脊髓损伤的治疗体会

脊髓损伤的治疗体会姚晓勃笔者从医十余年来,接诊过不少脊髓损伤的工伤患者,效果颇佳.现将个人的治疗体会介绍如下,希望能与有关同道共同探讨,一起为脊髓损伤患者共谋福音.1院前急救医护人员在患者发出呼救信号后迅速到达现场，即应对病人损伤情况做出评估与判断。如为单纯脊柱骨折或合并脊髓损伤者，院前急救上主要是指导病人陪护正确合理地搬运病人,避免脊柱脊髓进一步损伤.颈椎骨折病人一律戴颈托,这样既可固定颈部,又可避免人为的损伤,使创伤减少到最低限.脊柱骨折多为重物砸伤和坠落伤等,常合并多发伤,此时病人损伤机理复杂,处理不好往往危及生命.原则上优先处理危及生命的严重损伤,院前急救尤其强调固定,体位,通气,循环,用药,监控等重要急救措施的采用,它对挽救伤者生命和后续治疗至关重要.特别是疑有胸腹部损伤者，院前急救只考虑腹外伤而忽视了硬板床整体搬运,以至病人虽获救却造成永久性致残,应引以为戒。具体搬运方法是:搬运时要有”一人负责指挥,发出协调一致”的动作号令,3—4人同时进行,将伤员抬起,使头,颈,躯干成一直线做整体移动,置病人于事先铺有毛毯或被褥的硬板床上,勿做任何曲,伸或扭转.颈椎骨折病人取仰卧位.要有专人托住头部,枕后垫一软枕,两侧用衣物或沙袋固定.搬运时动作要轻,稳,上车时头部向前,担架车固定并使用保护带，以防病人从担架上翻落等意外,伤员衣袋硬物要拿出,防止压伤,冬季注意保暖。二是院前x线检查等搬运时,我们将硬板床抬至检查床同等高度,由两人拽住事先铺好的毛毯或被褥的边缘,将病人拖至检查床上(如果事先没铺毛毯,这时需在检查床上铺好,采取整体搬运的方法将病人抬至检查床),检查完可采用同样的方法将病人拖至硬板床上,这样使病人在同一平面上移动,减少了搬动次数,并且避免了多人搬动的协调一致性.脊柱骨折多为突发事件,患者缺乏心理准备,应急反应差,表现出紧张,恐惧,焦虑等情绪,急救的同时应做好心理护理,医护人员多关心安慰病人,使其保持镇静,配合救护。⑤转运途中嘱司机车速要平稳，避免颠簸、震动，利用车上的设备密切观察病情变化,不间断地给予有效的救护措施,急救的同时不可使用吗啡,杜冷丁等止痛药物,及时与医院联系,通知有关科室做好接诊准备.2诊断与治疗诊断:入院后常规照射X线片,CT,或MRI,再结合病史可明确脊髓损伤的部位,类型及程度.继而采取积极的治疗方案.治疗:一般采取手术治疗和药物治疗两种方法1.脊髓损伤的手术治疗:脊髓损伤后脊髓受压的时间及程度对预后有很重要的决定意义.我们可以通过尽早解除脊髓压迫来促进神经功能的恢复.脊椎外科医生对脊柱脊髓损伤后损伤节段进行减压,复位,固定以及融合的治疗原则已达成共识,但在如何选择脊髓损伤的最佳治疗时机上仍然存在争议，目前多趋向于早期减压1.1减压的指征与方法选择①爆裂骨折：颈椎爆裂骨折应行前减压。胸椎和胸腰段爆裂骨折可有两种选择，从侧前入路前减压和后方入路经椎弓根前减压。可根据术者之经验与设备条件选择,前者的优点是直视下减压彻底，但手术创伤较大；后者的优点是创伤较小,可同时放置后路内固定,但手术者需有丰富经验，能在术中判断减压够否并加重SCI。腰椎爆裂骨折系马尾伤且椎管较大,可从后正中入路行前减压。②骨折脱位:一般应行后入路,整复脱位进行减压及内固定。③椎管狭窄：对颈椎无骨折脱位SCI应行后路减压，以扩大半椎板减压为宜，即减压又保持脊柱稳定。1.2内固定与植骨融合的原则①固定应与减压相结合,不能只固定不减压。固定之后再做减压会影响手术操作,故术中应探查,减压后再固定。②固定范围应限于损伤节段,如系脱位,应固定脱位关节；如为爆裂骨折,应固定其上下共3个椎节。③固定时,应尽量恢复脊柱的生理弧度,如颈椎,腰椎的生理前突,胸椎的生理后弓,而胸腰段以无后弓为好。④如果用简单固定方式可达目的,不一定要用复杂设计；还要根据经济条件,尽量节省。1.3植骨融合脊柱是活动的,内固定限制了脊柱活动,如不进行植骨使脊柱融合,任何坚强的内固定都可能因受不断活动的应力作用,发生疲劳断裂。