小儿脑瘫的康复

小儿脑瘫的康复 小儿脑性瘫痪（cerebral palsay）简称脑瘫，是一组在小儿早期即发病的非进行性症候群， 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为非阵发性的中枢性随意肌功能受累，如肢体痉挛，姿势控制异常和不随意运动等并可同时伴有癫痫、智力低下、语言和视觉障碍、认识和行为异常，从而造成治疗上的困难。 一、分类 （一）痉挛性脑瘫，是脑瘫中最常见的类型 1．痉挛性偏瘫，瘫痪侧肢体自发运动减少，上肢受累多较下肢重，1岁前即可发现患侧手及拇指指甲生长迟滞，肢体显著痉挛，踝部跟腱挛缩导致马蹄内翻畸形，多呈足尖着地行走。25%的病儿有认知功能异常，智力低下。 2．痉挛性双瘫，这种双下肢痉挛性瘫患常在婴儿开始爬行时即被发现，在爬行时双臂呈正常相互交替姿势向前，但其双腿则被拖拉向前，髋部内收，患儿行走延迟，双足呈马蹄内翻状，步行时足尖着地，托起小儿双腋可见双下肢呈剪刀状交叉，本型智力发育多正常。 3．痉挛性四肢瘫，是脑瘫中最严重的类型，四肢运动严重受累，合并智力低下和惊厥者最多；伴语言发育障碍和视觉异常者甚多，也可伴手足徐动。 （二）手足徐动型脑瘫，该型已较少见，患儿多有肌张力降低，抬头无力，喂哺困难，常表现舌头伸出口外及流涎，1岁后徐动逐渐明显，因咽肌受累，呈显著语言困难，说话时语句含糊，声调调节也受累，惊厥不多见，多数患儿智力尚可， 二、康复原则 1．“三早”的原则 对于脑瘫的康复，早发现、早确诊和早治疗的的“三早”原则尤为重要，其原因是中枢神经系统（CNS）随着年龄增长不断成熟分化，从而不断地产生新的功能，最后形成多种功能的专一化，大脑在3岁以前发育最快，早期治疗能促使脑瘫患儿CNS在不断成熟和分化的过程中，使受损的脑组织得到较完好部分的有效代偿。年龄增大，CNS的各种功能都将基本定型，此时再进行康复治疗比较困难。另外，如治疗过晚，不对称的异常姿势和病理性原始反射就会较顽固地存在，肌肉的痉挛状态就不可能得到改善，最后不可逆的挛缩和畸形将无法避免。 关于早期的时间大多数专家认为应在6个月以前。早期发现应将注意力集中在有危险因素的小儿身上，一旦发现发育落后，姿势异常或肌张力异常即应立即送到熟悉脑瘫的医疗单位就治。经验证明，小儿脑瘫的早发现、早诊断、早治疗，不仅可缩短康复期，使运动趋于正常化，而且防止了继发性损害，更重要的是因运动功能的改善，使患儿能广泛地接触外界，又促进患儿的智力开发，十分有利于以后的发育成长。 2．综合治疗原则 任何单一治疗的价值都是有限的，必须综合利用各种方法，尽可能减轻残疾满足整体儿童的需要。 3．促进适应的原则 要理解患儿的心理特点，使儿童对治疗感到有趣，活动项目要多变，促进其主动性和适应性。 短期住院康复治疗不会解决儿童所有问题，也不能满足整体儿童的需要。家长需明确本病的性质，掌握基本训练方法和原则，把训练融合于日常家庭生活中去，使儿童充分地进入和参与社会。 三、脑瘫的康复治疗 （一）康复治疗的目的 脑瘫儿童作为社会中的一分子，像正常儿童一样，要更好的生存，不仅需要正常的躯体而且需要健康的心理。因此对小儿脑瘫康复治疗的目的既要针对脑瘫患儿的主要障碍、合并症等，尽最大努力改善其躯体残疾，提高运动能力、语言能力和生活自理能力，又要帮助他们获得作为家庭和社会的一员而应具备的心理、教育、社会方面的环境适应能力，以达到生活自理和回归社会。 （二）康复治疗的方法 1．