临床研究病例报告表

临床研究病例 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 表临床研究病例报告表临床研究病例报告表XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写（X日用药组）XXXXXX□□□□□□□□XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX临床研究病例报告表（X日用药）受试者姓名缩写□□□□药物编号：□□□试验中心编号：□试验开始日期年月日1XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写（X日用药组）XXXXXX□□□□□□□□2XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写（X日用药组）XXXXXX□□□□□□□□填表说明1．请用署名笔填写，字迹应清晰，易于辨认。2．受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。3．在所有选择项目中，请在相应的方框中划“×”；疼痛强度（PI）和疼痛缓解度等数字表示项目请在选择的相应数字上画圈“○”。4．每项填写内容务必正确，不得随便涂改，如发现填写内容有误，应在原 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 上划单横线，在旁边写明正确内容，并注名改正者及日期。不要用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原记录。5．不要改变病例报告表的格式，如发现表中没有地点填写记录者希望记录的资料时，请将有关信息记录于后边的空白附页中，并保存以上记录副本。6．知情同意书一般为患者签名。如患者有特殊情况，可由患者法定代理人签名。3XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写（X日用药组）XXXXXX□□□□□□□□试验察看 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 图入组前（天）用药时间（天）停药后（天）项目-6-10123456717知情同意书×入选 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ×清除标准×病史×体格检查×生活质量检查××实验室检查××用药及记录×××××××生命体征××××××××察看镇痛效果×××××××察看不良反响×××××××4XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写（X日用药组）XXXXXX□□□□□□□□入组筛选表1．受试者应为：是否年纪：18-70岁癌症患者（一般情况尚好，可适合放宽）□□性别不限□□预计生存期2个月以上的住院患者□□疼痛强度为中到重度，评分≥4□□并切合一下条件之一（请在切合的项目上画圈）□□1）入选前1周内曾使用XX，日剂量为40-60mg，疼痛强度可缓解到≤2；2）入选前1周内曾使用其余镇痛药，其全日剂量相当于40-60mgXX剂量，疼痛强度可缓解到≤2非放疗期或疼痛部位为非照射部位间歇期的化疗者，应由主管医生确认化疗后无止痛作用该患者是否同意参加本试验，并已签署知情同意书如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能参加2．受试者清除标准：本研究开始前4周内曾参加过其他临床试验正在服用或本试验开始前2周内曾服用MAO抑制剂者(如优降宁、苯乙肼等)24小时内用过XX类镇痛药，或5日内用过XXX癌痛骨转移患者，近4周内接受同位素内放疗或/和双磷酸盐类药物治疗呼吸抑制、（肺）气道阻塞或组织缺氧胆道疾病心脏疾患（即Ⅱ级和Ⅱ级以上心功能）血压高于正常值血液系统疾病肝、肾功能显然异样(即指标高于正常值一倍以上)脑部疾病，判断能力异样XX药耐受、过敏，或曾在使用时因不良反响停药药物及∕或酒精滥用孕妇或哺乳期妇女□□□□□□是否□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能参加结论：该患者是否切合上述要求，同意入组□□5XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写（X日用药组）XXXXXX□□□□□□□□医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日病历简况1.1检查日期：年月日.2受试者病历号：2.1出生日期：年月.2性别：□1.男□2.女.3临床诊疗：分期1.T□2.N□3.M□.4现接受的抗癌治疗：□1.放疗间歇期□2.化疗间歇期□3.中医药□4.手术□5.无□6.其他（请注明）.50疼痛强度:□1.轻(评分)□2.中(评分)□3.重(评分).51疼痛性质:□1.急性疼痛□2.慢性持续性疼痛□3.间歇性(规律或无规律)□4.持续性痛伴一过性加剧5.其他.52疼痛主要部位：□1.