肝功能文章

Chin J Lab Dia~n，ADIil，2O05，Vol 9，No．2 血清酶与总胆汁酸联合测定 在肝胆疾病诊断中的意义 吴雪峰，吴 军，黄其志 (解放军461医院，吉林 长春130021) 血清总胆汁酸(Ton bile acid，TBA)是人胆汁中 的主要成分，是胆固醇经肝组织代谢的最终产物。 胆汁酸的生成和代谢与肝脏关系密切，是惟一可以 同时反映肝脏分泌、合成与肝损害三种状态的血清 学指标。肝胆疾病时胆汁酸代谢发生紊乱，测定血 清总胆汁酸主要用于肝脏疾病的诊断，是最敏感的 肝功能试验之一⋯。 本文通过对226例肝胆疾病患者的血清总胆汁 酸(TBA)含量及血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨 酶( 研 )、 谷氨酸转肽酶(7一CT)、胆碱酯酶(cnx) 活力的测定，观察其联合检测在肝胆疾病诊断中的 意义。 1 材料与方法 1．1 研究对象 疾病组为我院及吉林省北方肝胆 医院2003～2004年住院及门诊肝病病人226例，男 性 128例，女98例；年龄7 65岁，平均42．3岁。其 中急性肝炎56例，慢性肝炎79例，肝硬化38例，肝 癌2l例，胆道系统疾病32例(包括肝外梗阻、胆石 症、胆管炎症等)。正常对照组 60例，男 34例，女 26例；年龄 18～55岁，平均40．6岁，为在我院进行 健康体检的正常人群，肝功、血、尿常规及B超检查 均未见异常。空腹静脉采血，标本于3 h内测定。 1．2 研究方法 血清 脚 、AST、7一GT、CHE采用速 率法液体双试剂、TBA采用第5代循环酶速率法液 体试剂进行检测，试剂由长春汇力生物技术有限公 司提供。在德国KEYSYS生化分析仪上按说明书进 行操作。TBA含量以／anol／L表示，血清AIJT、AST、7． GT、CHE活性单位以U／L表示。 1．3 统计学处理 测定结果以互±s表示，统计处 理采用 t检验。 表1 各实验组TBA及 ALT。AST。Y．GT。CItE测定结果比较 2 结果 各观察组测定结果见表 I。其中除慢性肝炎 CHE、7一GT及急性肝炎、慢性肝炎、胆道系统疾病中 CHE与正常对照组比较差异无显著性(P>0．05) 外，其他各组各项指标测定结果与正常对照组比较 均有极显著意义(P<0．05)。 3 讨论 TBA是胆固醇在肝脏分解代谢的产物，血清 TBA是唯一可同时反映肝脏分泌状态、合成摄取、肝 细胞损伤3个方面血清学指标，故肝脏疾病很易引 起血中TBA升高 。实验结果表明，急性肝炎都在 正常范围几倍以上，均值 110 tnnol／L；慢性肝炎TBA 血中含量也较高，多数在30—40 tnnol／L之间，肝硬 化、肝癌除个别患者血清TBA在20 tnnol／L以下，其 它多数在30 60 tnnol／L之间，这说明肝脏疾患时血 清TBA的异常率较高，这可能与肝细胞功能失调， 肝实质细胞减少等原因有关l2】。AIJT主要存在于肝 细胞浆中，肝脏中的AST主要存在于肝细胞线粒体 内，在肝炎急性期，由于肝实质细胞的大量损伤，肝 细胞膜通透性增加，舢 ’和AST显著升高，较其他指 标，两者具有更高的灵敏度 J。然而，转氨酶活力的 高低与病情和预后并无平行关系l3 J。在肝炎急性 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国实验诊断学 2OO5年4月 第9卷 第 2期 期，虽然肿 、AST显著升高，但往往下降很快。实 验结果表明，在肝硬化和肝癌组中，病情虽然较重， 但肿 、AST升高并不明显，甚至可以有部分人正 常，因此不能仅根据转氨酶活力的高低判断病情和 预后。 ．GT在肝脏中大部分与细胞的膜结构相结 合。血清中的 ．GT主要来自肝脏。当胆道梗阻、胆 汁潴留在肝脏时，胆汁酸盐有表面活性剂作用，可将 ．GT从细胞膜上洗脱下来，同时可诱导其合成H 。 因此在胆道疾病中7．GT升高较其他指标明显。而 在肝实质疾病时 ．GT一般中度升高，这有助于肝胆 疾病的鉴别诊断。血清CHE同白蛋白一样，由肝细 胞合成，是反映肝脏合成功能的指标。肝实质损害 时，该酶活力下降，其降低幅度与血清白蛋白大致平 行l4】。本实验肝硬化和肝癌组与对照组相比较， CHE活力明显减低，可反映病情的严重程度，其持 久地降低，标志预后不良。 - --— — 299 。_。—— 本实验各观察组中1]日 均具有较高的灵敏度， 在肝硬化、肝癌时其灵敏性大于 ALT、 研 。可为肝 硬化的早期诊断和急慢性肝炎、肝癌的疗效观察提 供一项灵敏的指标l5】。实验表明，血清酶与TBA的 测定及多项联合检测在肝胆疾病的诊断、鉴别诊断 以及病情预后的判断中具有重要临床意义。 