保留假体清创技术在全膝置换感染中的再探讨大连医科大学附属第一医院张卫国感染！ 是人工关节置换术后灾难性的并发症。重者导致截肢，终生残疾。发生率：1~3% 早期发现、早期诊断、早期处理是最大限度保留关节功能的关键所在。 保留假体的关节清创术可以将患者痛苦降至最低，减少致残率及经济损失。适应症保留假体清创治疗的适用范围非常有限，一般只适用于手术后早期急性感染和急性血源性感染（<3W），对于亚急性或慢性感染一般都无效。确定诊断、下定决心 早期诊断、及时处理是确保清创保假体手术成功的重要一环。 诊断依据如何把握？
措施
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： CRP是有效监测指标。（除外其他感染因素） 关节液常规镜检>10/HP>3000/μl(类风湿、痛风） 在应用抗菌素前，进行关节液细菌培养及药敏试验，是术后有效控制感染，取得良好疗效的关键步骤。 细菌培养（如何提高阳性率？） 核素扫描（特异性差）组织检查 术中进行 多点采集 10WBC/HP 特异性高治疗要点早期诊断、积极处理获得致病菌及敏感抗菌素全身大剂量敏感抗菌素的持续应用时间：（传统）静脉：4W口服2W口服：利福平持续应用至CRP正常后2周。(藻酸盐多糖膜）彻底的关节清创手术：必须清除所有感染和坏死组织（脱衣服），观察假体骨界面有无炎症波及。取出聚乙烯垫片,将衬垫下的炎性肉芽组织彻底清除清洁假体
表
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面（易疏忽）假体后关节腔的彻底清创（关节镜下？）清创步骤 首次消毒铺无菌巾 手术彻底清创，垫片取出仔细擦洗后碘伏浸泡 生理盐水脉冲冲洗 0.5%碘伏液浸泡30分钟 重新消毒铺单、更换手术服、手术器械 0.5%碘伏液浸泡15分钟 脉冲冲洗 安装垫片，放置引流，缝合切口 关节内注射万古霉素？有效！我院资料总结： 时间：2006~2014年
方法
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：保留假体改良综合方法 患者例数：11例 保留假体清创手术10例 关节内注射抗菌素（万古）2例 术后早期可疑1例，清创后3个月可疑复发1例 致病菌：金葡菌3例，表皮葡萄球菌4例，草绿色链球菌1例，细菌培养阴性3例。阳性率（73%） 感染时间：术后11天-3年 手术时机：感染后1天-4个月（平均38.3天） 关节种类：表面置换假体 术后随访：6个月-2年 术后结果：成功：10例（91%） 失败：1例（9%）（2014年）体会及要点 获得致病菌及敏感抗菌素 关节穿刺前无抗菌素使用时>2周 （3瓶、肉汤培养、7天以上）1、去除污染因素2、重复多次培养3、兼顾厌氧菌术中确定适应症 不考虑感染时间 不考虑病原菌种类 主要指证：假体、骨界面有无炎症波及 没有：保留假体清创 有：假体取出、骨水泥间隔清创技术决定成败 彻底的关节清创手术技术（无菌操作）清创后的关节能让你自己相信他已经是无菌状态了术后应用抗菌素不能弥补清创的不足术后关节灌洗引流 我们的观点是：NO!!! 局部组织水肿 局部抗菌素有效浓度 引流管逆行感染 影响患肢康复 引流管放置时间：<72hr（必要时关节穿刺抽吸）术后抗菌术选择及时间 细菌培养阳性：参照敏感抗生素选择 细菌培养阴性： 有条件：万古霉素+左氧氟沙星 无条件：氯霉素 使用时间 静脉7天+利福平口服2~4周持续、动态监测CRP 3天 1周 2周 4周 6周 8周 12周绘制CRP波动曲线，发现问题及时分析、处理。关节内注射：补救手段掌握好适应证良好的术前准备彻底的清创技术科学的监测管理
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