泌外护理记录模板：日常应用项目

护理 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 模板整理护理记录体外冲击波碎石术前患者拟于今日行体外冲击波碎石术，已行术前相关宣教。体外冲击波碎石术后患者于今日行体外冲击波碎石术，术毕返回病房，神志清楚，呼吸平稳规则，自解淡黄/红色小便，有/无尿频、尿急及腰痛等不适，指导其多饮水，适当运动，指导其收集尿液观察有无碎石排出。脐尿管瘘入院评估患者无明显诱因出现脐部渗出少许脓性分泌物，伴脐周疼痛，排尿时加重，脐周皮肤完好无破损。脐尿管瘘术后患者于今日在全麻下行腹腔镜下脐尿管切除+膀胱部分切除术。伤口敷料清洁干燥，保留盆腔引流管引流出少许血性液体，保留尿管引流出淡黄/红色尿液。高钾危急值接检验科危急值报告钾：*mmol/L，立即报告医生，现患者神志清楚，呼吸平稳规则，持续心电监护示：窦性心律，节律齐/不齐，心率：**次/分，无心律不齐、心前区疼痛、大汗淋漓等不适症状，患者心电图示：T波高尖，P波波幅下降。指导进食含钾低的食物，注意休息，跌倒危险因素评估*分，告知防跌倒的相关知识及注意事项，嘱留陪伴。低钾危急值接检验科危急值报告钾：**mmol/L，立即报告医生，现患者神志清楚，呼吸平稳规则，持续心电监护示：窦性心律，节律齐/不齐，自诉无四肢乏力、呼吸困难、心悸、胸闷等不适症状，指导进食含钾高的食物（橘子、香蕉）及观察尿量，跌倒危险因素评估*分，告知防跌倒的相关知识及注意事项，嘱患者留陪伴。前列腺癌根治术术后患者于今日在全麻下行腹腔镜下前列腺癌根治术，左/右侧颈静脉置管妥善固定，敷料无卷边、无松脱，术区伤口敷料清洁干燥，无渗血渗液；保留血浆管引流出少许血性液体；保留尿管引流出淡黄/红色尿液。输尿管镜(软镜）的术后观察患者于今日在全麻下行经尿道左侧输尿管镜(软镜）钬激光碎石取石术，保留尿管引流出淡黄/红色尿液。带双J管出院患者于今日出院，嘱患者多饮水，避免剧烈运动，提重物，保持大便通畅，术后1月返院拔除双J管。留置尿管患者诉不能自解小便，查体：膀胱充盈，遵医嘱予以留置导尿，引流出淡黄/红色尿液约***ml，每日行尿管护理2次/日，每周一、四更换尿袋，嘱其多饮水，管道滑脱危险因素评分为xx分，已告知其留置尿管的相关注意事项及自我护理知识。尿管拔除遵医嘱于x时x分为患者拔除尿管后，现患者自解淡黄/红色小便，无/有尿频尿急等症状。胃镜检查患者于今日行胃镜检查/胃镜下取活检检查后返回病房，嘱其1-2h后可进食清淡，易消化/流质/半流质食物，忌生冷、过硬，过热，饮酒以及有刺激性的食物，注意休息，勿剧烈活动。肠镜检查患者于今日行肠镜/肠镜取活检后返回病房，自诉无/出现腹痛、便血等情况，指导患者2小时后进少量流质饮食，忌生冷、过硬，饮酒以及有刺激性的食物。嘱其注意休息，勿剧烈运动；深静脉血栓患者自诉双下肢/左下肢/右下肢胀痛，疼痛评估*分，遵医嘱予双下肢静脉B超检查示：**深静脉血栓形成。嘱患者卧床休息，减少活动，禁止按摩双下肢、热敷等，指导患者进食高蛋白，高维生素，易消化的食物。血浆管拔除医生于今日拔除患者血浆管，现术区伤口辅料清洁干燥，无渗血渗液，嘱患者患侧卧位休息。压力性损伤1期：现患者骶尾部/足跟处皮肤有指压不变白红斑，皮肤完整。予以局部减压，吸收皮肤分泌物等处理。2期：现患者骶尾部/足跟处出现（完整/破损）的水泡/皮肤部分皮层破损，创面呈粉色，湿润状态。