体格检查 ppt课件

体格检查physicalexamination内科护理学教研室主要 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 心脏听诊检查周围血管检查小结教学目标掌握心脏瓣膜听诊区及听诊顺序掌握心脏听诊正常及异常体征临床意义掌握第一、第二心音的产生及意义掌握杂音的产生及听诊特点掌握循环系统常见疾病的主要体征（四）auscultation听诊方法心脏瓣膜听诊区听诊顺序听诊内容心脏功能分级听诊方法体位高质量的听诊器心脏瓣膜听诊区概念：心脏各瓣膜开放和关闭所产生的音响沿血流方向传导至前胸壁，在前胸壁最易听清的部位称为该瓣膜的听诊区。瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区瓣膜听诊区：二尖瓣听诊区：心尖部肺动脉瓣听诊区：胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间隙主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间三尖瓣听诊区：胸骨下端左缘第4、5肋间二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣二区三尖瓣区听诊顺序心率、心律四音心音额外心音心脏杂音心包摩擦音听诊内容心率定义：每分钟心脏搏动次数。正常情况：60-100次/分异常情况：生理、病理心律定义：心脏跳动的节律。正常情况：规律整齐异常情况：生理、病理期前收缩定义：规则心律基础出现一次提前心跳，其后为一代偿间歇。两个概念：二联律、三联律常见疾病：器质性心脏病、洋地黄中毒心房颤动听诊特点：心律完全不规则；第一心音强弱不等；脉搏短绌意义：风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病心音心音的命名心音的产生机制及其意义心音的特点异常情况心音的命名心音的产生机制及其意义病理性S4部分儿童及青少年S3心室舒张半月瓣关闭主动脉、肺动脉血流减速S2心室收缩房室瓣关闭S1意义机制心底部最清楚心尖部最清楚听诊部位之后出现同时出现与心尖搏动关系较短，约0.08s较长，持续约0.1s所占时间较清脆较钝性质较s1弱较响强度较高较低音调第二心音第一心音心音的听诊特点第一心音低而长，心尖部位最响亮。一二之间间隔短，心尖搏动同时相。第一心音与第二心音听诊特点第二心音高而短，心底部位最响亮。二一之间间隔长，心尖搏动反时相。心音异常改变心音强度改变心音性质改变心音分裂额外心音心音强度改变S1改变：与心室肌收缩力、心室充盈情况、瓣膜弹性及位置有关S2改变：与主动脉、肺动脉内的压力及半月瓣的完整性与弹性有关S1、S2同时改变：S1、S2同时增强或减弱心音强度改变S1改变S1增强：见于心室收缩力增强如高热、甲亢、二尖瓣狭窄S1减弱：见于心室收缩力减弱如心肌炎、心肌病、左心衰、二尖瓣关闭不全S1强弱不等：见于房颤和完全性房室传导阻滞心音强度改变S2改变A2增强：由主动脉内压增高所致如高血压、主动脉粥样硬化A2减弱：由主动脉内压降低所致如主动脉瓣狭窄或关闭不全P2增强：由肺动脉内压增高所致P2减弱：由肺动脉内压降低所致心音性质改变单音律：心肌病变，第一心音减弱与第二心音极相似钟摆律（胎心律）：当心率增快，S1、S2均减弱听诊类似钟摆声。