眼科常见病诊疗常规探讨

眼科常见病诊疗常规探讨眼科常见病诊疗常规探讨PAGE/NUMPAGES眼科常见病诊疗常规探讨眼科常见病诊疗常规一、白内障（一）术前检查和准备1.眼科入院常规检查2.验光（双眼）3.测双眼角膜曲率（电脑测量、手动测量相互参照，必要时可参考角膜地形图测量结果）4.眼科A/B超检查5.根据验光（包括对侧眼）和6.必要时做眼视觉电生理检查（A超测量结果确定拟植入的人工晶体度数（注意VEP、ERG、多焦ERG）A常数）（二）入院医嘱长期医嘱：眼科护理常规三级护理普食盐酸左氧氟沙星眼液裂隙灯检查0.1ml点×眼1/日4/日临时医嘱：裂隙灯检查、视功能检查、小瞳孔眼底检查、非接触眼压检查、散瞳查眼底、间接检眼镜检查、电脑验光、角膜曲率、黑白超声检查（单系统＋床旁）、医学影像工作站、A型超声波测厚、静脉抽血、血常规、凝血四项、尿常规、乙型肝炎表面抗原、血糖、肌酐、丙氨酸氨基转移酶、胸正位片、心电图（三）术前交待要点1.手术的目的是摘除混浊的晶体，植入人工晶体，提高视力。2.如同时伴有眼底病和其它眼病，术后视力提高不理想或不能提高。3.有可能不合适放人工晶体，最多见的原因是后囊破裂、悬韧带断裂，术中医生根据情况植入不同类型的人工晶体或不植入人工晶体。4.可能继发青光眼、视网膜脱离、角膜水肿失代偿和交感性眼炎，瞳孔可能变形。5.手术中若晶体核沉入玻璃体中，需尽快行玻璃体切除手术。6.术后如有晶体后囊混浊，影响视力者需激光治疗或再次手术。7.有继发眼内感染的可能，虽然大部分经治疗能够好转，但仍极少数病人由于严重的感染，不仅视力丧失，重者还可能丧失眼球。8.极少数有眼内驱逐性出血的可能，导致术中眼压突然增高，不能缝合切口，严重者甚至需要当场摘除眼球。9.术后人工晶体发生排斥反应或偏位，甚至脱落。术后可能仍有屈光不正，需要配带眼镜才能达到最好视力。若人工晶体脱落或偏位严重，继发青光眼、视网膜脱离、眼内炎等，需二次手术。术中和术后发生麻醉和心脑血管意外或全身其它意外危及生命。（四）术前医嘱：拟于明日×时×分在局麻下行×眼白内障超声乳化及人工晶体植入术冲洗结膜囊冲洗泪道复方托吡卡胺眼液0.1ml点×眼1次/5分钟×6次术前30分钟注：（1）若在全麻下手术，则需加开：术前6小时禁食水（2）术前一日准备好人工晶体(五)术后处理：1.术后3天每天换药，检查术眼视力，观察前房的炎症反应情况，有无前房出血和晶体皮质残留，虹膜有无后粘连，人工晶体位置有无偏斜，玻璃体是否混浊，眼底有无病变，眼压是否正常。2.术后全身使用抗菌素和术眼酌情球旁注射抗菌素和糖皮质激素3～5天，局部抗菌素和糖皮质激素点眼3～4周。3.术后根据术眼情况，酌情散瞳活动瞳孔。4.有结膜缝线者，第5天拆除结膜缝线。5.术前眼底情况不详者，术后详查眼底，有问题需对症处理。6.出院前查双眼视力、矫正视力、验光度数，详细记录在病历中。二、青光眼（一）术前检查和准备1.眼科入院常规检查（重点是视力、眼压和眼底）2.房角镜检查3.动态视野检查4.UBM检查、眼轴测量5.必要时查眼视觉电生理,视盘扫描，视网膜视神经纤维分析（二）入院医嘱长期医嘱：眼科护理常规三级护理普食盐酸左氧氟沙星眼液0.1ml点×眼裂隙灯检查1/日视功能检查1/日眼压1/日－2/日毛果芸香碱眼液0.1ml点×眼3/日噻吗洛尔眼液0.1ml点×眼2/日布林佐胺眼液0.1ml点×眼3/日4/日根据眼压情况、青光眼分型酌情选用降眼压药物醋甲唑胺片0.5口服2/日曲伏前列腺素眼液0.1ml点×眼1/晚复明片5片3/日维生素C片0.23/日复合维生素B片2片3/日临时医嘱：裂隙灯检查、视功能检查、小瞳孔眼底检查、非接触眼压检查、散瞳查眼底、间接检眼镜检查、房角镜检查、动态视野检查、A型超声波测厚、超声生物显微镜、静脉抽血、血常规、凝血四项、尿常规、性病两项、乙型肝炎表面抗原、血糖、肌酐、丙氨酸氨基转移酶、胸正位片、心电图急性闭角型青光眼急救程序1.