慢性心功能不全并慢性肾功能不全患者的护理方案设计

慢性心功能不全并慢性肾功能不全患者的护理方案设计一、病例资料1.一般资料姓名：王**性别：女年龄：78岁职业：农民民族：汉族籍贯：湖南郴州文化程度：初中婚姻状况：已婚宗教：无家庭住址：嘉禾县珠泉镇XX路联系人：王*与患者关系：母子联系电话：139*****入院时间：2020年11月20日21：09记录时间：2020年11月20日21：452.简要病史患者因反复胸闷，气促2年，加重伴心悸、恶心3小时于2020年11月20日21：09入院。患者自诉心前区憋闷感，压榨感反复发作2年，无明显胸痛，无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，曾多次来我院及上级医院治疗，完善相关检查，诊断为:1、冠心病，心力衰竭，2、先天性心脏(动脉导管未闭)病，经扩冠，强心，护心，改善循环对症支持治疗后症状改善，出院后苯磺酸氨氯地平，保心丸等维持治疗，期间反复胸闷气促再次住院，病情可好转。今日晚饭后再发胸闷，气促，并心悸，出汗，腹部不适，恶心，无呼吸困难，无咯血盗汗。为求诊治入院。门诊拟“心力衰竭”收住我科。起病来，患者精神，食纳欠佳，睡眠不安，大便干，小便少。既往史:既往有慢性肾功能不全，高尿酸血症，膝关节疼痛病史。否认肝炎、结核等传染病史;否认外伤，手术，输血史，无药物过敏史，预防接种史不详。个人史:生于湖南省郴州市嘉禾县久居本地，否认血吸虫疫水接触史，否认毒物接触史。否认吸烟史;否认饮酒史。否认药物嗜好。否认疫水疫区接触史。无冶游史。3.入院体查及辅助检查体温:36.5℃，脉搏:109次/分，呼吸:22次/分，血压:117/79mmHg。慢性危重面容,贫血貌。神志清楚,精神差,咽部无充血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。1甲状腺无肿大,无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形,双侧呼吸动度对称,语颤无增强.双肺叩诊清音,双肺呼吸音清晰,可闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。腹部平软,未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蟜动波,剑突下压痛,未触及腹部包块.肝、脾肋缘下未触及.莫菲氏征阴性,肝及肾区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛；肠鸣音正常。四肢无畸形，双下肢重度凹陷性水肿。专科检查：心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.6cm.未触及细震颤,心界左侧扩大,心率109次/分,律齐,心音无明显增强和减弱,心尖区可闻及收缩期杂音。辅助检查：2020-11-20腹部彩超显示：双肾实质改变，双肾萎缩。心电图:窦性心律，ST-T异常；血常规:血红蛋白浓度105.00g/L、提示轻度贫血。心脏彩超（EF：59%FS:31%)示冠心病:心包积液:1.左房、左室大，主动脉瓣钙化。2.二尖瓣、三尖瓣轻度返流。3.心室顺应性减退。肺部CT:肺水肿，心影增大，胸腔积液。血常规:白细胞12.22×109/L、中性粒细胞百分比93.20%、血红蛋白浓度75.00g/L;肾功能:尿素33.69mmol/L、肌酐675.67umol/L、尿酸550.25umol/L，提示尿毒症期;心肌酶:肌红蛋白：278.49ng/ml;C反应蛋白89.34mg/ml，炎症感染;电解质:总钙2.08mmol/L、离子钙0.99mmol/L、磷1.91mmol/L;BNP:>15000pg/ml.4.入院诊断（1）慢性心功能不全急性加重（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病（缺血性心肌病、心脏扩大、心功能IV级）（3）慢性肾功能不全2二、护理评估3三、护理 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 单姓名：王**性别：女年龄：78岁科别：心血管内科床号：2448住院号：468485护理效果 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 日期护理问预期部护理措施未签名时间题目标日期解分解时间决解决决11-20气体患者1.