住院诊疗情况分析及持续改进

金牛中心卫生院住院诊疗情况分析与持续改进评审 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 评价要点由有的服务医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为思者提供CBA由具有法定资质的医务人员1.有对思首*括：患音病与内容、时矿情评佰管埋制度、操作规X与程序，至少包情评估的重点乂围、评估人及资质、评估标准限要求、记录文件格式等。V为；提情手诊苏伯共病F估/2.实施评佰的医务人员具备法定览顶。V3.有对医务人员进行患者拖情评估的相关培训。V1.依据患者病情评估的结果，为患者制前诊疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 提供依据和支持。V：2.职能部门对上述工作履行监管职责。X原因：需职能部门执行并监管持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。X原因：改进方案制定应用使病诊疗规斜药物临床应用指南，料\临床检查、诊断、治CBA技院临疗指疾J照医现行床诊身南、病诊1.有适用的II指南等，用临木诊疗指用、获病诊疗规X和约物临床应用于指导医历的诊疗活动。V2.规X临床医疗器械的检查、诊断、治疗、使用豹物和植（介）人类行为。V疗规X、药物临床应用指南、临床路径规X诊疗行为。3.对医务人员进仃相关培训与教育。V1职能部IJI所列的“{他重点病f履仃监督职责，评价重点病种参照本标准第七章住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其中。X原因：需职能部门执行并监管1.重点病种质量控制有效。X原因：需职能部门执行并监管2.诊疗行为规X,医疗质量持续改进。X原因：需进一步完善改进方案根据病情，选择适宜的临床检查。，.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能&查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。V2.进仃有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。V3i.依据检查对重要的;2录在病;i、诊断结果对诊疗计划及时进仃变更与调整。&查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应呈记录中。V有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。X原因：没有进行临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。X原因：改进方案理鬻1.有规X使用与管理抗菌药物的相关制度。V12.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规X。V药物。予三级管理的处方权床医师经过培训、考核合格后方可授V信息调整抗菌药物使用床应用监测顷估，按细菌耐药的V落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。V关规定药物使用率和使用强度控制在合理X围内，符合相V2.医院信息系统支持抗菌药物管理。V揖赫1.有肠道外营养疗法的规X或指南。X原因：我科未开展2.按处方（医嘱）由药剂科门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP规X要逾X原因：我科未开展核合静注儡士配制配制条件’由经药剂科门培岫考X原因：我科未开展有职能部门监督管理，对存在问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 及时反馈。X原因：我科未开展1.持续改进措施有效。X原因：未开展2.对肠道外营养疗法使用实施分级管理。X原因：未开展物守血液制剂的使用规南成1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规X,方便查询。V2.有评价用药情况的记录。V3.按照规X与程序使用激素类药物及血液制剂。V有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。V1.对激素类药物及血液制品使用管理有效，尢滥用现象。V2.有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。VTOTt师聊㈱核性捋记入瞭、"疗'"以>量管理。1.住院诊疗活动是在科±任领导下完成，实行分级管理。V2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。本诊勰'1的渤高年沌职确噩福担聪全对V4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。V1.诊疗小组的组长由副±任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。V2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。V持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。X原因：完善改进方案每一位住院患者均有适宜的1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。V诊才划，级职医9责评r计由上R称W负价2.根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调整原因和背景。V3.上述诊疗活动由高年资主治医帅负责评价与核准签字，并在病历中体现。V与核准。4.诊疗了方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。V1.上述诊了活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。V2.有保证诊了计划适宜性的多种措施，并落实。V3.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。V监管检查有成效，上级医师对诊了方案核准率N95%。V规X院内会诊管埋，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率。CBA有院内会诊 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。（会诊时限与2.3.4.3标准条款的要求相同）【C】1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。V2.对重症与疑难患者实施多科联合会诊。V【B】符合“C”，并1.有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。V2.有医师外出会诊管理的制度与流程。V【A】符合廿，并1.主管职能部门履行监管职责。V2.对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。V4.5.5为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见CBA4.5.5.1医院对【C】1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。V的指随明制要者院与有的与。忠出导访确度求2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。V3.建立与完善任院患者出院后的随访与指导流程，开落实。V4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。V【B】符台“C”，并1.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。V2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及并价，有改进措施。X原因：需职能部门执行开监管符合“B”，并1.对随访工作有追踪，持续改进有成效。X原因：需职能部门执行开监管2.首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责。V4.5.5.2出院患者有出院小引主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。【C】患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。V【B】符台侦，开1.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。V2.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。X原因：需职能部门执行开监管【A】符合宜，开持续改进有成效，出院小结N95%符合规X。X原因：需职能部门执行开监管仕量王料用,OCO-KrnE/A-JR^cnLO・I■,・安邮＜人员0价量南与114.5.6.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与 安全管理 企业安全管理考核细则加油站安全管理机构环境和安全管理程序安全管理考核细则外来器械及植入物管理 小组顶责本科室医疗质量和安全管由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规X、操作规程、诊疗规X。进行质量与安全管理培训与教育。