石门楼中学学生健康档案
表
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学生基本资料 班级___________姓名 性别____民族_____出生年月日： ___ 年 月 日身分证号码：_________________________籍贯： 省 ___ 市_______县通讯地址：___________________________________ 家庭电话： 父亲姓名手机号码： _母亲姓名：手机号码： __其它联络人：__联系电话： __家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:□是□否 学生健康史 一、你现在的身体状况如何请在“□”内打√。□健康□重大疾病□重大伤害□特殊疾病 二、你孩子现在或曾有下列病症吗请在“□”内打√。 疾病类别 发生时间 目前状况 □心脏病□肾病□糖尿病□癫痫□脑炎□高血压□贫血□白血病□血友病□精神疾病□甲亢□输血史□结核病□胃溃疡□哮喘病□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）□其它─请注明疾病名称___________________ _____年____月___日 (仍治疗中(己痊愈 □手术史手术名称：__________________________ ______年____月___日 (仍治疗中(己痊愈 □药物或食物过敏史____________________□过敏药物及食物名称：_________________ □残障者请注明部位及级别：_______________________家长签字：
班主任
高三班主任计划七年级班主任计划初中七年级班主任计划初二班主任计划高一班主任计划
签字：石门楼中学学生健康档案表 学生基本资料 班级___________姓名 性别____民族_____出生年月日： ___ 年 月 日身分证号码：_________________________籍贯： 省 ___ 市_______县通讯地址：___________________________________ 家庭电话： 父亲姓名：手机号码： _母亲姓名：手机号码： __其它联络人：__联系电话： __家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:□是□否 学生健康史 一、你现在的身体状况如何请在“□”内打√。□健康□重大疾病□重大伤害□特殊疾病 二、你孩子现在或曾有下列病症吗请在“□”内打√。 疾病类别 发生时间 目前状况 □心脏病□肾病□糖尿病□癫痫□脑炎□高血压□贫血□白血病□血友病□精神疾病□甲亢□输血史□结核病□胃溃疡□哮喘病□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）□其它─请注明疾病名称___________________ _______年____月___日 (仍治疗中(己痊愈 □手术史手术名称：__________________________ ______年____月___日 (仍治疗中(己痊愈 □药物或食物过敏史____________________□过敏药物及食物名称：_________________ □残障者请注明部位及级别：_______________________家长签字：班主任签字：
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