患者取有利于呼吸的体位，如半坐12-0121：45交换胸闷卧位或高枕卧位，因合适的体位有利8：18√受损：得到于呼吸和咳痰，还可以减少回心血量，与左缓解减轻心脏的负担，从而减轻呼吸困难。心衰或减2.遵医嘱给予持续吸氧，一般2－竭致轻，患3L/min，病重时可增大氧流量并加入肺循者能20%-30%酒精湿化，同时保持输氧装置环淤够顺通畅，定时检查管道是否通畅。血有畅呼3.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道关。吸。分泌物，教会患者合适的咳嗽咳痰 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 并鼓励患者训练缩唇呼吸及腹式呼吸。4.密切观察患者的呼吸频率、节律及血氧饱和度变化。定期监测动脉血气分析。11-20体液患者1.加强营养，给予高蛋白饮食或低盐、12-0121：45过多：下肢低热量、低脂、易消化饮食补充营养，8：18与右水肿增强患者机体局部组织的新陈代谢和心衰减轻抵抗能力。竭致或水2.必须遵从医嘱合理使用利尿剂，用体循肿无药后观察尿量和水、电解质平衡，警环瘀加惕低钾血症或高钾血症，及时处理。√血水重。3.患者绝对卧床休息休息，能提高肾钠储小球滤过率，亦可减轻心脏负担，每留有日检查水肿部位，观察水肿有无消退，关。可保持间歇抬高患者下肢，促进水钠排出，改善下肢水肿。4.计算和记录每日出入液体量，了解每日液体平衡状况。411-20活动患者1．急性发作时，嘱患者绝对卧床休息，12-0121：45无耐改善生活由陪护照顾，待病情好转水肿减8：18力：与自身轻后，逐渐增加活动量。心功的活2．指导患者定时翻身，鼓励患者在床能不动状上活动下肢和做下肢肌肉收缩，促进全、心况，能血液循环。下床活动一定要有人搀扶，排出够进防止低位性低血压。量下行日3.制定活动计划，告知患者运动训练降有常的的治疗作用，循序渐进增加活动量，√关。活结合患者年龄、心功能分级来制定患动。者的运动方案。11-20恐惧：患者1.评估患者产生恐惧的相关因素并去11-22√21：45与担恐惧除减少相关因素，向患者解释慢性心9：00心疾减功能不全的预后问题。病预轻，能2.向患者解释不良情绪对疾病的不利后有积极影响，帮助患者保持良好情绪配合治关。地对疗，多注意患者的感受，对患者保持待病耐心和理解。情并3.经常巡视病房，了解患者的情况，配合鼓励患者告诉工作人员自身的情况并治告知患者若出现胸闷、气促等不良情疗。况工作人员会积极处理并指导患者缓解症状如：缓慢的深呼吸、适量吸氧、急性发作时绝对卧床休息等措施帮助患者减轻压力调整心态。511-22潜在患者1.嘱患者尽量避免诱发心律失常的因12-01√09：00并发在住素，如情绪激动，烟酒、浓茶咖啡等。9：00症：心院期2.向患者说明心律失常的临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现及律失间未感受，若出现心悸、胸痛、胸闷、心常。出前区不适等症状应及时告诉医护人现心员。律失3.遵医嘱应用抗心律失常药物，并观常。察药物疗效及副作用，若出现不良反应及时处理。4.备好各种抢救药物和仪器，如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。11-22知识患者1.患者详细介绍慢性心功能不全的相12-01√09：00缺乏：能够关知识。08：18缺乏正确2.指导患者遵医嘱用药，不要擅自增慢性描述减药量，并指导患者及家属疾病发作心功慢性时的缓解方法。能不心功3.向患者解释硝酸酯类药物可能会出全治能不现头昏、头胀痛、面红、心悸等副作疗的全的用，但不影响疗效。保健防治4.与患者讨论疾病发作的诱因， 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 知知预防发作的方法，定时向患者进行健识。识。康教育，提供合适患者所需的学习材料。6四、护理记录2020-11-2021：45患者王**，女性，78岁，因反复胸闷、气促2年，加重伴心悸、恶心3小时于2020-11-20-21：09由门诊搀扶步行入院。入院诊断为（1）慢性心功能不全急性加重（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病、心脏扩大、心功能IV级（3）慢性肾功能不全。