正确的体位 脑瘫的患儿由于原始反射的存在和肌肉不能随意协调收缩，他们的姿势常常异常和不对称。治疗过程中必须注意始终使他们保持正确的姿势和体位，这样可以阻止原始反射，防止痉挛和畸形的产生。 （1）正确的卧姿 患儿在普通床上应保持侧卧，这样可以促进肩前挺和手保持在中线，使患儿的姿势和动作对称，同时可以抑制下肢痉挛。仰卧一般较少采用，因为这样可以引起全身伸肌紧张，只有出现全身屈曲模式的患儿可以采用这种卧姿。俯卧也是脑瘫患儿常采用的卧姿，因为这个姿势有利于抬头功能的发育及身体各部分姿势的对称。通常为了使患儿能更方便的训练抬头，可以让患儿俯卧在楔形垫上，双手放于楔形台的前方。如果这样仍不能使其抬头，治疗师可跪在患儿的前方或跨在他的脊背上方，用双手握住他的双肩，作旋前动作，以拉伸他的肩胛带，促使患儿抬头。特别注意的是，软瘫患儿不能在无人看管的情况下俯卧，以免口鼻紧贴床面，发生窒息。 （2）坐姿 ①地板和床上的坐姿：双侧瘫痪的患儿喜欢W型和裁缝型的坐姿。这种坐姿可以使患儿获得稳定而宽大的支撑面，并可以用手从事各种活动。但这种姿势长期持续会导致下肢屈曲挛缩，髋关节可能半脱位，因此切忌患儿采取这种坐姿。正确的坐姿应该是髋部屈曲90°，背部挺直，两大腿旋外分开，膝关节伸直。操作时，治疗师可坐在小儿身后，双臂从患儿的腋下穿过，并顶住患儿的双肩，以防止患儿的肩胛带收缩。用两手使患儿的大腿外旋、分开，然后压住两膝关节。手足徐动型患儿的坐姿通常是:头后仰，肩胛带收缩，上肢屈曲、上举，两腿伸展分开。这种姿势极易向后倾倒。操作时，可将两腿屈曲并拢，双手握住患儿双肩使之旋前，促使患儿两手放到身前。 ②坐椅坐姿：很多脑瘫患儿由于异常姿势的影响，在椅子坐位时往往头后仰，双上臂屈曲、上举，髋关节屈曲达不到90°，双腿内旋、内收，足跖屈。这时应选择合适的椅子对患儿进行训练。一般可以根据不同的情况选择在椅背上安装特殊装置固定头部，安装扶手以支持躯干和放置手臂，在胸部、髋部或膝部安装安全带使之固定、屈曲。通过以上训练使患儿在坐椅子上时，头部保持正直，胸背挺直，髋、膝、踝部屈曲90°，两脚平放在地面。 （2）​ 抱的正确姿势 当治疗师要抱脑瘫的患儿时，需要根据其不同的运动能力采取不同的方式。抱痉挛型脑瘫患儿通常有两种方法。如果患儿躯干有一定的控制能力，手有一定的抓握能力并能放到身体的中线，可让患儿双手搂住治疗师的脖子，两腿分放于治疗师一侧髋部的前后，而治疗师用一只手托住他的臀部；如果患儿只能控制头部，躯干控制较差，则治疗师除一手托住患儿臀部外还要用另一手扶住其肩背部，患儿两腿叉开，分放于治疗师的髋部两侧。对于手足徐动型患儿，为控制其不自主动作，治疗师在抱起患儿前，应先从患儿的背后伸出手，用手掌按住患儿的胸腹部，使其背部紧贴自己，同时用手臂将患儿的双臂推向前，以控制肩胛带收缩和头后仰。然后，让患儿双手放在双膝部，治疗师用双手握住患儿双手，使患儿的膝关节和髋关节屈曲，抱起患儿。 2．运动疗法 运动疗法是小儿脑瘫常用的行之有效的康复方法。近几十年来，大量的欧美学者通过对脑瘫患儿的广泛、深入的研究创立了一系列卓有成效的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，这些方法通过对运动训练矫正其不良姿势，抑制不良反射，促进运动协调性的发展，从而取得了令人满意的治疗效果。 （1）痉挛性偏瘫患儿的运动治疗 此类病人运动训练的目的在于抑制患侧肩胛带的后缩及患侧上肢的屈曲内收、屈肘、屈腕，下肢屈髋。