指导患者及家属加强翻身，注意保护皮肤，避免感染/减少摩擦，防止水泡破裂感染，使用水凝胶敷料封闭伤口。3-4期：现患者全皮层破损，可见皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头，可见新鲜红色肉芽组织，有/无硬痂，渗液多/少。指导患者加强翻身，保持局部清洁、干燥，给予清创/水胶体敷料/泡沫敷料+水凝胶敷料覆盖伤口，红色肉芽组织给予盐水纱布湿敷/藻酸盐敷料+纱布覆盖。指导患者加强营养。不可分期：现患者全层皮肤和组织缺失，有腐肉/焦痂。给予清创，去除坏死组织，腐肉，硬痂，减少感染。指导患者加强翻身，局部减压，加强营养。深部组织损伤：现患者皮肤出现持续的深红色/栗色/紫色/充血水泡。指导病人加强翻身，局部减压，给予水胶体敷料覆盖，密切观察伤口变化。前列腺剜除术后观察患者在全麻下行经尿道前列腺剜除术，保留尿管接持续膀胱冲洗通畅，引流出淡红色液体.膀胱冲洗记量患者持续膀胱冲洗通畅，引流出淡黄/红色液体，冲入生理盐水****ml，引流出****ml。持续膀胱冲洗患者保留尿管引流出鲜红色尿液/自解鲜红色小便，遵医嘱给予持续膀胱冲洗，指导其多饮水，卧床休息。停止冲洗患者持续膀胱冲洗引流出淡黄色液体，遵医嘱停止持续膀胱冲洗，指导其多饮水及下床活动。膀胱穿刺造瘘患者今日在局麻下行膀胱穿刺造瘘术，术区伤口敷料清洁干燥，保留膀胱造瘘管引流出淡黄/红色尿液。尿少时利尿患者诉心累气促，有/无双下肢水肿，尿量少，**h尿量约**ml，遵医嘱给予呋塞米**ml静脉注射，观察尿量情况。肌酐危急值接检验科危急值报告示：血肌酐xxxumol/L，报告医生，自诉无/有乏力，心累气促，恶心呕吐，皮肤瘙痒等症状，指导患者进优质低蛋白饮食，注意休息，避免劳累，遵医嘱记录24小时/每小时尿量。血液透析患者行血液透析后返回病房，神志清楚，呼吸平稳，左/右侧cuff管固定好，伤口敷料清洁干燥，自诉有/无恶心、乏力等不适。嘱患者注意休息，观察尿量。经皮肾镜术后患者于今日在全麻下行左侧/右侧经皮肾镜钬激光碎石取石术，术区伤口敷料清洁干燥，保留肾造瘘管暂夹闭/引流通畅，引流出淡红/黄色液体；保留尿管引流出淡黄/红色尿液。肾穿刺造瘘术后患者于今日在局部麻醉下行左侧/右侧肾穿刺造瘘术，患者术区伤口敷料清洁干燥，保留肾造瘘管引流出淡红/黄色/脓性液体。拔出肾造瘘管遵医嘱于**拔除肾造瘘管，伤口敷料清洁干燥。指导患者健侧卧位2小时，多饮水。肾上腺术后观察患者于今日在全麻下行腹腔镜下左侧（右侧）肾上腺肿瘤切除术，术区伤口敷料清洁干燥，保留血浆管引流出少许血性液体；保留尿管引流出淡黄/红色尿液。肾上腺危象患者神志清楚/嗜睡/谵妄，呼吸稍/急促，测得患者体温高，血压偏低，心率快，波动在**-**次/分，血氧饱和度**%，自诉头晕、心累气促、恶心、乏力，遵医嘱予以鼻塞/面罩吸氧*L/分，氢化可的松组液激素治疗；予以温水擦浴，及时更换汗湿衣物。嘱患者勿紧张，予以心理护理，继续观察。深静脉置管护理患者保留右/左侧颈静脉置管妥善，颈静脉敷贴无卷边无松脱，穿刺处无红肿无渗液。患者保留右/左侧颈静脉置管妥善，颈静脉置管敷贴卷边，穿刺处周围有血渍，遵医嘱更换颈静脉敷贴，予以颈静脉置管护理1次。膀胱肿瘤电切患者于今日在全麻下行经尿道膀胱肿瘤电切术，持续膀胱冲洗引流出淡红/黄色液体。全膀胱术后患者在全麻下行腹腔镜下膀胱根治性切除术，保留胃管接持续负压吸引通畅，引流出(XXX)色胃液，左/右侧颈静脉置管妥善固定，敷料清洁干燥，腹部伤口敷料清洁干燥，保留回肠代膀胱造瘘黏膜皮肤红润,周围皮肤完好，无充血水肿，接引流袋固定妥善，引流出淡黄色尿液,保留血浆管固定通畅，引流出少许血性液体。