护理记录单包括哪些内容分一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、贞码、记录日期和时间、病情观察情况、护理
措施
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和效果、护士签名等，记录时间应该具体到分钟。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录应当根据相应专科的护理特点
书
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写。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，贞码，记录日期和时间，出入液体量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应该具体到分钟。护理记录单的书写
要求
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有哪些用蓝黑墨水笔记录，应当应用医学术语，文字工整，字迹活晰，
表
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述准确，不能涂改，不能有刮痕，涂黑等掩盖或者去除原来的字迹。眉栏内容包括：科室、床号、姓名、性别、住院病历号、贞码、记录日期。(3)病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。记录日期、时间要具体到分钟，书写观察内容和采取的护理措施和效果，行末尾护士签全名。护理记录分不同记录单，如体温单、入院评估单等，也有医院或科室根据本病种的需要制定增加护理记录单。一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。(4)生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：(1)护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录$同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。(2)记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录届于主观分析的内容。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱观察”，观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家届要交待的健康问题。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家届交待的健康教育指导内容等。3出院指导出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一'份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。4书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家届的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录$同的护理问题，而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。一级护理每天记录，二级护理2~3天记录，三级护理3~5天记录。5护理记录存在的问题及对策5.1问题5.1.1护理记录不能体现护理动态过程护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。而目前护理记录无全国统一
标准
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，未确定护理频率，多数护士只记。
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