因此训练中可以采取以下的训练方法：当患儿仰卧时，把患儿的双肩胛带拉向前，头保持正中，双手放于胸前，以促进其仰卧对称。如果患儿上下肢痉挛明显，可使患儿健侧卧位，把肩推向前，髋拉向后，以缓解痉挛。让患儿俯卧位或肘撑俯卧位，使其患侧肩部负重，在此基础上练习双肘及双手活动。患儿坐位时，轻拉患儿，使体重转移到患侧，使坐骨结节成为负重点，这样有利于患侧上肢逐步伸展。将患儿患侧上肢伸直、外展、旋后、伸腕，再拉向患侧，这样可诱发出头的翻正反应，逐渐引导患侧上肢作出防护性伸展反应。操纵患儿的双手和脚，使患儿的身体稍后倾，使体重落在坐骨结节上，直到坐骨结节有良好的平衡能力为止。在立位时治疗师一手保持患儿的上肢在正确的位置，另一手矫正骨盆的后旋，并向患侧施加压力，使患侧下肢充分负重。在引导患儿步行时，应注意保持患侧上肢于抗痉模式。让患儿扶墙站立，提起健足，让患儿患足负重并练习仅靠患肢起立动作。 （2）痉挛型双瘫或轻度四肢瘫的运动疗法 对这一类型的患儿，运动训练的目的主要是抑制髋关节屈曲内收，促进躯干的对称，抑制上肢内旋、屈肘、前臂旋前及其关节屈曲或过伸等。治疗时根据病人情况可进行如下治疗：让患儿仰卧，屈膝，双上肢尽力上抬，足充分着床。治疗师双肘用力下压其膝关节，双手扶骨盆让患儿抬起臀部，逐渐延长抬起臀部的时间以促进臀肌、腹肌的共同收缩。患儿骑跨在塑料滚筒上站立，并用手扶其上部，治疗师用双手使患儿双膝外旋，用一侧肩托住其臀部。然后让患儿用手在滚筒上向前或向后“行走”，治疗师注意纠正其下肢的异常姿势。当患儿的骨盆有一定活动度时，可以让患儿向一侧上方抬起上肢，这样可以诱发躯干的长轴旋转，但应注意防止出现屈膝和屈肘，然后两上肢交替进行。在患儿下肢内收、内旋减轻之后，托住患儿臀部，使其重心大幅度后移，逐渐变为长坐位，但仍特别注意双下肢外旋、外伸和伸直脊柱。训练站立时，先让患儿椅在靠在墙上的滚筒上，扶住其骨盆，使患儿伸展髋、膝关节和脊柱，再过渡到用双手扶住后面的桌子站立，治疗师仅扶其双肩。再练习体重向侧方转移并减少治疗师的辅助，直到只牵引患儿的手，他可以将体重从一侧下肢转移至另一侧下肢并可以迈步。 （3）可以坐但不能使用上肢的手足徐动型患儿的运动疗法 对这样的患儿进行运动康复的目的是促进头、颈躯干的对称，防止肩胛带收缩，促进双上肢的分离运动。治疗师可以从后方用双手固定患儿的骨盆和腹部，用手臂顶住其肩部以抑制肩胛带的后缩，同时用胸部抵住患儿的枕部防止颈部的过度后伸。也可以坐在患儿后方，同样固定骨盆，用胸和颌使患儿的头部被动前屈，用双上肢使患儿的躯干矫正为正确的姿势。治疗师一手下压患儿一侧骨盆，另一手带动患儿的躯干沿长轴旋转，以伸长其缩短的躯干。进一步旋转患儿的躯干以改善其活动度，然后再固定其骨盆，让患儿的双上肢高举，同时注意调整其躯干的对称性，这样可以改善其两侧躯干的缩短。可以有两种方法抑制身体过度伸展，一是治疗师立于患儿前方，固定其骨盆，弯腰用腹部保持患儿屈颈，抑制颈部和躯干过度伸展，这样患儿可以用双手和双足支撑体重。以上训练见效后，治疗师可以一手牵患儿双手，使其身体前倾，另一手抵住其腹部，使膝和下肢负重并保持平衡。再让患儿坐下，练习坐位平衡。此后就可以在他的面前摆放桌子，进行手的作业练习了。患儿站起时，必需注意抑制其腰椎过伸，站立接近正常时，可以从前方引导他练习迈步。 （4）共济失调型患儿的运动训练 此类病人运动的目的是保持身体的平衡。因而可以由易到难进行以下几个步骤的训练：可以让患儿手扶充气的体操球，这时患儿用力按球，又不能让球的反弹力影响自己姿势的平衡。