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深圳病残儿医学鉴定申请表

深圳市病残儿医学鉴定申请表患儿姓名患儿母亲户籍区街道深圳市卫生和计划生育委员会制—1—患儿姓名曾用名出生日期申请人女方姓名出生年月户籍地址现居住地工作单位身份证号婚初婚姻状再婚况本次婚姻结婚登记时间子姓名女情出生况年月性别（贴申请人夫妻双方和患儿近期合影。由女方街道办事处审核确认后，加盖公章）年月日男方电话电话初婚时间初婚初婚时间离婚时间再婚离婚时间(丧偶时间)(丧偶时间)结婚证号性姓名性别别判出生年判母父母父随月随因子（女）患，符合《广东省人口与计申划生育条例》第十九条第项，现申请病残儿医学鉴定，并做出如下承诺：本人保证以上情况及提供的相关材料属实，如有不实，愿意承担一切法律责任。请理由申请夫妻签名：年月日—2—街道办事处审核情况女方街道办事处意见：依据《广东省人口与计划生育条例》第十九条第项，同意申请病残儿医学鉴定。（公章）经办人：负责人：年月日男方街道办事处意见：依据《广东省人口与计划生育条例》第十九条第项，同意申请病残儿医学鉴定。（公章）经办人：负责人：年月日区级卫生计生行政主管部门初审情况一、患儿病残性质和程度鉴定1、患儿主要病史2、体检（辅助科室检查资料附后）—3—3、诊断:病名：病残程度：一级，二级，三级，四级二、初审意见1.符合《广东省病残儿医学鉴定参考标准》之:遗传性疾病的第（）项的第条非遗传性疾病的第（）项的第条不符合《广东省病残儿医学鉴定参考标准》组长签名：鉴定小组成员签名：（区级卫生计生行政主管部门公章）经办人：负责人：年月日—4—市病残儿医学鉴定专家委员会医学鉴定结论1、疾病名称：2、病残程度：3、再发风险：4、结论（注明符合《广东省病残儿医学鉴定参考标准》哪一条）组长签名：鉴定专家签名：（盖市病残儿医学鉴定专用章）年月日—5——6—

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