Addtheauthorandtheaccompanyingtitle病历主诉书写要求主诉主诉医学和心理学中用语是病人来访者自述自己的症状或和体征、性质以及持续时间等
内容
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主诉是住院病历中第一项内容好的主诉需精炼准确可能用病人自己描述的症状不用诊断用语要与现病史一致遵循客观、实事求是的原则定义[一] 感受最主要的痛苦就诊最主要的原因或最明显的症状或和体征、性质以及持续时间并能够初步反应病情轻重与缓急对某系统疾患能提供诊断线索主诉尽可能用病人自己描述的症状不用诊断用语对当前无症状诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断数语应尽量简洁一般不超过二0个字“主诉”是住院病历中十分重要的内容之一好的主诉不仅能反映病人本次住院最主要的病症或需求还可正确决定现病史、既往史的书写布局和入院诊断的排序书写要求主诉是住院病历中第一项内容虽然在病历书写中所占篇幅不多但是写好并不十分容易现将写好主诉的基本要点
总结
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如下：主诉要精练准确症状不能太多不要超过二0个字症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的将病人其他相关症状写入主诉外不必要的修饰词也是导致字数过多的原因如：“发热、腹泻已二天”“已”是可以去掉的修饰词书写时间的数字要统一选用阿拉伯式统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用词语要
规范
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严谨尽量用医学术语主诉不能完全按病人的原话原意书写需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出如病人自述吃东西发噎主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”病人患急性细菌性痢疾自述：下腹痛想解大便但是到厕所后又不一定解出一会又想解等主诉写“腹痛腹泻里急后重感”都是符合病人原意的医学术语书写要求因两组不同疾病的症状就诊时分段书写不管病人患有多少种疾病主诉只写促使本次住院的疾病其余疾病的症状和病史放在过去史写如果病人同时有两种疾病都需要立即处理两组症状要分段书写如病人原有心绞痛本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作高热和心绞痛都要立即处理主诉应分两段写：高热、咳嗽三天发作性心前区疼痛四年加重三天要能反映出第一诊断的疾病特点有专家说好的主诉应能导致第一诊断依据主诉描写的症状体症应能看出第一诊断的疾病特点所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉不论病人说出有多少症状只取与诊断疾病关系密切的写入主诉其余的放在现病史中去描述对于不善言谈的病人要经过系统问诊找出有价值的不适症状做主诉不能仅仅依据病人的简单叙述完成主诉的书写如一例亨特综合征的病人医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全四天”亨特综合征是由水痘—带状疱疹病毒感染的特殊类型主要特征是以耳廓和耳道疱疹为主伴有面神经和其他症状该病人比较重视口眼歪斜等面部症状所以将其做为主诉但是他有右耳后疱疹和耳痛医师认真问诊后应将这一特征性的症状写入主诉有的主诉过于简短如“发热二天”发热是众多疾病共有的症状要和相关的病症连系在一起才能反映出诊断的疾病特点如发热、咳嗽、咯痰二天或发热、腹痛、腹泻二天等书写要求描写的内容要和现病史一致主诉实际上是对现病史的高度浓缩所以写入主诉的内容在症状、体症、时间等方面要和现病史一致在病历检查中经常看到主诉和现病史的部分内容不一致如一肺癌病人半年前已确诊近二月出现咯痰带血主诉写：咳嗽、咯痰带血二月现病史写：半年前……主诉的时间和现病史不一致选择主诉要遵循客观和实事求是的原则书写主诉有很多原则客观和实事求是的反映病情是最基本的原则只要符合这一原则主诉无论写症状体症诊断异常检查结果医疗保健需求都是可以的甚至可以诊断和症状混写比如某高血压病人体检时发现血压升高当时没有症状主诉可以写成：“发现血压升高六月”如果高血压病确诊后一直没有症状近期出现了头晕主诉可以写成：“发现血压升高六月经常性头晕一周或确诊高血压病六月经常性头晕一周”还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做完出于保健需要定期进行住院复查主诉写明术式、时间、需求即可如：“食管癌术后六月要求住院复查”其他特殊情况一、肿瘤病人手术治疗后医师都会要求病人定期住院接受药物治疗以巩固和保证手术治疗效果如病人因食管癌做过手术医生嘱其术后半月来院化疗手术后病人吞咽困难等症状已不复存在当然也没有必要再写入主诉可以写成“食管癌术后半月遵医嘱来院化疗”手术后定期住院化疗的病人写明手术、手术后时间、第几次住院、住院需求如：“食管癌术后半年第三次住院化疗”等只要能说明病人状态：癌症和手术部位时间治疗需求即可二、后续治疗性需求临床医师在处理某些疾病时有时会分两步走先用某种方法或
材料
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对疾病进行处理等病情恢复或稳定后在取出材料和恢复机体原有生理状态如：股骨骨折的病人第一次住院是施行股骨内固定手术手术后病情稳定休养一年左右医师或病人自己要求拆除固定物再次住院拔钉是内固定手术的后续治疗病人伤口已经康复没有不适症状主诉可以写成“股骨干骨折内固定手术后一年取内固定物”二、后续治疗性需求临床医师在处理某些疾病时有时会分两步走先用某种方法或材料对疾病进行处理等病情恢复或稳定后在取出材料和恢复机体原有生理状态如：股骨骨折的病人第一次住院是施行股骨内固定手术手术后病情稳定休养一年左右医师或病人自己要求拆除固定物再次住院拔钉是内固定手术的后续治疗病人伤口已经康复没有不适症状主诉可以写成“股骨干骨折内固定手术后一年取内固定物”其他特殊情况的一些疾病如外伤性尿道断裂要做尿道会师手术对于重症病人医师有时会同时做膀二、后续治疗性需求颅脑外伤形成脑疝时医师手术清除病变组织或血肿后为了减压硬脑膜不缝合骨瓣去掉皮肤缝合待病情稳定半年后再入院行颅骨修补术第二次住院的主诉可以写成“外伤手术后颅骨缺损六个月要求行修补手术”泌尿系统的一些疾病如外伤性尿道断裂要做尿道会师手术对于重症病人医师有时会同时做膀胱造瘘保证尿液排出等尿道功能恢复观察一段时间后再入院行造瘘管拔除术主诉可以写成“膀胱造瘘术后三个月要求行造瘘管拔除术”部分重症肠外伤或肠癌病人行肠切除Ⅰ期修补术的同时做近端肠外置经过短期观察后将外置肠还纳部分病人则需要二个月后再入院将外置肠还纳主诉可以写成“肠修补及近端肠外置术后二个月要求行还纳术”有一些全身或局部疾病需要在腹部按放营养管、引流管等间隔一定时间后也会有住院拔管的要求后续治疗性需求还有很多在此不能全部举出书写这种主诉的前提是第一次住院已将病人的原发病治愈病人没有因原发病引起的不适主诉是为取出或改变医疗需要性状态而住院恢复病人正常生理状态为目的主诉没有症状体症只有治疗后状态和住院需求Addtheauthorandtheaccompanyingtitle生活图标元素商务图标元素商务图标元素商务图标元素
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