理。【B】符台侦，并质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【A】符合*”，开有完整的质量管理资料体现持续改进成效。X原因：需职能部门执行并监管原因：需进一步兀善对有的与指院室院室确量全医科医科明质安标与i.医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。2.定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医F疗服务能力与质量水平。定期评价，有持续改进的效果。LBJ符根据医与安全，f台侦，开院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量指标并定期分析，对有针对性的改进措施。X原因：需进一步完善【AJ符合"B”，开各项质量与安全指标呈正向变化趋势。X原因：需进一步兀善4.5.根据历二基；X》任历6.3《病书写本规对院病质量【CJ1.有病历书写基本规乂与住院病历质量监控管理规定。V2.将病历书写基本规X作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。V3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。VW样小施与。卖控价4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。V5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。V【B】符合“C”，并1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。V2.职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。V【AJ符甲级病f合3',并历率N90%，无丙级病历。V4.5.6.4对各临床科室【CJ1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。V出f者5任有患均日确2.有缩短平均住院日的具体措施。有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施(如患者预约检查、检查结果、手术前等)。有提升医院信息化建设和利用现有医疗资源的措施。V的要求。3.应用“临床路径”控制患者平均住院日。V【B】符合侦，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。V【A】符合咔”，并平均住院日达到卫生行政部门设定的控制目标。V4.5.6.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价（★）【C.】1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。X原因：我科无此类患者2.科室将任院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。X原因：我科无此类患者【B】符合侦，并：职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。X原因：无此类患者【入】符合咔”，并根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。X原因：我科无此类患者4.5.7对开设与管理1展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照《新生儿痢室建指南（试行）》的要求，建立符合规X的新生儿病室。CBA4.5.7.1新生儿病室符合规X。【C】1.新生儿室建筑布局符合院感要求，做到洁污区域分开，功能流程合理。X原因：无单独新生儿病区2.新生儿病室床位数满足患者医疗救治的需要，符合相关规X，做到一床一患。V3.新生儿J吸引装置箱、辐射微量血糖等基本设呼吸机。府室设备设〕、新生儿监式抢救台、仪、新生儿备，配备吸施符合相关要求，至少应当配备负压护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管氟浓度监护仪和供新生儿使用的无创V【B】符合侦，并新生儿病室设施、设备定检查保养，保持性能良好。X原因：无单独新生儿病区【入】符合"B”，并新生儿室建设与管理符合规乂要求，满足诊疗需要。X原因：无单独新生儿病区4.5.7.2医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。【C】1.医师人数与床位数之比应当为0.3：1以上。V2.由具有3年以上新上专业技术职务任职生儿专业工作经验并具备儿科副高以资格的医师担任负责人。V3.护士人数与床位数之比应当为0.6：1以上。V4.由具备:上新生儿主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以护理工作经验的护士担任负责人。V【B】符合侦，并人员梯队结构合理。X原因：需进一步协调【入】符合"B”，并有人员应急调配机制，满足临床应急需求。X原因：需进一步协调4.5.7.3新生儿室感染管理符合规X。【C】1.有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规X。V2.工作流程符合医院感染控制原则。V3.新生儿室医务人员知晓上述制度、规乂和流程，并落实。V4.严格执仃手卫生规乂和尢菌操作技术。V5.每个房间内至少设置1套洗手设施、十手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。X原因：无单独新生儿病区【B】符合侦，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。X原因：需职能部门监管和反馈【入】符合^”，并持续改进有效果。X原因：需职能部门监管和反馈4.5.8应按《市、县级医院常见肿瘤规X化诊疗捐南（试行）》要求，规X肿瘤诊疗活动。CBA4.5.8.1执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规X【C】1.执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规X化诊疗指南（试行）”,一（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流程。X原因：我科无法开展2.规乂、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药剂科门能提供必要的信息支持。X原因：我科无法开展:彳匕诊疗旨南（试T）”3.对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。X原因：我科无法开展1J/。4.药剂科门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。X原因：我科无法开展【B】符合侦，并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。X原因：无法开展【A】符合“B”，并1.有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。X原因：我科无法开展2.对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理至每名医师。X原因：我科无法开展4.5.9为住教育服务!院患者提供适合其治疗需要的膳食，开展营养与健康宣传，在出院时提供膳食营养指导。（2012.3.10增补条款）4.5.9.1医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适【C】1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。X原因：无法开展2.住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。X原因：无法开展3.进行宫养与健康宣传教育服务。X原因：无法开展应膳则5证和善食应目原「'。4.在出院时提供膳食营养指导。X原因：无法开展【B】符合侦，并1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册。X原因：无法开展2.有完整明晰的膳食医嘱执行路径。X原因：无法开展3.对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。X原因：无法开展4.任院患者治疗膳食就餐率^60%以上。X原因：无法开展【A】符合"B”，井1.有独特的治疗膳食种类及制备技术。X原因：我科无法开展2.有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。X原因：我科无法开展3.任院患者治疗膳食的就餐率N70%。X原因：我科无法开展4.定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人员和患者、家属、授权委托人的意见，及时进行总结分析。X原因：我科无法开展其中：C级标准：共92条能完成80条比例:87%不能完成12条原因：需医院职能部门协助完成、与我科专业无关、需开设新生儿科及相关设施、专业技术水平有限B级标准：共28条能完成18条比例65%不能完成10条原因：需医院职能部门协助完成、与我科专业无关、需开设新生儿科及相关设施、专业技术水平有限A级标准：共12条能完成6条比例：50%不能完成6条原因：需医院职能部门协助完成、与我科专业无关、需开设新生儿科及相关设施、专业技术水平有限