所以应在脊柱不稳定,活动多的部位行植骨融合.颈椎失去稳定者后路行椎板关节突植骨以融合损伤节段,前路则行减压椎体间隙植骨融合。胸椎T1一T10除椎体间连接外,还有肋椎关节与胸廓保护胸椎,相对稳定.复位固定后,由于椎间盘较薄在损伤椎间隙常可观察到骨唇增生与骨桥形成,有利于形成稳定。除前路减压同时椎体间植骨外后路手术可不行植骨融合也可恢复稳定。胸腰段及腰椎活动度较大,凡不稳定者应行植骨融合,后路行椎板关节突植骨融合，前路行椎体间植骨融合。2脊髓损伤的药物治疗2.1西医治疗:根据脊髓损伤的病理改变,1)地塞米松早期给予皮质类固醇类药物,如地塞米松等采取冲击疗法,即应用时间要早,时间要短,剂量要足,且要合用抗生素。此类药物应用以不超过1周为宜.否则将引起抵抗力下降,肝功能损害,免疫抑制,骨坏死,应激性溃疡等诸多并发症.2)甘露醇应早期应用，应用时间为5—7天,可以减轻血管内皮细胞的水肿,改善微循环,也可以改善组织间隙水肿,减轻脊髓受压.3)高压氧治疗①争取及早治疗,一般超10小时,病理坏死已形成,最好争取在伤后4—6小时内开始治疗,最迟不要超过24小时.②一般使用0.2mPa压力,最高压力不能超过0.25mPa压力。③常规为60～100分钟,为防止氧中毒,每吸氧2O~4O分钟后,间歇5～10分钟换吸压缩空气.④24小时以内的损伤,初期1—3天内最好每天作3次治疗;24—72小时之内的损伤,最好每天作2次治疗;超过3天的损伤,一般每天作1次治疗.2.2中医治疗:①本人自拟龟鹿健步汤应用于截瘫术后的病人,近十年来应用于临床上收到较好的疗效.具体药物如下:龟板15g鹿角胶10g龙骨15g锁阳12g玉竹12g麦冬9g牛膝10g山药20g茯苓20g西洋参3g临床运用上可根据辩证情况进行适当加减.②配合针灸和推拿按摩等治疗,对病人肌力的恢复治疗效果满意.3康复治疗:3.1心理康复脊髓损伤后除损伤部位疼痛外,立即出现的下肢或四肢的瘫痪,严重丧失生活自理能力,使患者产生剧烈的心理波动,大部分有心理障碍或绝望轻生的念头,缺乏或丧失治疗的信心,对生活失去信心和勇气.因此,护理人员要耐心细致地观察患者的言,情,动并做心理护理,尊重患者,细心呵护其自尊心,努力培养患者的自信心,使患者认识到使用合理的医疗技术和措施,患者的病情能够改善.护士应给予生活上的关心和帮助,使其感到温暖.以娴熟的技术和良好的医德,增强患者的安全感,信赖感.安慰,鼓励患者,激发其战胜疾病的信心和勇气,对患者及家属进行有关康复知识教育,介绍疾病的治疗和康复护理方法,以取得配合.指导患者正确认识和科学的评价自己的伤,病,残程度,积极谋求改善自我行为树立实事求是的力所能及的生活目标从而达到康复所需要的最佳心理状态。3.2功能锻炼康复指导①床上锻炼1)上肢锻炼上肢做伸,屈等动作,或借助哑铃,拉力器以增强上肢的臂力,或练习俯卧撑.为练坐,站,走打基础.2)下肢锻炼仰卧时可将双下肢悬空吊起，借助滑轮的滚动,练习屈膝,屈髋动作;俯卧时练习屈,伸膝动作。3)腹部肌肉锻炼床头拉绳或利用带钩的手杖钩在床头上练习起坐,进而练习自由仰卧起坐仰卧抬骨盆.4)锻炼”坐”开始练坐时,后背靠的物品最好第1层软,第2层硬.例如用棉被和木椅作靠背架较适宜,靠坐时患者身体的角度逐渐升高到70～90.患者长期卧床,为了防止褥疮,开始练坐时,最好垫以气圈或海绵垫,膝与踝及腿的两侧均用小棉垫垫平,以防止下支各关节的畸形.若为高位截瘫患者,练坐时应特别注意左右平衡,防止摔倒和体位性休克的发生。②离床锻炼1)锻炼“站”扒床边站,靠墙推膝扶站,靠墙扶站,悬空扶站(扶双杠),扶拐,自站。2)锻炼“走”扶双杠走,扶拐护膝走,扶双拐走,扶双棍走,扶单棍走,自走。笔者体会:在脊髓损伤患者康复护理中,心理康复和并发症的预防是护理的主导而功能康复则是护理的核心.根据脊髓损伤程度不同制定切实可行的康复计划,指导患者进行定量,定时,循序渐进,持之以恒的功能锻炼是关键。