入院查体：患者T：36.5℃P:109次/分R：26次/分BP:117/79mmHgSpO2：96%。患者神志清楚，自动体位，问答切题，双下肢重度凹陷性水肿。入院医嘱下病重，遵医嘱予一级护理，密切监测生命体征，完善辅助检查，入院后遵医嘱予患者扩冠、强心、利尿、护肾等对症支持治疗，嘱患者绝对卧床休息，陪人陪伴，协助各项生活所需，患者有焦虑、恐惧情绪，向其解释情绪对疾病的影响，督促其保持情绪稳定并予入院宣教及健康指导。2020-11-2109：00患者诉仍有胸闷、气促、心悸、上腹不适、恶心,无胸痛、呕吐、无畏寒发热,精神、食欲、睡眠欠佳，下肢水肿稍减轻，小便量少，大便正常，查体:T：36.5℃R：25次/分P：110次/分BP：108/86mmHg,慢性重病容，贫血貌，双侧瞳孔等大等圆。遵医嘱调整用量，继续遵医嘱给予患者强心、护心、改善循环、护胃、护肾等对症支持治疗。2020-11-2209：00患者诉胸闷气促，心悸有所缓解，仍有上腹不适，恶心，无胸痛，呕吐，无畏寒发热，精神，食欲，睡眠改善，下肢水肿稍减轻，小便量中，大便正常，查体:T：36.5℃R：25次/分P：106次/分BP：121/78mmHg,继续遵医嘱给予患者强心、护心、改善循环、护胃、护肾等对症支持治疗，密切观察患者情况。2020-11-2309：00患者诉胸闷气促，心悸有所缓解，偶有呼吸困难，仍有上腹不适，恶心，无胸痛，呕吐，无畏寒发热，精神，食欲，睡眠改善，下肢水肿进一步减轻，7小便量多，大便正常，查体:T：36.3℃R：26次/分P：103次/分BP：128/74mmHg,遵医嘱予4－6L/min氧气吸氧，密切观察患者情况。继续遵医嘱治疗强心、护心、改善循环、护胃、护肾等对症支持治疗。2020-11-2509：30患者诉胸闷气促，心悸、呼吸困难有所缓解，仍有上腹不适，恶心，无胸痛，呕吐，无畏寒发热，精神，食欲，睡眠改善，下肢水肿有明显减轻，小便量中，大便可，查体:T：36.5℃R：22次/分P：102次/分BP：124/80mmHg,遵医嘱予2－4L/min氧气吸氧，密切观察患者情况。停病重，继续遵医嘱给予患者强心、护心、改善循环、护胃、护肾等对症支持治疗。2020-11-2709：00患者诉胸闷，气促，心悸明显缓解，间有上腹不适，恶心，无胸痛，呕吐，无畏寒发热，精神，食欲，睡眠改善，下肢水肿有明显减轻，大小便正常，查体：T：36.5℃R：22次/分P：112次/分BP：128/85mmHg，辅助检查提示仍存在心功能不全，遵医嘱予2－4L/min氧气吸氧，遵医嘱予西地兰0.4mg静脉推注，并测量用药后的心率：92次/分。治疗继续遵医嘱拟强心、护心、改善循环、护胃、护肾等对症支持治疗，做好防压疮防坠床护理措施及心理护理。2020-11-2909：00患者诉未出现胸闷，气促，心悸，无明显上腹不适，恶心，无胸痛，呕吐，无畏寒发热，精神，食欲，睡眠改善，下肢水肿有明显改善，小便量多，大便可，查体:T：36.5℃R：20次/分P：88次/分BP：135/69mmHg，停吸氧，严格遵医嘱给药，并测量服药后的心率。继续遵医嘱予强心、护心、改善循环、护胃、护肾等对症支持治疗。2020-11-3009：00患者诉未出现胸闷，气促，心悸，无明显上腹不适，恶心，无胸痛，呕8吐，无畏寒发热，精神，食欲，睡眠改善，下肢水肿有明显改善，大小便正常，查体:T：36.5℃R：20次/分P：85次/分BP：128/71mmHg，严格遵医嘱给药，并测量服药后的心率。继续遵医嘱予强心、护心、改善循环、护胃、护肾等对症支持治疗，遵医嘱拟明日出院。2020-12-0109：00患者T：36.5℃R：20次/分P：86次/分BP：117/69mmHg,病情好转，遵医嘱办理出院。告知患者注意休息，加强营养，饮食注意低盐、低脂、适当热量，坚持服药，如有不适，及时就诊。9六、护理心得体会时光若白驹过隙，不知不觉转眼八个月的实习就要告一段落了，这意味着实习生活的结束，这个结束却迎来了毕业设计的开始，而这个开始又意味着校园生活的结束，相信不久后我们很快又会面对新的开始。人生就是在为了追求完美的结束后奔向下一个开始才会变得更有意义。虽然很舍不得结束，但是人生却总是一直在前进。非常感谢我在心血管内科的带教老师对我的教导和照顾，她带我了解了这份病历里的疾病的诱因、病史、病情、和发病的整个病程以及如何去进行防治和治疗；也非常感谢指导老师提出的意见以及提供的帮助，让我可以及时的发现自己的不足，更好的去完成这次毕业设计。