或让患儿扶直立的木棒站立，由于木棒易倒，患儿必需设法维持其直立，这两种方法都可以训练直立位的平衡。成功后可以让患儿前推后拉体操球，以训练患儿重心前移或后移时的平衡。再进一步可以让患儿将球和棒提起，这样对平衡的要求更高。以上训练成功之后，可以让患儿在软垫上练习站立，这样由于站立的基底不稳，可以进一步训练患儿的平衡能力。在此基础上让其在软垫上踢球，训练单腿平衡和走路。 3．其他物理疗法 （1）水疗 是脑瘫患儿的重要物理康复手段，因为大部分脑瘫患儿喜欢玩水，水波的刺激有利于患儿全身痉挛状况的缓解，从而使肌力异常得到改善，还可以促进血液循环和心肺功能，增强身体抵抗力。通常水疗室的温度保持在20～25℃，水温保持在27～30℃。患儿在水中利用水的浮力作辅助运动、支托运动、抗阻力运动及利用器械进行平衡、步行、肌力、体位转换等训练。 （2）生物反馈疗法 可以减低痉挛，增强拮抗肌的活动。 （3）电刺激 可以采用功能性电刺激和痉挛肌电刺激，以减低痉挛，增强肌力。 4．引导式教育（CE） 这是一种目前国际上流行的较好的脑瘫康复方法。它是由受过医学、教育、物理治疗、语言治疗及心理学训练的引导员组织并向身体残疾的儿童提供的一种教育。引导式教育的目的是使儿童从生理上到心理上得到综合完整的发展，使儿童能获得作为社会上一个有用的成员所需要的基本素质，因此它不是一种简单的康复技术和治疗，而是一个全面的教育体系。他要求对患儿的教育既有“纵向的连续性”，也就是有一个好的服务网络，有早期诊断、干预及全日制教育；又有“横向连续性”，包括每个职员对患儿都有总体的认识，能把患儿学习的目标融合到全日的程序中；同时对患儿的要求也是全日一致的。 引导式教育的基本方法是：首先对患儿进行功能评定，在此基础上，根据患儿的年龄、残疾种类、智力水平分为若干个小组，每日活动都按小组进行。在小组活动中可以利用几种简单的自制教具，让患儿按照节律性意向言语的指令进行运动并完成动作。 引导式教育虽然在脑瘫康复中取得了不小的成果，但它也有一定的局限性，如他需要患儿有一定的语言能力，年龄过小和病情过重的患儿都不适宜。对这些孩子，Bobath法等运动治疗仍为首选。但一旦病情和发育达到集体活动水平，还应转为引导式教育方式。 5．作业疗法 作业疗法主要训练患儿的自理能力，尽力使患儿达到生活自理，通常以进食训练、穿脱衣服、大小便训练为主。 （1）进食训练 进食训练应尽早进行，在训练中尽早完成从坐在腿上到座位上进食，尽早完成从奶瓶到勺、杯、手进食的转变，训练中只提供绝对需要的帮助。一般在训练中，应首先摆正进食的姿势，以减轻痉挛，加强咀嚼能力。如三指操作可以帮助患儿双唇闭合，抑制颌突出。方法如下；①当与患儿面对面时，拇指放在下颌上促进嘴唇闭合，食指放在面颊上，向内上方轻压以减低面部紧张，中指放在颌下抑制舌肌突出，手的尺侧轻压在胸骨上以维持头的中立位。②如果位于患者的一侧，则一上肢围绕患儿的头后部，另一手食指放于下唇，以促进双唇闭合，拇指控制面颊以保持头的正中位，中指放于下颌控制舌突出，手的尺侧放在胸骨上帮助头胸正直。 除以上训练外，还应注意对患儿使用的餐具进行选择，如最好选择硬塑料碗、盘等餐具，餐具最好有把手和防滑等。 （2）穿脱衣服训练 穿脱衣服的训练应根据患儿不同的年龄、不同的类型、瘫痪的程度不同选择不同的训练方法。一般的原则是不采取仰卧位穿衣，如果必须仰卧位，则应下肢屈曲外旋，这样可以防止全身屈肌紧张。