提示病情严重（大面积心梗、重症心肌炎）心音分裂心音分裂：当左、右心室活动较正常不同步的间隔时间明显加大，S1、S2听诊时出现一个心音分为两个心音的现象S2分裂：吸气末的S2分裂、固定分裂S1分裂额外心音概念：在S1、S2之外闻及的病理附加音时相：舒张早期额外心音多见舒张早期奔马律定义：额外心音、S1、S2组成的节律，心率＞100次/分，犹如马奔跑的蹄声产生机制：心室舒张期负荷过重，心肌张力减低，血液充盈引起室壁振动听诊特点：音调低、强度弱临床意义：标志心功能失代偿心脏杂音概念产生机制听诊要点临床意义心脏杂音概念：在心音与额外心音之外，心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生的异常声音。2产生机制血流加速瓣膜口狭窄瓣膜关不全异常通道管腔异常心内漂浮物血液产生湍流，心壁、瓣膜、血管壁产生震动听诊杂音的特性与听诊要点最响部位和传导方向杂音在某瓣膜区最响则提示该瓣膜有病变。二尖瓣关闭不全的杂音向左腋下传导，主动脉瓣狭窄的杂音向颈部传导，二尖瓣狭窄的心尖区隆隆样杂音较局限。听诊杂音的特性与听诊要点心动周期中的时期不同时期的杂音反映不同的病变。可分为收缩期杂音：发生在S1、S2之间的杂音舒张期杂音：发生在S2与下一S1之间连续性杂音：收缩期、舒张期连续出现听诊杂音性质柔和/粗糙的程度人们共知的声音来形容杂音粗糙杂音柔和吹风样隆隆样叹气样机器样乐音样听诊杂音性质：心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征；心尖区粗糙的全收缩期杂音常提示二尖瓣关闭不全；心尖区柔和而高调的吹风样杂音常为功能性杂音；主动脉瓣区舒张期叹气样杂音为主动脉瓣关闭不全听诊杂音强度与狭窄程度、血流速度、压力阶差、心肌收缩力有关杂音强度分级杂音强度分级强烈杂音震耳，即使听诊器离开胸壁一定距离也能听到6明显杂音很响，但听诊器离开胸壁即听不到5有杂音响亮4无或可能有明显的杂音，较响亮3无较易听到，不太响亮2无很弱，安静环境下仔细听诊才能听到1震颤听诊特点级别听诊体位、呼吸和运动对杂音的影响体位改变：左侧卧位可使二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显；前倾坐位时，易于闻及主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音；仰卧位则二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显。听诊体位、呼吸和运动对杂音的影响呼吸影响：深吸气时与右心相关的杂音增强；深呼气与左心相关的杂音增强运动：使心率增快，心搏增强，杂音增强杂音的临床意义收缩期舒张期连续性杂音收缩期杂音室间隔缺损，胸骨左缘3、4肋间，响亮而粗糙的收缩期杂音，常伴震颤其他部位多见健康儿童和青少年柔和、吹风样、短促、2/6级以下肺动脉瓣区多见（器质性）主动脉瓣狭窄：喷射性收缩期杂音、粗糙颈部传导，伴震颤和A2减弱主动脉瓣区极少右心室扩大所致相对性三尖瓣关闭不全柔和、吹风样、短促、3/6级以下三尖瓣区风心病二尖瓣关闭不全吹风、粗糙、响亮、高调，全收缩期，3/6级以上，可遮盖第一心音，向左腋下或左肩胛下传导呼气及左侧卧位明显相对性二尖瓣关闭不全左心室扩大所致高心病、贫血性心肌病扩心病吹风、性质较粗糙常见健康人、剧烈运动发热、贫血、甲亢吹风、柔和、2/6级以下二尖瓣区舒张期杂音器质性较少见肺动脉高压、肺动脉扩张致肺动脉瓣相对关不全，吹风样或叹气样，胸骨左缘第2肋间最响，平卧或吸气时增强常见于二尖瓣狭窄、肺源性心脏病肺动脉瓣区主动脉瓣关闭不全舒张早期叹气样杂音，主动脉瓣二区最清晰坐位及呼气末屏住呼吸时更明显，向心尖部传导主动脉瓣区风湿性二窄舒张中晚期隆隆样震颤、S1增强主动脉瓣关闭不全引起的相对性二窄（AustinFlint杂音）柔和，无震颤和S1增强二尖瓣区器质性相对性连续性杂音意义：最常见于动脉导管未闭性质：响亮、粗糙，似机器转动的噪声部位：胸骨左缘第2肋间及其附近心包摩擦音机制：心包脏层、壁层摩擦发出的声音。