刚刚进入医院时的场景还记忆犹新，满怀着未知和期待，带着忐忑、兴奋又紧张的心情开始了我的实习生活。因为操作不熟练而且害怕出错，我总是小心翼翼的跟在带教老师身后，反反复复的看着老师熟练又认真的进行操作，她也不嫌我学得慢，一点一点的手把手教，会在空闲的时候监督我让我把操作练会，事无巨细，从扎压脉带、撕胶布，贴胶布、到如何排气、进针、如何配药使用各种仪器等等一边看我操作一边教我临床的理论知识；慢慢地等我有了自信以后，老师很温柔会鼓励我去操作，我也终于有了勇气去尝试。虽然科室经常很忙，但是老师也会想方设法的让我有更多学习和操作的机会。而护理行业和其他行业不一样，需要更多的细致和耐心，千万不能急切或者慌乱，不然很容易出错，所以在操作过程中要保持冷静；因此要把认真核对信息严格执行三查八对记在心里。在实习的过程中，我渐渐学会了细致和耐心，这对我来说是非常宝贵的经验，可以让我在一次次的操作中变得更优秀。在实习的这段时间里，有两个科室让我觉得更印象深刻：心血管内科和ICU。因为心血管内科的患者非常的多，病重的患者也非常的多。所以我很害怕我的操作会影响带教老师的状态，所以每次失误的时候都觉得自己很对不起老师，这样让我每天都更谨慎的去进行治疗和操作，记得我去做治疗时有个老奶奶因为没人照顾低血糖了，我当时第一次面对这种情况，心里非常慌张，竟然还把学的知识一瞬间全忘了，她脸色发白全身冒着冷汗，我立马找来了带教老师，老师立刻上报医生并积极处理了，还告诉我下次如果自己10单独一个人该如何处理这种情况，并且告诉我有不明白的都可以像她请教，因为你得弄明白了，你才会知道该如何处理。我这次整理的这份病历主要是慢性心功能不全，这种疾病的病因包括感染、心律失常、肺栓塞、过度劳累、贫血与出血、输血输液过多导致电解质紊乱和酸碱平衡失调等等。我护理的这位患者王**，她因为反复胸闷、气促，偶尔还会出现压榨性疼痛而入院治疗，因为她的心功能ⅳ级所以要让她保持绝对的卧床休息，但是患者因为体液过多还出现了下肢水肿，活动无耐力等症状，所以护理这位患者时既要避免心率失常的发生又要改善下肢水肿情况。我非常耐心的请教老师如何去解决这些护理问题，比如体液过多造成水肿时，应予患者低盐、低热量、低脂、易消化饮食补充营养，增强患者机体局部组织的新陈代谢和抵抗能力。同时要指导患者控制情绪，患者疼痛时遵医嘱给药，知道了使用洋地黄类药物要注意监测患者心率，并且要注意好用量，严密观察患者用药后的毒性反应，避免给心脏造成负担。而在ICU时我尝试了许多并不敢进行的操作，做了许许多多的第一次，第一次给患者吸痰，第一次给患者插胃管，第一次给患者喂鼻饲，第一次抽动脉血，第一次给患者插尿管，还有第一次参与抢救患者，当时的抢救的时候我也是因为害怕所以几乎没帮上一点忙，只能推推呼吸机、观察监护仪上的情况。看着老师们奋力抢救，集体给患者做心肺复苏，一下、两下、三下……每一下都非常的努力的在拯救患者的生命，结果最后血氧还是没上来，患者抢救无效去世了，看着她逐渐冰冷的身体和渐渐微弱消失的呼吸又想起来早上我才刚刚给她做过治疗，所以我也非常内疚，看着生命流逝的感觉让我不禁感叹起生命的脆弱以及认识到了医护人员的伟大，也是第一次使我直观的认识到这个行业的责任。在实习期间，跟着老师查房的过程中，我学到了原本很多学校里理论之外的知识，第一次把书上的理论和临床实践相结合，比如血糖的监测、生命体征的测量、吸入性损伤的护理、气切患者的护理，我一直以为气切的患者鼻腔也还是主要的出气口，后来才知道气口其实就在切开的那个部位，所以进行护理的时候要严格遵守无菌操作，避免感染。还有压疮的分级，我以为只是书上看的那一点点知识，结果实践才知道如何更好的理解和划分，也学11会了如何护理压疮患者，去协助患者翻身，保持被褥的干燥整洁。八个月实习的过程我过得非常的充实，虽然很辛苦，而且轮科室非常考验人对环境的适应能力，有的时候还会招来患者的抱怨和不理解，患者家属的指责、埋怨。但是这也算是提前接触了半个社会，接触了各个年龄段不同阶层的人，也很好的磨练了我的性格和掌握了为人处世的方法。使自己认识到了自身的学识浅薄，只有不断的学习才能学到更多的知识，开拓自己的眼界，才能更好的去投身到工作中。同时让我意识到作为一名医护工作者，穿上护士服，就要肩负起帮助人们缓解痛苦、战胜疾病的责任。要用自己所学的专业知识和实践操作去帮助、照顾患者，让他们恢复健康和活力。12