高血压脑出血60例开颅手术治疗体会【摘要】 目的:
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高血压脑出血的手术治疗经验,以期进一步提高疗效。手术在于清除血肿,解除脑受压,减轻脑水肿,防止颅内高压造成的继发性脑损害。方法:该组60例病人均采取开颅清除血肿法治疗。结果:恢复良好(生活能自理)26例占43%;术后死亡10例,死亡率约17%。结论:开颅手术治疗高血压脑出血是提高存活率及生活质量的有效方法。【关键词】高血压脑出血手术治疗 高血压脑出血(HypertensiveIntracerebalHemorrhage,HICH)是中老年人的常见病、多发病之一,是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患[1]。近年来的外科治疗明显降低了病死率和致残率,以致高血压脑出血的外科治疗已得到公认,其效果明显优于内科治疗。目前手术方法有直接开颅血肿清除术和脑室外引流血肿溶解术、血肿穿刺抽(碎)吸引流术、立体定向血肿穿刺抽(碎)吸引流术[2]。我院从2003年1月至2008年1月共收治高血压脑出血60例,现将手术治疗体会介绍如下。 1资料和方法 1.1一般资料 本组60例,男40例,女20例,平均年龄51岁(29岁~82岁);发病至手术时间最短者1.5h,最长者4d;大脑半球出血55例,小脑出血5例,血肿破入脑室者10例。本组所有病人均有神经定位症[3],按意识状况分级法I级2例,II级14例,III级30例,Ⅳ级10例,Ⅴ级4例。除2例壳核部出血量<30ml外,其余病人出血量均较大(半球脑内出血在30ml~110ml),小脑出血均在15ml以上,其中1例小脑出血约30ml。 1.2治疗方法 本组60例病人均采用开颅手术清除血肿,对血肿位于壳核或经壳核向苍白球及丘脑扩展的采用颞部骨瓣,经颞中回入路清除血肿[4],10例破入脑室者,脑室内均为液性血肿,均采取置管冲洗、引流。小脑血肿行颅后窝开颅血肿清除术。术中血肿完全清除,有2例发生严重大出血,使用耳脑胶才得以止血,3例因颅压高,行去骨瓣减压。术后血肿腔均放置硅胶管引流,破入脑室者同时行脑室置管引流。 2结果 本组手术病例60例,术后并发消化道出血28例,呼吸道、泌尿道感染者20例,行气管切开者19例,发生肾功能不全者15例,出现“高血压脑病”者5例。术后随访恢复良好(生活自理)26例,生活部分自理18例,卧床、生活完全不能自理者6例。其中术中无1例死亡,术后死亡10例,死亡率17%。 3讨论 3.1手术适应证 有关高血压脑出血的手术指征,各家掌握差别比较大作者根据处理本组病例的体会总结如下:根据意识状况,I级患者一般不需手术,但出血量大(半球出血量>30ml,小脑出血>10ml)时可考虑清除血肿,以加速或有利于恢复,本组2例I级患者血肿量均在30ml以上;病情在I级~III级者应手术争取良好恢复;Ⅳ级患者笔者亦主张手术,但少数患者疗效不佳,需跟患者家属交待清楚;Ⅴ级患者手术效果差,但笔者认为除患者生命体征趋于衰竭,血压、呼吸需药物或人工维持者不考虑手术外,其他尚有生存希望的,亦不应放弃手术抢救的机会,还有无论部位如何,病情迅速恶化者(特别是出现脑干受压体征)[5],本组4例Ⅴ级病人,术后存活2例;根据CT表现,出血量较多,半球出血>30ml,小脑出血>10ml,宜手术治疗。少数患者虽血肿量小(半球出血<30ml),但压迫重要功能区,或意识障碍进行性加重,或脑室壁附近血肿有破入脑室者亦应考虑手术清除血肿;血肿破入脑室,过去被列为手术禁忌证,但近年来的实践证明,通过手术尽可能将脑室内的血肿清除,约有60%~85%的患者可获得生存机会,说明即使血肿穿破脑室,仍可考虑手术治疗[6]。 3.2手术时机的选择 从病理生理变化看,脑出血后6h~7h,血肿周围开始出现脑水肿、脑组织坏死,而且随时间增长而加重[1]。