听诊特点：胸骨左缘3-4肋间闻及，粗糙、音调高、呈搔刮样。临床意义：感染性心包炎、急性心梗等。循环系统常见病体征二尖瓣狭窄视诊：二尖瓣面容；右心室增大—心尖搏动左移触诊：心尖可触及舒张期震颤叩诊：左房、肺动脉及右心室增大与增宽，心浊音界可呈梨形听诊：心尖部S1亢进，较局限的递增型隆隆样舒张期杂音，可伴开瓣音，P2增强和分裂二尖瓣关闭不全视诊：心尖搏动向左下移位，触诊：心尖搏动有力，可呈抬举样，叩诊：心浊音界向左下扩大。听诊：单纯二尖瓣关闭不全者心尖第一心音减弱，可闻及响亮3/6级以上全收缩期吹风样杂音，性质粗糙，传导广泛，向左腋下或左肩胛下区传导。主动脉瓣狭窄视诊：心尖搏动增强，位置可稍移向左下。触诊：心尖搏动有力，呈抬举样。胸骨右缘第二肋间可扪及收缩期震颤，脉搏呈迟脉。叩诊：心浊音界正常或可稍向左下增大。听诊：在胸骨右缘第二肋间可闻及3/6级以上收缩期粗糙喷射性杂音伴震颤，向颈部放射。A2减弱或消失，伴S2逆分裂。主动脉瓣关闭不全视诊：心尖搏动向左下移位，范围较广触诊：心尖搏动移向左下，呈抬举样搏动。叩诊：心界向左下增大，心腰加深，心浊音界轮廓似靴形。听诊：①主动脉瓣第二听诊区叹气样舒张期杂音；②主动脉瓣区第二心音减弱；③可有相对二尖瓣狭窄所致的心尖区舒张期隆隆样杂音，称AustinFlint杂音。周围血管可听到枪击音和Duroziez双重杂音。心包积液视诊：心尖搏动明显减弱甚至消失。触诊：心尖搏动弱而不易触到，在心浊音界内侧。叩诊：心浊音界向两侧扩大，且随体位改变；卧位时心底部浊音界增宽，坐位则心尖部增宽。听诊：少量积液可闻及心包摩擦音，大量积液时心音弱而遥远。周围血管(一)脉搏(二)血压(三)周围血管征（一）脉搏脉率脉律紧张度强弱脉搏波形脉搏脉率：每分钟脉搏的次数心房颤动或频发期前收缩时，由于部分心搏的搏出量低，不足以引起周围动脉搏动，故脉率可少于心率，称为脉搏短绌。脉搏脉律：脉搏的节律是心脏搏动中节律性的反映。房颤——脉搏短绌；期前收缩——二联脉、三联脉；脉搏强弱：与心排血量、脉压、周围血管阻力有关脉搏增强且振幅大，称洪脉，见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等。脉搏减弱而振幅低，称细脉，见于心力衰竭、主动脉瓣狭窄与休克等。脉搏紧张度：与动脉收缩压的高低、动脉壁的状态与关脉搏的紧张度脉搏脉波正常脉波由升支（叩击波）、波峰（潮波）和降支（重搏波）三部分构成。（二）血压和（或）≥90≥140高血压＜90140～149亚组：临界收缩期高血压＜90≥140单纯收缩期高血压≥110≥1803级高血压（重度）100～109160～1792级高血压（中度）90～94140～149亚组：临界高血压90～99140～1591级高血压（轻度）85～89＜130正常高值＜85＜130正常血压＜80＜120理想血压舒张压收缩压类型血压高血压：至少3次非同日血压值达到或超过140/90mmHg。低血压：血压低于90/60mmHg。双侧上肢血压差别显著：差别达10mmHg上下肢血压差异异常：正常下肢血压高于上肢血压20-40mmHg。脉压改变：脉压40mmHg，为脉压增大；脉压30mmHg，为脉压减小。（三）周围血管征枪击音：在四肢动脉处听到的短促如同开枪的声音。杜柔双重音：于股动脉处听到的连续性吹风样杂音。毛细血管搏动征：用手指轻压指甲末端，见到的红、白交替节律性微血管搏动现象。周围血管征阳性甲亢、贫血、动脉导管未闭、主动脉瓣关闭不全思考题心脏瓣膜听诊区的位置、顺序期前收缩和心房颤动的听诊特点第一、第二心音的产生机制及其意义第一、第二心音的听诊特点S1、S2增强的临床意义S1、S2减弱的临床意义单音律、钟摆律、心音分裂、舒张早期奔马律心脏杂音的产生机制、听诊要点、临床意义