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医院获得性肺炎的诊断和治疗

医院获得性肺炎的诊断和治疗医院获得性肺炎的诊断和治疗蒋捍东, 王　强 (青岛大学医学院附属医院, 山东青岛 266003) 　　医院获得性肺炎 (HA P) 的诊断和治疗, 要重视致病菌定量或半定量培养的作用, 早期适当的经验性抗感染治疗甚为重要, 特别是对多种药物耐药 (M DR ) 病原体肺炎、铜绿假单胞菌 (PA )、不动杆菌属和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 (M R SA )要实施规范治疗。新定义的HA P 为无气管插管患者在住院 48h 后发生的肺炎; 呼吸机相关性肺炎 (VA P) 为气管插管 48～ 72h 后...

医院获得性肺炎的诊断和治疗蒋捍东, 王　强 (青岛大学医学院附属医院, 山东青岛 266003) 　　医院获得性肺炎 (HA P) 的诊断和治疗, 要重视致病菌定量或半定量培养的作用, 早期适当的经验性抗感染治疗甚为重要, 特别是对多种药物耐药 (M DR ) 病原体肺炎、铜绿假单胞菌 (PA )、不动杆菌属和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 (M R SA )要实施规范治疗。新定义的HA P 为无气管插管患者在住院 48h 后发生的肺炎; 呼吸机相关性肺炎 (VA P) 为气管插管 48～ 72h 后发生的肺炎, 某些HA P 病情加重而需要插管者其处理与VA P 相似。HA P 的诊断标准为影像学出现肺内浸润灶, 加上以下三条中的两条: 体温≥38℃; 白细胞或中性粒细胞增加; 出现脓性痰。临床一旦疑诊HA P, 应及时进行初始的经验性治疗。 1　初始经验性治疗初始经验性治疗选择抗菌素要根据 HA P 患者的分组, 一组为住院后早发的、没有M DR 病原体感染危险因素者, 其可能的病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 (M SSA )、敏感的肠杆菌科阴性杆菌 (大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和沙雷杆菌) , 可分别选用头孢曲松、左氧沙星 (或莫西沙星、环丙沙星)、氨苄西林ö舒巴坦、艾他培南治疗; 另一组则为晚发的、有M DR 感染的危险因素者, 其可能病原体包括 PA、产超广谱 Β内酰胺酶 (ESBL s) 的肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属、M R SA、军团菌, 怀疑为前三者, 可选用具有抗绿脓活性的头孢菌素 (头孢吡肟、头孢他啶) , 或具有抗绿脓活性的碳青霉烯类 (亚胺培南或美洛培南) , 或 Β2内酰胺类öΒ2内酰胺酶抑制剂 (哌拉西林ö他唑巴坦) + 具有抗绿脓活性的氟喹诺酮类 (环丙沙星或左氧沙星)或氨基糖甙类 (丁胺卡那、庆大霉素、妥布霉素) 联合治疗, 后两者可分别选用利奈唑烷或万古霉素、大环内脂类或氟喹诺酮类治疗。重度HA P 常见病原体包括 PA、不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌科细菌和M R SA。怀疑这些病原体感染者, 在初始治疗时应联合用药, 具体使用哪一种抗生素应依据当地或本单位的抗生素敏感性情况、药物的副作用、患者过去两周内用药情况等因素综合考虑, 尽量不选择已经使用过的抗生素。治疗中要尽可能增加对不同病原体的覆盖, 联合应用碳青霉烯类、阿米卡星和万古霉素是覆盖面最广的用药方案。如果要覆盖 ICU 内引起 VA P 最常见的两种病原体 PA 和 M R SA , 需联合应用万古霉素、一种碳青霉烯类和一种氟喹诺酮类, 这种方案可覆盖 90% 以上的病原体。如果患者是在应用抗生素治疗其他部位感染期间发生了HA P, 经验性选药应选择另一种不同类型的抗生素。 2　抗生素的正确使用正确应用抗生素应考虑到不同抗生素的药代动力学特征。大多数 Β2内酰胺类抗生素在肺内的浓度低于血浆浓度的 50% , 而氟喹诺酮类和利奈唑烷在支气管分泌物内的浓度等于甚至超过血浆浓度。氨基糖甙类和喹诺酮类属于浓度依赖型杀菌剂, 在较高的血浆峰浓度时杀菌活性更强, 而其他类型的抗生素如万古霉素和 Β2内酰胺类抗生素属于时间依赖型抗生素, 其杀菌活性更多地依赖血浆浓度维持在最小抑菌浓度 (M IC)以上的时间。具有抗生素后效应 (PA E)的抗生素, 在血浆浓度低于M IC 以下时仍能抑制细菌的生长。氨基糖甙类和喹诺酮类对革兰阴性杆菌有较长的 PA E, 而 Β2内酰胺类抗生素对革兰阴性杆菌没有 PA E 或者有很短的 PA E。碳青霉烯类对革兰阴性杆菌 (如 PA )具有有效的 PA E。所有的HA P 和VA P 患者在初始治疗时都应静脉给药, 喹诺酮类和利奈唑烷口服和静脉给药有相同的生物活性, 可以早期改为口服序贯治疗。对M DR 革兰阴性杆菌感染、全身治疗没有反应时可考虑局部用药或雾化吸入作辅助疗法。对非M DR 细菌引起的 HA P 和VA P, 应尽可能选择单一药物治疗。对革兰阴性细菌肺炎通常在 Β2内酰胺类、喹诺酮类和氨基糖甙类中选用两种药物, 如果选择了氨基糖甙类且治疗有效, 应在 5～ 7d 后停用。如果初始经验性治疗选药适当, 并且临床治疗效果较好, 应尽可能将疗程从传统的 14～ 21d 缩短至 7d, 但如果培养结果显示致病菌为 PA 或不动杆菌, 缩短疗程则有可能增加复发率。 3　对疗效的评估和处理如果微生物培养结果证实为耐药菌或是没有预计到的病原体感染, 并且患者对治疗没有反应, 则应对已选择的抗生素进行调整。如果培养结果与预计的M DR 病原体不符, 也不是 PA 或不动杆菌感染, 或细菌对更窄谱抗生素敏感, 则应降阶梯或选用窄谱抗生素治疗。初始治疗有效时, 通常在治疗 48 ～ 72h 后临床有改善, 不应调整用药。如治疗没有反应, 且病情恶化较快, 则要调整抗生素, 增加对病原体的覆盖面, 等待培养结果和其他诊断数据。治疗 3d 后临床情况没有改善, 可认为治疗无效, 应对病情重新评估: 对病原体的估计是否错误, 是否系耐药病原体, 诊断是否有误, 是否为非感染因素所致, 有无肺外感染的证据 (肺不张、肺栓塞、A RD S、肺出血症、基础疾病、肿瘤) , 是否出现了并发症 (肺脓肿、机会菌感染, 药物热等)。影像学检查有助于发现治疗失败的原因, 侧卧位X 线胸片、超声、肺CT 能发现可能的胸腔积液, 除外肺脓肿等。社区获得性肺炎的诊断和治疗张劭夫 (济南军区总医院, 山东济南 250031) 　　社区获得性肺炎 (CA P)的病情分级对于预后判断和指导治疗具有重要意义, 目前英国胸科学会 (BT S) 与美国胸科学 76 山东医药 2006 年第 46 卷第 4 期 © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net

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