心电监护持续心电监护示：窦性心律，节率齐、窦性心动过缓、窦性心动过速、室颤、房颤，心率波动在**-**次/分。吸氧患者诉心累气促。遵医嘱予以持续鼻塞吸氧*L/分，面罩吸氧*L/分，告知用氧注意事项。疼痛患者自诉疼痛难忍，疼痛评分：*分，遵医嘱予以……，继续观察，安慰患者勿紧张。现患者自诉疼痛缓解，疼痛评分：*分。介入治疗术前患者于今日行介入治疗，已行相关指导。介入治疗术后患者行介入治疗后返回病房，左/右侧腹股沟处予以弹力绷带加压包扎，敷料清洁干燥，予以盐袋（沙袋）压迫6小时，嘱患者患肢制动24小时，勿弯曲，能扪及足背动脉，肢端温暖。静脉肾盂造影前患者定于明日行静脉肾盂造影检查，已行检查及用药指导。静脉肾盂造影检查后患者行静脉肾盂造影检查后返回病房，无皮肤瘙痒等不适，嘱患者多饮水，勤排尿，以利造影剂排出。术后护理记录手术方式、神志：患者于今日在全麻/局麻下行**术，术毕返回病房，神志清楚，呼吸平稳规则，心电监护示：窦性心律、节律齐，予以鼻塞吸氧*L/分。协助半卧位休息。伤口管道：患者保留右/左侧颈静脉置管固定妥当，穿刺处无红肿渗血；每日行尿管护理2次,每周一、四更换尿袋,每日更换肾造瘘/血浆引流袋1次；行疼痛评估*分，镇痛泵持续泵入通畅无不良反应；压力性危险因素评估*分,跌倒危险因素评估*分,管道滑脱危险因素评估*分，落实相关护理 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 ，告知其相关注意事项及自护知识。宣教：遵医嘱于今日行雾化吸入治疗4次，指导有效咳嗽咳痰方法；指导患者行踝泵运动以预防下肢静脉血栓发生；指导服用清流素及营养包的方法，6小时后可进食并多饮水；告知其口舒剂及茴香包使用方法，行口腔护理2次，嘱24小时留陪伴。放弃抢救护理记录病人因“xxx以“xxxxx”收入院，入院完善相关检查，B超：xxxxx。CT:xxxxxxx.给予xxxxx治疗后，现病人XXX不适，双侧瞳孔直径约xxxx,对光反射消失（灵敏），刺激无反应，血压xxxx，心律xxxx，血氧饱和度xxxx，呼吸微弱，呼吸频率约xxxx，给予xxxx对症支持治疗，现病人病情危重，向患者家属交代病情后，患者家属了解病情后放弃治疗，自动出院，告知病人xxxxx.已行出院指导。发现左心衰病人自诉胸闷，气促，大汗淋漓，偶有乏力，头晕的症状，有/无咳嗽/咯血/咯粉红色泡沫痰，病人保留尿管引流出少许尿液，患者双下肢水肿，尿量较少，立即报告值班医生后予以鼻塞/面罩吸氧*L/min，心电监护示：XX，节律XX，急查血气 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ，电解质，心肌酶谱等，遵医嘱予以呋塞米20mg静脉推注，指导患者取端坐卧位，减轻患者心脏负荷。继续予以补液，抗感染减轻心脏负荷的药物对症治疗。严密监测患者尿量情况和患者双下肢的水肿情况。猝死XX时间：患者突然昏倒在床，病人面色苍白，口唇发绀，呼之不应，无自主呼吸，双侧瞳孔散大，对光反射消失，大动脉搏动消失；口腔有/无分泌物，予以去枕平卧，头偏一侧；予以CPR，同时通知医生进行抢救。XX时间：鼻塞/面罩吸氧*L/min，心电监护示直线，遵医嘱予肾上腺素1mg静注，持续胸外心脏按压、人工呼吸气囊有效通气。