致学生家长尊敬的学生家长：您好，非常感谢您对鼓一小心理健康教育工作的理解与支持。从上次您认真填写的《小学生心理健康评定问卷》以及与教师的沟通中，我们发现您的孩子可能存在注意力方面的问
题
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。为了进一步了解您孩子注意力方面的情况，请根据孩子的实际情况如实填写下面这个问卷。如果您想详细了解孩子的状况，可以到“温馨小屋”找我们的心理健康老师咨询。为了提高学生的综合素质，我们将在全面了解学生的基本情况后，为学生进行免费的相关辅导，请家长们全力配合。年10月20日2010鼓楼区第一中心小学小学生注意力状况调查问卷个人资料：姓名________;性别________；年级________；班级________【指导语】：您好，请您根据孩子的实际情况在每一个项目右边按不同程度打勾（√）。请认真填写全部项目。例如：35.经常打架。□无√□稍有□相当多□很多如果您的孩子偶尔会打架，请在“稍有”前面的方框内打“√”。【问卷项目】1.某种小动作（如咬指甲、吸手指、拉头发、拉衣服上的布毛）□无□稍有□相当多□很多2.对大人粗鲁无礼□无□稍有□相当多□很多3.在交朋友或保持友谊上存在问题□无□稍有□相当多□很多4.易兴奋，易冲动□无□稍有□相当多□很多5.爱指手划脚□无□稍有□相当多□很多6.吸吮或咬嚼（拇指、衣服、毯子）□无□稍有□相当多□很多7.容易或经常哭叫□无□稍有□相当多□很多8.脾气很大□无□稍有□相当多□很多9.白日梦□无□稍有□相当多□很多10.学习困难□无□稍有□相当多□很多11.扭动不发□无□稍有□相当多□很多12.惧怕（新环境、陌生人、陌生地方、上学）□无□稍有□相当多□很多13.坐立不定，经常“忙碌”□无□稍有□相当多□很多14.破坏性□无□稍有□相当多□很多15.撒谎或捏造情节□无□稍有□相当多□很多16.怕羞□无□稍有□相当多□很多17.造成的麻烦比同龄孩子多□无□稍有□相当多□很多18.说话与同龄儿童不同（像婴儿说话、口吃、别人不易听懂）□无□稍有□相当多□很多19.抵赖错误或归罪他人□无□稍有□相当多□很多20.好争吵□无□稍有□相当多□很多21.撅嘴或生气□无□稍有□相当多□很多22.偷窃□无□稍有□相当多□很多23.不服从或勉强服从□无□稍有□相当多□很多24.忧虑比别人多（忧虑孤独、疾病、死亡）□无□稍有□相当多□很多25.做事有始无终□无□稍有□相当多□很多26.感情易受损害□无□稍有□相当多□很多27.欺凌别人□无□稍有□相当多□很多28.不能停止重复性活动□无□稍有□相当多□很多29.残忍□无□稍有□相当多□很多30.稚气或不成熟（自己会的事要人帮忙，依缠别人，常需要别人鼓励、支持）□无□稍有□相当多□很多31.容易分心或注意不集中成为一个问题□无□稍有□相当多□很多32.头痛□无□稍有□相当多□很多33.情绪变化迅速剧烈□无□稍有□相当多□很多34.不喜欢或不遵从纪律或约束□无□稍有□相当多□很多35.经常打架□无□稍有□相当多□很多36.与兄弟姐妹不能很好相处□无□稍有□相当多□很多37.在努力中容易泄气。□无□稍有□相当多□很多38.妨害其他儿童□无□稍有□相当多□很多39.基本上是一个不愉快的小孩□无□稍有□相当多□很多40.有饮食问题（食欲不佳、进食中常跑开）□无□稍有□相当多□很多41.胃痛□无□稍有□相当多□很多42.有睡眠问题（不能入睡、早醒、夜间起床）□无□稍有□相当多□很多43.其他疼痛□无□稍有□相当多□很多44.呕吐或恶心□无□稍有□相当多□很多45.感到在家庭圈子中被欺骗□无□稍有□相当多□很多46.自夸或吹牛□无□稍有□相当多□很多47.让自己受别人欺骗□无□稍有□相当多□很多48.有大便问题（腹泻、排便不规则、便秘）□无□稍有□相当多□很多感谢您的合作，如有疑问请到“温馨小屋”找心理健康老师咨询。
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