颌升支前缘交界处的颊粘膜进针，针尖向后外方刺入0.5cm，推注药物1ml，也可在要拔除的下颌磨牙颊侧龈沟处直接作浸润麻醉。2021/2/10522021/2/10532021/2/1054牙位神经分布麻醉方法321︱123上牙槽前神经、鼻腭神经、腭前神经末梢唇侧局部浸润或眶下孔麻醉、切牙孔麻醉+腭侧局部浸润54︱45上牙槽中神经、腭前神经颊侧局部浸润或眶下孔麻醉腭侧局部浸润或腭大孔麻醉6︱6上牙槽中、后神经、腭前神经上颌结节麻醉+颊侧局部浸润腭大孔麻醉87︱78上牙槽后神经、腭前神经上颌结节麻醉、腭大孔麻醉4-1︱1-4下牙槽神经、舌神经翼下颌传导麻醉+局浸8-5︱5-8下牙槽神经、颊神经、舌神经翼下颌传导麻醉+颊神经阻滞麻醉第三节局部麻醉的并发症1、晕厥2、过敏反应3、中毒4、注射区疼痛和水肿5、血肿6、感染7、注射针折断8、暂时性面瘫9、神经损伤2021/2/1057全身并发症>>晕厥晕厥(Fainting)是由于一时性中枢缺血导致突发性、暂时性的意识丧失。一般可由患者精神紧张、恐惧、疲劳、饥饿、体质差以及疼痛等因素诱发。发作的前驱症状是愚者感到头晕、胸闷、恶心等。临床检查可见面色苍白、全身冷汗、呼吸短促，早期脉搏缓慢，继而脉搏快而弱。进一步发展可出现血压下降、呼吸困难以及短暂的意识丧失。2021/2/1058全身并发症>>晕厥防治:术前检查患者的全身及局部情况，如患者身体虚弱、饥饿、疲劳或局部疼痛明显应暂缓手术，并给予相应的治疗。在局部麻醉操作过程中，一旦发现愚者有晕厥发作的前驱症状，应立即停止注射，放平椅位，使患者头低、脚高。松解衣领，保证呼吸通畅，情况严重者可针刺或指压人中，氧气吸入，静脉推注高渗葡萄糖。2021/2/1059全身并发症>>过敏反应过敏反应(allergicreaction)是指患者曾使用过某种麻醉药物，无不良反应，当再次使用诊药时，却出现了不同程度的症状，有即刻反应和延迟反应两种类型。即刻反应是用极少量药物后，立即发生严重的类似中毒的症状，轻者表现为烦躁不安、胸闷、寒战、恶心、呕吐等，严重者出现惊厥、神志不清、血压下降、昏迷甚至呼吸心跳骤停而死亡。延迟反应主要表现为血管神经性水肿，偶见荨麻疹、药疹等。2021/2/1060全身并发症>>过敏反应防治:术前仔细询问有无麻药过敏史，酯类麻药如普鲁卡因可出现过敏反应。目前多用酰胺类的利多卡因，一般无过敏反应。对怀疑有过敏史者应先作皮内过敏试验。进行局部麻醉时，推注药物速度要慢，注意观察，如出现过敏症状，应立即停止注射，反应轻者按晕厥处理，严重者应立即抢救，给予静脉推注安定，给氧、解痉、升血压等对症处理。对延迟反应可给予抗过敏药物。2021/2/1061全身并发症>>中毒(intoxication)症状轻者表现为烦躁不安、多语、恶心、呕吐、嗜睡等，严重者可出现紫绀、惊厥、神志不清、呼吸循环衰竭而死亡，临床表现可分为兴奋型和抑制型两种类型。防治:术者应熟悉麻醉药物的毒性、一次最大剂量，单位时间内推注药物的速度要慢。推注药物要回抽，观察是否进入到血管内，一旦发生中毒反应，应立即停止注射。症状轻者的处理与晕厥处理相同，症状严重者应立即采取给氧、输液、升血压、抗惊厥、应用激素等抢救措施。2021/2/1062局部并发症>>注射区疼痛和水肿原因:局部麻醉药物变质、有杂质或溶液不等渗;注射针头钝、弯曲或有倒钩;注射针头刺入到骨膜下，造成骨膜撕裂:未严格按无菌操作，使感染带入深部组织;患者对疼痛敏感等。防治:注射前认真检查麻醉药物和注射针头，严格按无菌 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 操作，注射针斜面正对骨面，在骨膜上滑行。一旦发生疼痛、水肿，可给予局部热敷、理疗、封闭，并给予消炎止。痛药物。2021/2/1063局部并发症>>血肿(hematom)注射过程中刺破血管，可导致组织内出血。刺破翼静脉丛。血肿的临床表现是开始为局部迅速肿胀，无疼痛，皮肤或粘膜出现紫红色痕斑，数日后转变为黄绿色，最后吸收消失。