急诊抽取血常规、凝血常规、生化1或2、血气分析、心肌酶谱等。请麻醉科、ICU急会诊协助治疗。XX时间：予肾上腺素予1mg静注。XX时间成功建立气管插管，插管成功给予人工呼吸气囊通气，持续胸外按压。XX时间：心电监护示规则心律，颈动脉搏动恢复，Pxx次/分，深昏迷，无自主呼吸，血压xx/xxmmHg，终止按压，持续人工呼吸气囊通气。遵医嘱予多巴胺静滴/xxml/h静脉泵入，向患者家属告知病情危重。XX时间：T不升，Pxx次/分，血压恢复到90/60mmHg，SpO2：**%，心电监护示：**。ICU会诊考虑***，建议转科治疗。征得患者家属同意拟转ICU进一步治疗。急诊血/CT/B超等结果示：*****。跌倒患者于**时间无/有陪伴，自行下床活动/上厕所时不慎跌倒，立即查看病人，病人无不适/诉**部位疼痛，疼痛评估*分，搀扶病人平躺于床上，告知医生，医生查体示：**，立即给予**检查，复评跌倒*分，嘱病人勿独自离床活动，防止再次跌倒/坠床，加强巡视病房，行安全宣教。跳河事件事件发现：接到***电话诉患者跳河后被救起，现送入急救中心/病房，立即报告值班医生，护士长及科主任，询问同病房病人诉该病人及家属于**左右共同离开病房，但未告知医护人员。紧急处理：患者行急诊检查后由急诊科平车送回病房，神志清楚/意识迷糊，面色苍白，呼吸平稳/急促，对答切题/不能正确回答问题，持续鼻塞/面罩吸氧，全身湿透，立即为病人脱去湿衣物，给予保暖。病人皮肤情况*********。管道情况******。心电监护示：窦性心律，节律齐，遵医嘱给予**治疗，拉起床档保护病人，安慰病人及家属。转科记录：患者因“”以“”入我科治疗，于**离开病房后跳河，被救起后入急救中心，行急诊检查后返回病房，给予吸氧，床旁心电监护等**治疗后，因**检查示：****，遵医嘱转入**科继续治疗。膀胱肿瘤入院记录：患者因“膀胱肿瘤术后**月”以“膀胱肿瘤术后”于**时间入院，入院时T：**℃，P：**次/分，R：**次/分，BP：**/**mmHg，SPO2:**%，血糖：**mmol/L，自解淡黄色小便无尿频、尿急、尿痛，嘱病人多饮水，禁烟酒，行入科宣教。灌注当日：遵医嘱于今日xx点行吉西他滨膀胱灌注，自解黄色小便无/有尿频、尿急、尿痛不适，嘱病人多饮水。护理专科评估：患者膀胱肿瘤术后复查，无排尿困难，自解淡黄色小便，有/无尿频、尿急、尿痛等症状。出院记录：患者因“膀胱肿瘤术后**月”以“膀胱肿瘤术后”收入我科，入院后完善相关检查，遵医嘱给予吉西他滨膀胱灌注，自解淡黄色小便，有/无尿频、尿急、尿痛等症状，于今日出院，嘱患者定期复查膀胱镜，禁烟酒，多饮水，无不良事件发生，门诊随访。前列腺癌入院记录：患者因“确诊前列腺癌**年”以“前列腺癌”于**入院，入院时T：**℃，P：**次/分，R：**次/分，BP：**/**mmHg，SPO2:**%，血糖：**mmol/L，病人无腰部及四肢骨关节疼痛，自解淡黄色小便，有/无尿频、尿急、尿痛，嘱病人多饮水，禁烟酒，勿感冒；行入科宣教。内分泌治疗记录：遵医嘱给予亮丙瑞林/戈舍瑞林皮下注射，行药物相关指导。护理专科评估：患者前列腺癌复查，无排尿困难，自解淡黄色小便，无/有尿频、尿急、尿痛。出院记录：患者因“确诊前列腺癌**年”以“前列腺癌”入院，入院后完善相关检查，遵医嘱予以内分泌治疗，自解淡黄色小便，有/无尿频、尿急、尿痛。于今日出院，嘱患者定期复查PSA及肝肾功能，勿感冒，多饮水，无不良事件发生，门诊随访。