训练应该先从简单的衣物开始，并让患儿了解穿脱衣服的顺序，一般是穿衣先穿患侧，脱衣先脱患侧。先给于辅助，逐渐变为独立穿脱衣服。患儿穿的衣服也应剪裁的肥大、宽松一些，质地尽量选择手感舒适、柔软、无刺激的布料，以免刺激患儿的皮肤，导致痉挛、手足徐动的出现。 （3）大小便训练 二便训练实际是一种综合训练，包括穿脱裤子、站立、坐位平衡及手的功能训练。一般从两岁开始进行二便训练，要让患儿养成定时大小便的习惯，每次大小便都给予训练，直至患儿能独立地完成大小便为止。 6．中医推拿治疗 脑瘫的康复是一种复杂的综合治疗，中医的推拿可以通过通调经络，行气活血，从而改善肌力，协调动作，引出正常姿势和产生积极主动的运动。与物理治疗结合可以提高运动功能康复的疗效。 在治疗过程中应注意对不同类型的患儿综合运用不同手法进行推拿。如痉挛性患儿应着重对痉挛部位运用各种手段，以缓解痉挛，协调肌力；对手足徐动型患儿则应在推拿中注意控制患儿身体各部分的稳定性；对软瘫患儿则应给予较强刺激，以提高其张力。 （1）头部推拿 对头部控制不良的患者，可在患儿仰卧时，以右手掌按压百会穴，左手手掌按压气海穴，并逐渐用力。然后俯卧位用拇、食二指揉点风池穴，并推、拿颈部。 （2）躯干推拿 对痉挛性患儿，可在俯卧位时用两手拇指从上到下揉压夹脊穴及肾俞穴，同时对腰背部进行按摩。 （3）上肢推拿 对痉挛性患儿，可一手拿住患儿腕部，使屈面向上，另一手对患肢进行按摩。对肌张力减低的患儿则可压风池等穴以促进上肢肌力提高。 （3）​ 下肢推拿 对痉挛性患儿，可在仰卧位时让患儿家长固定患儿一条腿，然后一手握住一条腿的踝部，另一手拿膝部，使他逐渐屈髋、屈膝，然后髋关节外旋，再内旋。 7．语言矫治 语言矫治也是脑瘫康复治疗的重要内容，因为脑瘫患儿中30%—70%存在语言障碍。主要表现为构音障碍和语言发育迟缓，对此的康复不仅需要在语言康复治疗室进行，在其他环境下也应创造良好的有利于交流的环境。因此在语言矫治中通常要注意遵循以下原则：①当儿童出现任何发音企图时应予赞扬；②家长和其他人员应支持语言治疗师的工作；③可以通过教孩子咀嚼时说话来放松喉部肌肉；④语言交流应在没有压力的情况下进行，尤其在语言发育的早期应特别注重发音的控制和自信心的建立；⑤随时保持良好的姿势。具体方法详见《康复治疗技术》。 8．康复工程 脑瘫患儿应根据病情选择适当的矫形器、拐杖、轮椅等助行器，其目的是帮助患肢负重，保持良好的肢位，起到局部稳定的作用，预防和纠正肢体挛缩变形，辅助肢体功能，控制不随意运动等。 使用矫形器可以矫正身体某一部分而使其他部分能主动活动。如使用膝踝足矫形器可以使患儿站立时足放平，他就可以保持较好的身体排列并增加头和骨盆带肌肉的活动。一些痉挛型患儿可以通过外展短裤型矫形器使头、躯干、髋的姿势稳定等。 行走困难的患儿重要的移动工具是轮椅。借助轮椅患儿可以达到上学、外出活动代步的目的。必要时可在轮椅上配备适当的托板及拷贝矫正其异常姿势。 9．心理治疗 脑瘫患儿由于各种运动功能障碍，导致活动范围缩小，往往伴有智力低下，而导致心理的异常发展。异常的心理又进一步限制了患儿的运动、语言等能力的发展，因此在康复过程中应重视对患儿的心理治疗。脑瘫患儿常出现过度依赖与胆小、情绪不稳、敏感、自卑心强、注意力分散、孤独自悲、对环境适应能力差、自伤等心理问题。解决这些心理问题，应该有专业心理医师，根据患儿的不同情况采用不同的方法给予恰当的治疗，如可以采用个别心理疗法、集体疗法、行为疗法、家庭疗法等。治疗应该循序渐进，注意创造正当的心理环境。