防治:应正确掌握穿刺点、进针方向、角度以及深度，避免反复穿刺，针尖应无倒钩，注射针不弯曲。如发现注射区突然肿胀，应立即压迫止血，24小时内冷敷，然后热敷，必要时给予止血和抗炎药物。2021/2/1064局部并发症>>感染(infestation)发生感染的原因主要是注射部位和麻醉药物消毒不严，注射针被污染以及注射针穿过感染灶等，将感染带入深部组织，引起颌面深部间隙感染。一般在注射后1-5天，局部出现红、肿、热、痛、甚至张口受限或吞咽困难等症状。有的患者会出现全身的菌血症和脓毒血症，表现为白细胞计数增高、畏寒、发热等症状。2021/2/1065局部并发症>>感染防治:注射前检查麻醉药物、注射器以及注射区消毒情况，严格遵守无菌操作原则，注射针避免接触未消毒的口腔以及避免在感染灶注射。如发生感染，按抗感染处理。2021/2/1066局部并发症>>注射针折断原因:注射针质量差，缺乏弹性;术者操作不当，注射针刺入骨孔、骨管或韧带时，用力改变方向;注射中患者突然摆动头位等。防治:术前仔细检查注射针，有问题的注射针应废弃;注射前向患者解释清楚，得到患者的配合;操作要轻柔，针尖刺人组织后，不要用力改变方向;注射针要有1cm留在组织外。2021/2/1067局部并发症>>暂时性面瘫一般见于下牙槽神经经口内阻滞麻醉时，由于注射部位过深，超过下颌升支后缘或乙状切迹，将麻醉药物注人腮腺内，麻醉了面神经，导致暂时性的面瘫。注射后数分钟，患者感觉面部活动异常，注射侧眼睑不能闭合，口角下垂。防治:术者注意进针点的部位，进针方向，深度和麻醉药物的剂量。2021/2/10682021/2/1069局部并发症>>其他并发症包括暂时性牙关紧闭，暂时性复视或失明等。发生此类并发症要耐心给患者作解释，一般在短时间内，待药物作用消失后，即可恢复正常，不需作特殊治疗。牙拔除术拔牙器械及其使用（一）牙钳（二）牙挺（三）其他器械拔牙的适应证和禁忌证（一）适应证严重龋病：无法治疗保存严重牙周病：牙松动达III度牙髓坏死：无法治疗保存额外牙、错位牙、埋伏牙等导致邻近软组织创伤，影响美观，或导致牙列拥挤。阻生牙：反复引起冠周炎且位置不正（一）适应证6.牙外伤：牙冠折断达牙根，无法进行根管治及修复治疗并出现疼痛的牙。7.乳牙：乳牙滞留8.治疗需要的牙：正畸治疗需要减数；恶性肿瘤放疗前预防严重并发症。9.病灶牙：引起上颌窦炎、骨髓炎、间隙感染等。可能引起的某些全身心疾病，如肾病、风湿病。10.其他：（二）禁忌证（相对）血液系统疾病：贫血、白血病、出血性疾病，拔牙后均可能发生创口出血不止以及严重感染。心血管系统疾病：近期心肌梗塞、心绞痛频繁发作、心功能III-IV级。高血压：高于180/100mmHg时，先治疗。糖尿病：血糖控制在160mg/dl（8.88mmol/L)以内，无酸中毒症状时，方可拔牙。甲状腺功能亢进：基础代谢率控制在＋20以下。脉搏不超过100次/min。（二）禁忌证（相对）5.肾脏疾病：急性肾病暂缓拔牙。6.肝脏疾病：急性肝病不能拔牙。7.月经及妊娠期：妊娠前3个月和后3个月不拔牙。8.急性炎症期：急性炎症期为了脓肿引流可拔牙，其他情况一般不拔牙。9.恶性肿瘤：一般不拔牙，除非手术时一并拔除。拔牙前的准备（一）术前准备：详细询问病史；术前检查；签字确认（二）患者体位（三）手术区准备：麻药注射区和拔牙区消毒（四）器械准备拔牙的基本步骤（一）分离牙龈（二）挺松患牙（三）安放牙钳（四）拔除患牙（五）拔牙创的处理（六）拔牙后注意事项各类牙拔除术上颌前牙上颌前磨牙上颌第一和第二磨牙上颌第三磨牙下颌前牙下颌前磨牙下颌第一和第二磨牙下颌第三磨牙乳牙阻生牙拔除术阻生牙：指牙在萌出过程中，由于邻牙、骨或软组织的阻碍，只能部分萌出或完全不能萌出的牙齿（一）应用解剖（二）下颌阻生第三磨牙拔除的适应证和禁忌证（三）下颌阻生第三磨牙的临床分类（四）术前检查（五）阻力分析（六）拔除方法：1）麻醉；2）切开及翻瓣；3）去骨；4）劈开牙根拔除术（一）根钳拔除法（二）根挺拔除法（三）翻瓣去骨法