头面部□2.颈部□3.四肢□4.胸背部□5.腹部□6.骨关节□7.会阴□8.其他（请注明）.53疼痛可否自行缓解：□1.能□2.有时能□3.不能.60入选前接受的镇痛治疗：1.无2.吗啡、度冷丁、二氢埃托啡、美散痛、芬太尼等普通制剂3.缓控释吗啡、多瑞吉4.自控泵5.可待因及其复方制剂6.曲马多7.解热镇痛药8.其他如有，请回答：.61药品名称用药剂量：.62用药方式：□1.口服□2.静注□3.肌注□4.其他.63用药时间：□1.近四周内□2.近三天□3.其他.64其余与镇痛有关归并用药，如有，请详述：6XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写（X日用药组）XXXXXX□□□□□□□□3.0既往史.1药物过敏史□1.无□2.有.2脑部疾患□1.无□2.有.3心脏疾患□1.无□2.有.4哮喘□1.无□2.有.5胆道疾患□1.无□2.有.6习惯性便秘□1.无□2.有.7肾脏疾患□1.无□2.有.8糖尿病□1.无□2.有如有，请描绘：1.2.4.0体格检查.11.T._℃2.P次/分3.R次/分4.SBPmmHg5.DBPmmHg6.身高cm7.体重Kg.2皮肤粘膜□1.无□2.苍白□3.黄染□4.紫绀□5.皮疹.3浅表淋巴结□1.无肿大□2.有肿大.4双侧瞳孔□1.等大等圆□2.不等大□3.不等圆.50呼吸节律.51肺部罗音□1.规则□2.不规则□1.无□2.有.60心律.61心脏各瓣膜区杂音□1.齐□2.不齐□1.无□2.有.70腹部.71腹部压痛□1.软□2.硬□1.无□2.有.72腹部包块.73移动性浊音□1.无□2.有.□1.无□2.有.74肝区叩痛.75肝脏肿大□1.无□2.有□1.无□2.有.76脾脏肿大.77肾区叩痛□1.无□2.有□1.无□2.有.80生理反射□1.存在□2.部分存在□3.不存在.81病理反射□1.未引出□2.有引出7XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号（X日用药组）XXXXXX□入组前可能与镇痛药物有关的基础症状（如果患者出现没有表记的症状，请自行填写文字）症状名称有（入组时）无（入组时）恶心、呕吐□□便秘□□排尿困难□□嗜睡□□眩晕□□呼吸困难□□胆绞痛□□头痛□□腹痛□□厌食□□□□□□□□□□□□□□□□□□药物编号患者姓名缩写□□□□□□□症状出现时间///(年/月/日)///(年/月/日)///(年/月/日)///(年/月/日)///(年/月/日)///(年/月/日)///(年/月/日)///(年/月/日)///(年/月/日)///(年/月/日)///(年/月/日)///(年/月/日)///(年/月/日)///(年/月/日)///(年/月/日)///(年/月/日)///(年/月/日)///(年/月/日)填表医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日8XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写（X日用药组）XXXXXX□□□□□□□□给药前生活质量记录表表现食欲睡眠一般活动精神状态情绪与人交往生活兴趣察看医师签名012345678910很好极差012345678910很好极差012345678910正常卧床012345678910很好极差012345678910很好极差012345678910正常严重扰乱012345678910正常严重扰乱日期年月日9XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写（X日用药组）XXXXXX□□□□□□□□入组时实验室检查血惯例检查测定项目测定值单位是否正常如异样有无临床意义RBC1012/L1是□2否□1有□2无□Hbg/L1是□2否□1是□2否□WBC91是□2否□1是□2否□10/LPLT109/L1是□2否□1是□2否□尿惯例检查测定项目测定值单位是否正常如异样有无临床意义白细胞个/HP(或定性)1是□2否□1是□2否□红细胞个/HP(或定性)1是□2否□1是□2否□蛋白G/L(或定性)1是□2否□1是□2否□血液生化查验测定项目测定值单位是否正常如异样有无临床意义ALTIu/L1是□2否□1是□2否□ASTIu/L1是□2否□1是□2否□BILμmol/L1是□2否□1是□2否□BUNmmol/L1是□2否□1是□2否□Crμmol/L1是□2否□1是□2否□心电图检查是否正常：是□否□如异样有无临床意义：是□否□异样心电图详细描绘：医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日10XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写（X日用药组）XXXXXX□□□□□□□□入组时查验报告粘贴单11临床研究（X日用药组）用药天数用药次数No.1No.2D1No.3No.4No.5No.6No.1No.2D2No.3No.4No.5No.6No.1No.2D3No.3No.4No.5No.6No.1No.2D4No.3No.4No.