抓紧手术时机,尽可能减轻脑组织的压迫是手术后功能恢复的关键,故等待病情稳定是不可取的,作者认为根据上文所述一旦决定手术治疗,即应及时进行,争取超早期或早期手术,但发病时间长者亦不应放弃。本组26例恢复良好患者有23例系早期或超早期手术,1例起病4d的III级病人,术后恢复不满意(生活不能自理)。 3.3围手术期注意事项 术前准备:除一般开颅术前准备外,血压过高者首先应该降低颅内压,只有在降低颅内压力后血压仍明显高于发病前水平时,才可考虑使用降血压药物,使血压维持在略高于发病前基础血压的水平,避免出现因脑灌注压不足而导致的继发性脑缺氧缺血[7]。血压应降至(26.6/16)kPa以下;手术尽可能采取气管插管、全身麻醉,以利手术顺利进行。术中应争取彻底清除血肿,以求最大限度解除对脑组织的压迫,但对少数大血管附近与出血部位粘连紧密的凝血块应予保留,以免造成大出血。对活动性出血以电凝烧灼或明胶海绵压迫止血,上述
办法
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不凑效的致命性大出血,则使用耳脑胶,方法是以明胶海绵浸以耳脑胶,吸引器持续吸引并显露出血部位,将耳脑胶明胶海绵迅速填塞出血部位,移去吸引管,压迫片刻即可止血。术毕关颅前,如果脑组织水肿明显,病情重,需要去骨瓣减压时,骨窗要足够大,一般不小于7cm×8cm,骨窗下缘应达颅底[8]。术后1d~2d,无新的出血后,拔除血肿腔引流管,脑室引流管可多留置数日,以便观察脑脊液性状,了解颅内压力,并行控制性引流,以顺利度过术后急性水肿高颅压期。 3.4术后并发症的防治 高血压脑出血手术后处理是挽救生命的重要一环,往往比手术本身更复杂、更困难。顺利完成手术,尤其是骨瓣开颅术,仅仅是治疗的一个关键步骤,病人是否成活,生存质量如何,术后进一步治疗及护理至关重要。控制血压病人因高血压、动脉硬化及个人血管发育异常等不良因素造成血管破裂出血,术后血压应控制在(140/100)mmHg左右,能有效地预防再出血,血压也不能太低,太低会造成脑供血不足,出现脑乏氧、脑梗死发生,影响预后。治疗中应减少血压波动的因素,如尿潴留、大便干燥、情绪激动等。保持呼吸道通畅意识障碍病人易出现呼吸道梗阻,加重脑乏氧及肺部感染,术后应充足给氧,必要时气管切开,利于清除气道内分泌物,改善脑供氧。降颅压、高血压术后均有不同程度的高颅压,静点甘露醇时应避免长期大量使用,以免造成肾功能衰竭,同时联合应用速尿及血浆、白蛋白等可增加脱水效果。预防上消化道出血;术后病人易出现胃黏膜出血,重者休克死亡,应常规使用制酸剂、质子泵抑制剂,减少激素使用量及时间,早期鼻饲也是预防应激性溃疡的有效办法。使用抗生素,预防感染的发生,对开颅及气管切开的病人尤为重要,促醒、神经营养、保持水电解质平衡,积极护理及加强营养,均可减少各种并发症的发生,使病人早日康复。 总之,对于高血压脑出血病人,只要掌握好手术适应证及手术方法,配合完善术后治疗,其疗效还是比较满意的。【参考文献】 [1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2010:864-870. [2]赵继宗.神经外科手术精要与并发症[M].北京:北京医学出版社,2012:205-209. [3]周良辅.神经外科[M].上海:上海医科大学出版社,2011:256-260. [4]中华医学会.临床技术操作规范[M](神经外科分册).北京:人民军医出版社,2007:77-79. [5]中华医学会.临床诊疗指南[M](神经外科分册).北京:人民卫生出版社,2005:148-152. [6]章翔.临床神经外科学[M].北京:人民军医出版社,2006:374-388. [7]章翔.神经系统病症300问[M].西安:第四军医大学出版社,2011:224-230. [8]张庆林.神经外科手术规范及典型病例点评[M].济南:山东科学技术出版社,2013:271-277.