新生儿高胆红素血症

新生儿高胆红素血症NeonatalHyperbilirubinemia 生理性黄疸是发育过程中自限的良性经过。 正常新生儿生理性黄疸无害。 重视高胆红素导致神经系统损害。*新生儿高胆红素血症定义 由于新生儿时期胆红素代谢特点或代谢异常引起血中胆红素水平升高而出现皮肤、巩膜及粘膜黄染的临床现象。 广义上:血清总胆红素>2mg/dl。 传统上：血清总胆红素>12.9mg/dl。(被认为病理性黄疸)新生儿胆红素代谢特点 胆红素产生增加血浆白蛋白联结胆红素能力不足肝细胞摄取胆红素的能力不足肝细胞结合胆红素的能力不足肝细胞排泄胆红素的功能不成熟肠肝循环特点衰老红细胞75%血红蛋白含血红素的酶,细胞色素部分未成熟红细胞25%血红素胆绿素血红素加氧酶网状内皮系统胆红素与白蛋白复合体(未结合胆红素)胆绿素还原酶光面内质网（Y、Z蛋白结合）肝葡萄糖醛酸胆红素胆红素粪胆素（葡萄糖醛酸）肠-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸转移酶（结合胆红素）（未结合胆红素）尿胆原生理性黄疸 一般情况良好，是排除性诊断。 足月儿生后2-3天出现，4-5天达到高峰，7-10天消退。平均峰值＜12.9mg/dl。 早产儿3-5天出现，5-7天达到高峰，消退慢，一般可延迟至2~4周，平均峰值＜15mg/dl。病理性黄疸新生儿黄疸出现下列情况之一时即可考虑病理性黄疸：1.生后24小时出现黄疸。2.血清总胆红素浓度足月儿＞221mol/L，早产儿＞257mol/L。3.黄疸程度重、发展快、血清总胆红素每天上升＞85mol/L4.黄疸持续不退或退而复现，足月儿＞2周，早产儿＞4周。5.血清结合胆红素＞34µmol/L。 引起病理性黄疸的原因包括感染和非感染因素。细菌、病毒感染引起的新生儿败血症、新生儿重症肺炎等是新生儿高胆红素血症的重要原因。而新生儿溶血病、先天性胆道闭锁、遗传代谢性疾病，以及先天性巨结肠、肠麻痹等所致胎粪排出延迟而使肠肝循环增加是引起新生儿病理性黄疸的常见非感染因素。病理性黄疸的原因黄疸血清总胆红素生理性黄疸病理性黄疸改良Coombs试验阳性阴性血型不合溶血病胆红素性质间胆升高直胆升高HCT肝炎，遗传代谢病正常或降低升高胆道闭锁，胆汁积淤SGA/LGA,脐带迟扎RBC形态及Ret感染，胎（母）-胎输血异常正常RBC形态、酶、Hb异常窒息、感染、头颅血肿药物、感染、DIC消化道畸形、甲低、母乳性黄疸、遗传代谢病新生儿黄疸鉴别诊断新生儿黄疸<24hr.2-7d>7d溶血性疾病：血型（ABO，Rh及其他血型系统)Coom’bPCV,Bil,Hb,Ret,游离、释放试验。宫内感染（TORCH）新生儿黄疸鉴别诊断新生儿黄疸<24hr.>7d2-7d生理性黄疸、母乳性黄疸、遗传性黄疸、母亲糖尿病、产程中过多的催产素、头颅血肿、新生儿窒息、感染、G6-P-D新生儿黄疸鉴别诊断新生儿黄疸鉴别诊断新生儿黄疸<24hr.>7d2-7d生理性黄疸、母乳性黄疸、遗传性黄疸、G6-P-D、胆汁淤积、胆道闭锁、新生儿肝炎，宫内感染、出生后感染，高危人群中,未达到传统病理性黄疸的胆红素水平也有形成胆红素脑病的可能正常足月新生儿胆红素>12.9mg/dl有50%以上找不到病因,没有任何临床症状新生儿血清胆红素百分位分布图 新生儿高胆红素血症很难用一个界值来划分生理性黄疸和非生理性黄疸。 高胆红素血症与胆红素脑病之间,没有固定的、精确的界限。 最实用的生理性高胆红素血症的定义值应为依据胎龄、日龄、出生体重的干预值。几个基本概念几个基本概念胆红素脑病的高危因素：溶血、早产、窒息、缺氧、酸中毒、感染、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖。NICU中没有生理性黄疸。 急性胆红素脑病生后1周内由于胆红素的毒性作用引起的临床症状。 核黄疸胆红素毒性作用引起的慢性和永久性的损害。 胆红素脑病与核黄疸新生儿胆红素脑病 警告期：肌张力减退，嗜睡，吸允反射弱。 痉挛期：呻吟、尖叫、凝视、眼球震颤、角弓反张、抽搐、发热、呼吸不规则。 恢复期：上述症状消退。 后遗症期：手足徐动，眼球运动障碍，听觉障碍，牙釉质发育不全。 