一线药：2%匹罗卡品眼液点1次/5分钟×6次即醋淡酰胺片0.5口服即50%甘油50ml口服即2.二线药：（一线药用后约2小时再测眼压，观察瞳孔，若瞳孔不恢复，眼压仍高者用。）20%甘露醇注射液250ml快速静点即3.三线药：（二线要用后让病人解小便两次，约2小时再测眼压，眼压仍高者用。）盐酸哌替啶针剂50mg非那根注射液25mg冬眠灵注射液25mg肌注必要时4.急诊手术处理（三）术前交待要点1.手术的目的是建立房水流出通道，降低眼压，阻止病变的发展，尽量保住现有视力。手术并不能使视力提高。2.术中视力突然丧失。3.术中出现眼内出血，术后前房积血、角膜血染可能4.术后前房延迟形成或无前房，继发虹膜睫状体炎、角膜水肿失代偿、能瞳孔变形。5.继发恶性青光眼、并发或加重白内障6.术后眼压控制不理想，还需长期配合用药或二次手术。7.有继发眼内感染、交感性眼炎的可能。8.术中和术后发生麻醉和心脑血管意外或全身其它意外危及生命（四）术前医嘱：定于×年×月×日×时×分在局麻下行×眼青光眼×××术按内眼术前常规准备注：（1）若在全麻下手术，则需加开：术前6小时禁食水阿托品注射液0.5mg（0.01～0.05mg/kg）肌注术前半小时鲁米那钠针剂0.1（5～8mg/kg）肌注术前半小时（2）术前要准备好纤维缝合针线和其它必要器材（五）术后医嘱：长期医嘱：按内眼术后护理常规二级护理普食青霉素钠针剂80万u肌注2/日典必殊眼液点×眼4/日（或氟氯眼液点×眼4/日）妥布霉素注射液20mg（或庆大霉素2万U）地塞米松注射液2.5mg×眼球旁注射1/日维生素C片0.23/日复合维生素B片2片3/日复明片5片3/日术眼大换药1/日临时医嘱：眼科显微器械使用1次10/0显微缝合线1根(六)术后处理：1.术后5天每天换药，检查术眼视力，测眼压，观察前房深浅和炎症反应情况，有无前房出血，虹膜有无后粘连，观察结膜滤过泡大小、形态及有无漏液，晶体有无混浊等。2.术后全身使用抗菌素和术眼球旁注射抗菌素和糖皮质激素3～5天，局部抗菌素和糖皮质激素点眼3～4周。3.有结膜缝线者，第5天拆除结膜缝线。三、眼球机械性损伤（一）术前检查和准备1.眼科手术病人入院常规检查，测光感及光定位2.验光（对侧眼）3.眼科A/B超检查4.必要时急诊眼眶和头颅CT检查排除眼内、眶内异物和颅脑损伤5.必要时做眼视觉电生理检查（二）入院医嘱长期医嘱：按眼科护理常规三级护理普食安利眼液点×眼3/日（0.25%氯霉素眼液点×眼3/日）裂隙灯检查1/日测视力1/日云南白药0.53/日维生素C片0.23/日临时医嘱：眼科入院常规检查血常规、血凝四项、尿常规、生化全项（部队病人查肝、肾功能和血糖）、澳抗、抗HIV胸透、心电图（三）急诊眼球外伤缝合手术交待要点1.手术的目的是清理缝合眼球伤口，保持眼球的完整性，为二期治疗打下基础。2.术后视力提高不理想或不能提高。3.有继发眼内感染的可能，虽然大部分经治疗能够好转，但仍极少数病人由于严重的感染，不仅视力丧失，重者还可能丧失眼球。4.术中有眼内大出血可能，导致术中眼压突然增高，不能缝合切口，严重者甚至需要当场摘除眼球。5.若有眼球内异物、视网膜脱离、眼内大量出血、眼内炎、继发青光眼等，则需二次手术。6.术中和术后发生麻醉和心脑血管意外或全身其它意外危及生命。