5No.6No.1No.2D5No.3No.4No.5No.1No.2D6No.3No.4No.5No.1No.27No.3No.4No.5临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写XXXXXX□□□□□□□□用药情况记录表用药时间(24小时制)用药剂量（支）医生署名备注12XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写（X日用药组）XXXXXX□□□□□□□□镇痛效果记录表用药天数D1D2D3D43D5D6D7说明疼痛强度疼痛缓解度1记01234012345678910录未轻中明完无剧时缓度度显全痛痛间解慢慢慢慢轻中重解解解解8:00（用药前）012345678910用药后1h012345678910012344h012345678910012348h0123456789100123412h012345678910012348:00（用药前）012345678910用药后1h012345678910012344h012345678910012348h0123456789100123412h012345678910012348:00（用药前）012345678910用药后1h012345678910012344h012345678910012348h0123456789100123412h012345678910012348:00（用药前）012345678910用药后1h012345678910012344h012345678910012348h0123456789100123412h012345678910012348:000123456789100123420:00012345678910012348:000123456789100123420:00012345678910012348:000123456789100123420:0001234567891001234突发性疼痛用药纪录2观察者0度：未缓解(疼痛未减少)；1度：轻度缓解(疼痛减少约1/4)；2度：中度缓解(疼痛减少约3度：显然缓解(疼痛减少约3/4以上)；4度：完全缓解(疼痛消失)。请详尽记录突发性疼痛用药的药名、给药时间、剂量、方式前4天为剂量滴准时间,后3天病人用药量应已固定。1/2)；13XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写（X日用药组）XXXXXX□□□□□□□□试验期间一般情况察看记录表（于每天早8时填写）察看呼吸心率血压备注察看者项目（次／分）（次／分）（mmHg）用药1日用药2日用药3日用药4日用药5日用药6日用药7日试验结束时生活质量记录表表现食欲012345678910很好极差睡眠012345678910很好极差一般活动012345678910正常卧床精神状态012345678910很好极差情绪012345678910很好极差与人交往012345678910正常严重扰乱生活兴趣012345678910正常严重扰乱察看医师日期年月日14XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写（X日用药组）XXXXXX□□□□□□□□不良事件记录表如果在试验期间没有不良事件发生，请在此□中打“×”，并在此表下方签名。如有请用标准医学术语记录所有察看到不良事件（包括直接询问出的）。每一栏记录一个不良事件。不良事件名称开始发生时间结束时间1不良事件特点不良事件严重程度2与试验药物3的关系转归纠正治疗因不良事件而退出试验用药后小时用药后小时用药后小时用药后小时用药后小时用药后小时用药后小时用药后小时□阵发性→□阵发性→□阵发性→□阵发性→发生次数□□发生次数□□发生次数□□发生次数□□□持续性□持续性□持续性□持续性□轻□轻□轻□轻□中□中□中□中□重□重□重□重□肯定有关□肯定有关□肯定有关□肯定有关□很可能有关□很可能有关□很可能有关□很可能有关□可能有关□可能有关□可能有关□可能有关□可能无关□可能无关□可能无关□可能无关□无关□无关□无关□无关□消失→后遗症□消失→后遗症□消失→后遗症□消失→后遗症有□无□有□无□有□无□有□无□□持续□持续□持续□持续□死亡□死亡□死亡□死亡□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否察看医师签名日期年月日如果不良事件仍存在，请不要填写此项。程度:症状按轻(讯问出);中(主动表达但能忍耐);重(有客观表现,难忍耐)填写。如果出现严重不良事件，请达成严重不良事件表。如有，请详尽填写同期治疗用药表。不良事件与试验用药的有关性评论标准表肯定有关很可能有关可能有关可能无关肯定无关与药物有合理时间次序＋＋＋＋—为已知的药物反响种类＋＋＋——停药后反响减少或消失＋＋±±—再次给药后反响复出现＋？？？—无法用受试者疾病来解释＋＋—±—15XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写（X日用药组）XXXXXX□□□□□□□□不良事件记录表用标准医学术语记录所有察看到不良事件（包括直接询问出的）。