新生儿胆红素脑病机制 游离胆红素学说 极性化合物学说 血脑屏障开放学说 胆红素酸沉淀学说胆红素进入血脑屏障的危险因素 游离胆红素水平 毛细血管内皮的表面积和通透性 胆红素通过毛细血管床的时间（游离） 胆红素与白蛋白的分离率 脑血流量 Pediatrics2006.feb117（2）474-458111例住院的核黄疸总胆红素水平Pediatrics2006.feb117（2）474-458 高胆红素病例 例数 胆红素mg/dl(μmol/L) 胆红素均值 特发性高胆红素血症 39 20.7-52.0（354-889） 36.7（628） 败血症/感染 5 21.5-48.0（368-821） 30.1（515） G6PD 24 25.6-54.0（438-924） 39.7（679） 溶血 22 25.0-59.9(428-1024) 38.9(665) 产伤 18 23.8-53.9（407-922） 34.5（592） 其他 3 40.3-49.0（689-838） 43.1（737） 总共病例 111 20.7-59.5（354-1024） 38.1（652） 无后遗症核黄疸 7 25.6-36.0（438-615） 29.3（501）胆红素神经毒性作用的影响因素 胆红素的浓度高浓度胆红素存在的时间胆红素与白蛋白的结合胆红素神经毒性作用的影响因素 没有一个精确的血清胆红素界值来保证安全性或可能发生永久性损害。 不能仅用血清胆红素水平来评估组织中胆红素的浓度及白蛋白与胆红素联结程度。高浓度胆红素存在的时间 血清胆红素浓度和胆红素脑病并不完全一致。 高胆红素血症时，血清胆红素是否透过血脑屏障进入中枢神经系统。 胆红素的毒性作用与其在一定浓度下的时间相关 胆红素暴露于中枢神经系统持续的时间越长，损害越严重。胆红素与白蛋白的联结 脑组织中胆红素的量与游离胆红素浓度，与胆红素白蛋白解离常数有关。 胆红素/白蛋白（B/A）评估胆红素脑病的重要危险性因素。胆红素与白蛋白的联结 B/A=1(胆红素8.2mg/白蛋白1g) B/A<1时,胆红素与白蛋白联结牢固。 B/A>1时,胆红素与白蛋白联结疏松。 B/A>3时,胆红素与白蛋白游离。 体内有内源性的竞争物,B/A<0.5时,胆红素与白蛋白联结牢固,B/A>1时,游离胆红素增加。胆红素脑病的高危因素 早产儿，出生体重<1500g 在某些病理情况下，血脑屏障受损如感染、窒息、酸中毒、低血糖、低体温、高热、高渗、低蛋白血症 生后48小时以内出院也是严重高胆红素血症的高危因素之一。 尽可能减少在早产儿及高危组中低胆红素的胆红素脑病和远期发育问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 。高胆红素血症的诊断 成人胆红素>2mg/dl可以看到皮肤、巩膜的黄染，新生儿由于毛细血管丰富，胆红素>5-7mg/d才出现黄疸。 目测：巩膜和面部的黄疸5-7mg/dl（不适用于早肩部和躯干黄疸8-10mg/dl产儿及贫血儿）下肢有明显的黄疸10-12mg/dl全身及四肢末端黄疸12-15mg/dl 经皮测胆红素 Bil实验室检测溶血的诊断： 产前诊断：孕妇血清学抗体检测。 生后诊断：黄疸出现早，进行性加重，母子血型不合，改良Coomb试验阳性或抗体释放试验阳性，即可确诊。新生儿溶血病的治疗静脉注射丙种球蛋白（母亲、胎儿和新生儿） 抑制抗体生成 阻止母亲抗体经胎盘进入胎儿 阻止胎儿红细胞破坏/换血光疗其他支持治疗d，1天新生儿换血的管理 出生前血型筛查，通知儿科。 出生时送检：Bil，Hb，PCV，网织RBC。 水肿、贫血、心衰、替代性输血、利尿、强心、通气支持。 Hb<10mg/dl，输血25-50ml/kg； 脐血Bil>5mg/dl，或Bil增长率>1mg/dl/h，尽快双倍换血。 血清Bil25mg/dl时，血管外Bil是总Bil的30-50%，双倍换血后1小时内反弹30%。新生儿换血的管理换血的作用：减少血浆胆红素为换血前的50-55%。减少组织中的胆红素，用血浆重新平衡。减少循环中的抗体。替代致敏的红细胞。部分纠正血容量并减少红细胞聚集。新生儿换血的管理 换血后监测：1.双倍换血后胆红素降低到换血前的50%。2.1小时内又反弹30%。3.反弹率可以评估未来24小时内胆红素水平。4.胆红素增长〉0.5mg/dl/h，持续10-12小时，需要再换血。换血的合并症 心输出量和血压不稳定， 肝脾破裂， 高钾、低钙、高、低血糖，代酸， 感染， 输血反应。