（四）术前医嘱：定于×年×月×日×时×分在局麻下急诊行×眼球伤口清创缝合术按内眼术前常规准备头孢唑啉钠皮试（）头孢唑啉钠针剂0.5肌注即注：若在全麻下手术，则需加开：术前6小时禁食水阿托品注射液鲁米那钠针剂0.5mg0.1（0.01～0.05mg/kg）肌注术前半小时（5～8mg/kg）肌注术前半小时（五）术后医嘱：长期医嘱：按内眼术后护理常规二级护理普食生理盐水250ml头孢唑啉钠针剂2.0静滴2/日典必殊眼液点×眼4/日（或氟氯眼液点×眼4/日）妥布霉素注射液20mg（或庆大霉素2万U）地塞米松注射液2.5mg×眼球旁注射1/日云南白药0.53/日维生素C片0.23/日术眼大换药1/日裂隙灯检查1/日测视力1/日间接检眼镜查眼底1/日注：若头孢唑啉钠皮试过敏，则成人改用环丙沙星注射液0.2静滴2/日儿童改用红霉素20～30mg/kg(每100mg加生理盐水100ml)静滴2/日或其仙10mgkg(每100mg加生理盐水100ml)静滴2/日临时医嘱：眼科显微器械使用1次10/0显微缝合线1根（六）术后处理1.术后5天每天换药，检查术眼视力，观察伤口是否封闭，伤口缘是否对合好，缝线有无脱落，前房深浅和炎症反应情况，有无前房出血，虹膜有无后粘连，晶体有无混浊，玻璃体有无出血，眼底视网膜有无脱离和裂孔，测眼压。2.术后全身使用抗菌素和术眼球旁注射抗菌素和糖皮质激素3～5天，局部抗菌素和糖皮质激素点眼3～4周。3.有结膜缝线者，第5天拆除结膜缝线。眼前房出血急救：（一）半卧位，卧床休息，应≥7天（二）双眼包扎（三）止血药：1.云南白药0.53/日2.安络血10～20mg肌注1/日3..止血敏0.25～0.5肌注1/日（四）手术干预1.有产生角膜血染，继发青光眼、视神经萎缩或角膜周边全粘连可能的。2.出血为二级，血平面超过瞳孔水平，经过2-3日治疗，未发现血水平下降时，应做前房穿刺术。四、视网膜病不需手术者（一）入院检查1.眼科非手术病人入院常规检查2.散瞳详细眼底检查（包括直、间接眼底镜检查和三面镜检查），绘制眼底像（包括对侧眼）。3.电脑视野、4.眼底荧光造影检查5.必要时查眼科A/B超检查、视觉电生理4.必要时化验血凝四项（二）视网膜中央动脉阻塞急救处理1.血管扩展剂（1）硝酸甘油10mg舌下含服即（2）妥拉苏林注射液12.5mg（或25mg）2%普鲁卡因注射液0.3ml×眼球后注射1/日（3）烟酸片50～100mg口服3/日4）生理盐水250ml罂粟硷30～60mg静滴1/日2.降眼压（1）醋氮酰胺片0.25口服2/日（2）按摩眼球15分钟3.给氧3.纤溶制剂（纤维蛋白元正常者用）尿激酶针剂5000～10000u10%葡萄糖注射液250ml静滴即若纤维蛋白元≤200mg/停药4.其它：阿斯匹林片0.3口服3/日潘生丁片25～50mg口服3/日葛根素注射液400mg生理盐水500ml静滴1/日（三）视网膜中央静脉阻塞治疗1.纤维溶制剂（纤维蛋白元和凝血酶元时间正常者用）尿激酶针剂5000～10000u10%葡萄糖注射液250ml静滴1/日×5～10天或生理盐水250ml腹蛇抗栓酶针剂40IU静滴即（再查纤维蛋白元，当纤维蛋白元上升至150mg后，给予第二次治疗，3次为一疗程）抗血小板聚集药阿斯匹林片0.3口服3/日潘生丁片25～50mg口服3/日3.活血化瘀川芎嗪针剂40～80mg10%葡萄糖注射液250ml静滴1/日×10天或复方丹参8ml10%葡萄糖注射液静滴1/日×10天4.眼底激光治疗5.其它（1）降眼压：醋氮酰胺片0.25口服2/日（2）糖皮质激素治疗（适用于青年患者，因其主要病因是炎症）强的松片10mg3/日（3）促出血吸收安妥碘注射液2ml肌注1/日×10～20天（4）高压氧治疗（适用于黄斑囊样水肿者）（四）静脉周围炎的检查和治疗入院检查1）视网膜病非手术病人常规检查2）PPD试验，抽血查抗“O”，类风湿因子尽量明确病因3）请口腔、耳鼻喉科会诊查病灶一般治疗突然大出血者：（1）卧床休息，半卧位，（2）包扎双眼（3）云南白药0.53/日陈旧性出血者：安妥碘注射液2ml肌注1/日查明原因，针对病因治疗眼底激光治疗其它辅助用药芦丁片20mg3/日维生素C片0.23/日中药治疗玻璃体大量出血者：玻璃体切割手术(五)中心性浆液性视网膜脉络膜病变的治疗本病是一种自限性疾病，有自愈趋向，各种治疗效果很难评价，药物治疗可缩短病程。