尽量使用诊疗名称而不使用症状名称。每一栏记录一个不良事件。不良事件名称开始发生时间结束时间1不良事件特点不良事件严重程度2与试验药物的关系对试验药物采取的举措转归纠正治疗3因不良事件而退出试验年代日年代日年代日年代日年代日年代日年代日年代日□阵发性→□阵发性→□阵发性→□阵发性→发生次数□□发生次数□□发生次数□□发生次数□□□持续性□持续性□持续性□持续性□轻□轻□轻□轻□中□中□中□中□重□重□重□重□肯定有关□肯定有关□肯定有关□肯定有关□很可能有关□很可能有关□很可能有关□很可能有关□可能有关□可能有关□可能有关□可能有关□可能无关□可能无关□可能无关□可能无关□无关□无关□无关□无关□持续用药□持续用药□持续用药□持续用药□减小剂量□减小剂量□减小剂量□减小剂量□暂停后又恢复□暂停后又恢复□暂停后又恢复□暂停后又恢复□停用药物□停用药物□停用药物□停用药物□消失→后遗症□消失→后遗症□消失→后遗症□消失→后遗症有□无□有□无□有□无□有□无□□持续□持续□持续□持续□死亡□死亡□死亡□死亡□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否察看医师签名日期年月日如果不良事件仍存在，请不要填写此项。程度:症状按轻(讯问出);中(主动表达但能忍耐);重(有客观表现,难忍耐)填写。如果出现严重不良事件，请达成严重不良事件表。如有，请详尽填写同期治疗用药表。16XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写（X日用药组）XXXXXX□□□□□□□□同期治疗用药表药品名称开始日期每天总剂量使用原因（年/月/日）(商品名或通用名)年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日结束日期（年/月/日）(仍在使用，方框中“×”)年月日□年月日□年月日□年月日□年月日□年月日□年月日□年月日□年月日□年月日□年月日□年月日□年月日□年月日□年月日□年月日□年月日□察看医师签名17XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写（X日用药组）XXXXXX□□□□□□□□用药后协助检查结果血惯例检查测定项目测定值单位是否正常RBC1012/L1是□2否□Hbg/L1是□2否□WBC91是□2否□10/LPLT109/L1是□2否□尿惯例检查测定项目测定值单位是否正常白细胞个/HP(或定性)1是□2否□红细胞个/HP(或定性)1是□2否□蛋白G/L(或定性)1是□2否□血液生化查验测定项目测定值单位是否正常ALTIu/L1是□2否□ASTIu/L1是□2否□BILμmol/L1是□2否□BUNmmol/L1是□2否□Crμmol/L1是□2否□心电图检查是否正常：是□否□如异样有无临床意义：是□否□异样心电图详细描绘：如异样有无临床意义1有□2无□1是□2否□1是□2否□1是□2否□如异样有无临床意义1是□2否□1是□2否□1是□2否□如异样有无临床意义1是□2否□1是□2否□1是□2否□1是□2否□1是□2否□医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日18XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写（X日用药组）XXXXXX□□□□□□□□用药后查验报告粘贴单19XXXXXX床研究床批件号中心号物号患者姓名写（X日用）XXXXXX□□□□□□□□研究达成情况总结患者末次服日期：年月日患者的物号是否被破盲？是□否□患者在期是否有不良事件生？是□否□如果有不良反，是否均已解决？是□否□如否，不良反直到定或解决。患者是否按达成了床？是□否□如否，填写以下目：患者中止日期：年月日中止的主要原因是：（一个）不良事件（已填写不良事件表）⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯□缺乏效⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯□背 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯□失⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯□研究中止⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯□其余⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯□其余原因（注明）：察医名日期年月日CRF审核声明我已此病例告表中的全部内容和数据，确信息真、正确，目填写完整，符合方案的要求，特此声明。中心人名————————年月日CRF监査声明査，本病例告表的各内容均切合《GCP》和研究方案的要求，所有信息都是真、正确和完整的。床名：年月日20XXXXXX临床研究临床批件号试验中心编号药物编号患者姓名缩写（X日用药组）XXXXXX□□□□□□□□附页21