黄疸的治疗 光疗：安全且疗效显著的方法。指证见干预指标，亦可按>72h,12mg/dl（205μmol/L) 换血 药物治疗：供给白蛋白，纠正代谢性酸中毒，肝酶诱导剂等 其他：防止低血糖、低血钙、低体温，纠正缺氧、贫血等支持治疗。足月新生儿黄疸推荐干预方案（mg/dl） 时龄h 考虑光疗 光疗 光疗失败换血 换血加光疗 ~24 ≥6 ≥9 ≥12 ≥15 ~48 ≥9 ≥12 ≥17 ≥20 ~72 ≥12 ≥15 ≥20 ≥25 >72 ≥15 ≥17 ≥22 ≥25早产儿黄疸干预推荐方案(mg/dl) ~24 小时 ~48 小时 ~72 小时 GW/BW 光疗 换血 光疗 换血 光疗 换血 28/1000 >1-5 >5-7 >5-7 >7-9 >7-9 >9-10 ~31/~1500 >1-6 >5-9 >6-9 >8-13 >9 >11-15 ~34/~2000 >1-6 >5-10 >6-10 >10-15 >10-12 >15-17 ~36/~2500 >1-7 >5-11 >7-12 >12-17 >12-14 >16-18 使用推荐方案前，首先评估形成胆红素脑病的高危因素，溶血、窒息、缺氧、酸中毒、败血症、高热、低蛋白血症、低血糖等。有高危因素应放宽干预指征。 24小时内出现黄疸应积极寻找病因,积极光疗。 24-72小时出现黄疸者，出院前至少要检查一次胆红素，出院后48小时应于社区或医院复查胆红素。 出生后七天内,接近但尚未达到干预标准者,应严密监测胆红素水平.使用推荐方案的注意事项病例 患儿，男，足月顺产，生后25天。 生后2-3天，出现黄疸，一直未消退。 生后母乳喂养。无呕吐。 查胆红素，总胆红素17mg/dl. 查体：除全身皮肤中-重度黄染外，无其他阳性发现。需要进一步了解的病史 出生时情况：BW?产前检查？ 黄疸的经过：持续？进行性加重？退而复现？逐渐减轻？ 吃奶？ 大便？--性状，颜色？ 小便？颜色？进一步检查 胆红素：总、直胆（4.5mg/dl)。 肝功：正常 甲胎蛋白：略增高。 超声、核素、造影。新生儿肝炎和胆道闭锁鉴别闭锁肝炎 黄疸经过进行性反复 大便颜色逐渐白有黄有白 出生体重正常SGA 胆红素直胆—双相双相—直胆 ALT后期升高早期升高 甲胎蛋白阳性阴性 进一步检查：超声、核素、造影、活检。护理教学查房一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：根据教学查房的内容分类：1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理教学查房病例的选择四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施（以带教老师教学查房为例） （一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大 纲要 中国近代史纲要中国近代史纲要复习资料大学中国近代史纲要重点中外历史纲要课件乒乓球课程纲要 求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士通过观看手术，让我在今后的工作中。。。*教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序） 2、床边查房： 入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序） 护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序） 讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）.临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）.启发教学应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）.归纳总结老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）.为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质谢谢！*通过观看手术，让我在今后的工作中。。。*