血管扩展剂：烟酸片1.03/日芦丁片20mg3/日地巴唑片妥拉苏林注射液12.5mg（或25mg）2%普鲁卡因注射液0.3ml×眼球后注射1/日或1/2日改善局部循环灵光注射液1ml患侧太阳穴皮下注射1/日10日一个疗程神经营养和支持疗法维生素B1片20mg3/日维生素C片0.23/日肌苷片0.43/日中药治疗：早期可用五苓散加减，后期水肿消退后，可用明目地黄丸。眼底激光治疗可选择性地应用氩激光或氪激光封闭中心凹渗漏点，可加快病情恢复。（六）中心性渗出性视网膜脉络膜炎检查和治疗检查眼底病人常规检查PPD试验治疗1）疑有结核，抗结核治疗3周（用药请呼吸科会诊），无好转，放弃用药2）疑为其它炎症强的松片20mg1/日消炎痛片25mg3/日激光治疗封闭位于中心凹外新生血管五、慢性泪囊炎手术治疗（一）术前检查和准备1.眼科手术病人入院常规检查1.泪囊造影（泛影葡胺）2.抗生素冲洗泪道3天3.外眼术前准备，剪鼻毛4.丁卡因麻黄素纱条填塞鼻孔术前半小时5.术前止血药立止血1ku肌注术前30分或止血敏250mg肌注术前30分7.美兰注射液0.5～1.0ml泪囊内注射（染色以标记泪囊，便于术中识别）。8.器械准备：额镜、鼻镜、枪状镊、骨凿、颅骨咬骨钳、骨膜剥离子、泪囊手术切口撑器、泪囊保护器（一）慢性泪囊炎手术术式选择（泪道探通冲洗2-3次无效者）鼻腔泪囊吻合术泪囊摘除术（适于年老体衰，手术耐受性差者；二次手术者；泪囊过小者）（二）鼻腔泪囊吻合术术前交待要点1.手术的目的是将在泪囊和鼻腔之间建立通道，使泪道通畅，消除症状。2.术中、术后伤口和鼻、咽出血。术中鼻粘膜损伤严重，泪囊粘膜和鼻粘膜无法吻合，需要改为泪囊摘除手术。术后复发，仍有眼角溢泪、溢脓，泪道又发生堵塞，需二次手术。术后瘢痕影响外观。6.术后伤口继发感染。6.术中和术后发生麻醉和心脑血管意外或全身其它意外危及生命。（三）泪囊摘除术术前交待要点1.手术的目的是将在泪囊摘除，清除感染灶，消除溢脓症状，并不能完全消除溢泪。2.术中出血。3.术后瘢痕影响外观。4.术后伤口继发感染。术中和术后发生麻醉和心脑血管意外或全身其它意外危及生命。（五）鼻腔泪囊吻合术术后处理1.抗生素眼液点术眼眼3/日2.麻黄素滴鼻液点手术侧鼻3/日3.术后第2天开始换药，氯霉素眼液冲洗术眼泪道1/日4.术后第5天拔出泪囊鼻腔引流条，拆除皮肤缝线。（四）泪囊摘除术术后处理1.抗生素眼液点术眼眼3/日2.术后第5天拆除皮肤缝线。六、青光眼排除检查（一）眼科非手术病人入院常规检查（重点是视力、眼压和眼底）（二）房角镜检查（三）电脑视野检查（四）必要时查眼视觉电生理,视盘扫描，视网膜视神经纤维分析（五）怀疑是开角型青光眼者做如下试验：1.24小时眼压测量上午：5，7，10点，下午：2，6，10点日差<5mmHg——正常日差>8mmHg——病理性2.压迫试验先测基础眼压P0用Bailliart氏视网膜动脉血压计放在外直肌附着点处，加在测眼压Pd代偿值（△V/P0）<0.3(阳性)50克压力，持续4分钟后<0.3～0.5(可疑阳性)压出率（OF）=100×(P0-Pd)/P0>30%为正常3.饮水试验清晨空腹，平卧，表麻后测眼压，并记录；5分钟内一次饮水1000ml，饮水后20分钟复查眼压。（还有一种做法是饮水后15分钟测一次眼压，共测5次）。眼压差>8mmHg,最高眼压>30mmHg,饮水后C值<0.13P0/C>130为阳性（五）怀疑是闭角型青光眼者做如下试验：1.暗室试验：病人于暗室中俯卧60～90分钟，眼压升高≥8mmHg，房角关闭（+）2.俯卧试验：病人俯卧60分钟眼压升高≥8mmHg（+）3.暗室+俯卧试验先测眼压，暗室俯卧于床上1小时，眼球要睁眼，不能压迫眼球，不能入睡（也可坐在椅子上，低头位，前额置于椅背上），1小时后，眼压升高≥8mmHg，或眼压>30mmHg房角关闭+）4.散瞳试验：