参考文献： [1]王培昌，钱书虹，主编．新编临床生物化学实验诊断EM]．郑州：河 南医科大学出版社。1996．187—190． [2]檀风海．血清总胆汁酸测定对肝胆疾病的诊断价值[J]．第一医军 大学学报，1997，17(4)：327． [3]DesentVJ，G M．Classification 0f cIl∞lIic hepatitis：diagnosisgrading and~smgCJ]．Hepatology，1994，19：1513． [4]康格非，主编．临床生物化学和生物化学检验[M]．第 2版．北京： 人民卫生出版社，1997．169． [53程峰清，李 铎，蔡 敏．乙型肝炎后肝硬化患者血清总胆汁酸测 定的意义[J]．中华消化杂志，1998，18(2)：92． (收稿日期：20o4—08一 ) 彩色多普勒超声对下肢静脉血栓的诊断价值 刘艳玲 ，何艳慧 ，赵海军 ，伊莲花 (1．吉林大学中日联谊医院 电诊科，吉林 长春 130033；2．吉林大学ll缶床二系2001级) 应用二维及彩色多普勒超声(CDFD对3l例下 肢静脉血栓患者进行了追踪观察，分析，旨在分析深 静脉血栓的形成及演变过程中，彩色多普勒超声的 诊断价值。 1 资料与方法 患者3l例，均系2003年 1月～2004年3月我 院患者，男 l7例，女 l4例，年龄37～7l岁，平均54 岁，病程 1～20天，26例为无明显诱因，5例有明显 诱因(结肠癌术后 1例，肺癌术后 1例，胰腺炎1例， 卵巢癌术后 1例，冠状动脉造影 1例)，3l例患者均 表现不同程度的肿痛，25例伴功能受限等，所有病 例均经临床检查确诊并进行系统治疗。 仪器采用Powervision 8000彩色多普勒超声诊断 仪，探头频率7 MHz，取仰卧位常规检查股总静脉， 股浅静脉，股深静脉，大隐静脉，股静脉全程，腹卧位 检查胭静脉，胫后静脉，以纵切和横切显示血管，沿 血管走行观察管腔，管壁，管径，血栓位置，大小，范 围，彩色多普勒显示血流变化，频谱多普勒测量各血 管的血流参数，做乏氏或挤压试验检测各节段的静 脉瓣功能。根据发病时间以2周内为急性期，治疗 2周～1个月左右为亚急性期，6个月或更长为慢性 期。每例定期复查，自入院初次诊治始，治疗2周～ 1月，分别观察以上各参数的变化。 2 结果 急性期血栓的声像图表现：28例初诊为急性血 栓形成：其中单纯左下肢血栓 l7例(61％)，右下肢 11例(39％)，l8例完全闭塞，l0例不完全闭塞，超声 表现静脉内径较健侧明显增宽(见表 1)，完全闭塞 型血管腔内充满低回声，CDFI于管腔内未见血流信 号，不完全型可于管腔内见不规则低回声，CDFI显 示充盈缺损；乏氏或挤压试验测定健肢深静脉瓣功 能正常。另有 3例患者血栓回声略增强，管腔无明 显增宽，血栓处管腔不能被压瘪。 溶栓、抗凝治疗2周～1个月后，28例急性血栓 22例有不同程度的再通和改善，彩色多普勒可显示 血栓周边细线状彩色血流束，6例仍然闭塞，血栓回 声较前增强，个别病例管径开始缩小，但与初诊比较 差异仍不显著(见表2)。双侧浅静脉及健肢静脉内 径，瓣膜功能未见异常。 维普资讯 http://www.cqvip.com 广东医学 2OO5年5月 第26卷第 塑 患者，术前、术中发现肝及胆总管占位性病变，切开胆 总管取出癌栓 ，行 “T”管 引流术 。本组有 1例 患者 ，术 前、术中仅发现胆总管占位，切开胆总管控查，证实胆 总管占位者为癌栓 ，行术中 B超探查找到原发病灶并 予切除。胆管癌栓来自原发病灶，肝癌不根治切除，是 胆管癌复发 的根源 。 3．2．4 其他 对于肿瘤病灶弥散或肿瘤较大，肿瘤侵 及重要解剖结构而无法切除 、严重肝硬 变或 肝功不 良 而不能耐受肝切除或术中未发现肝肿瘤者，可仅行胆 道探查摘除癌栓、肝动脉结扎或有条件时可行弥漫性肝 肿瘤部分微波固化L4J。本组 1例患者发现癌栓位于胆 总管，原发性病灶位于尾状叶，因患者不能耐受肝叶切 除，仅行癌栓取出术及放置 “T”管引流，术后疗效显著。 3．3 手术注意事项 在手术中我们体会到应注意如 下几个方面：①取栓器械可用取石钳、血管钳，亦可用 吸引器头吸引，刮匙刮除，要注意胆管壁可能受癌组织 浸润，操作应轻柔，防止过度用力造成术中大出血，一 旦胆道有大量血液涌出，经过暂时阻断第 1肝门及用 去甲肾上腺素生理盐水纱条填塞多得以止血。②取栓 时胆管大小分支的癌栓均要取净，有条件时可术中行 胆道镜检查各段胆管，便于彻底取尽癌栓，保持胆道通 畅。③术前发现肝占位性病变而未发现胆管占位性病 ‘ 6：55 ‘ 变时，如术中发现肝外及肝内胆管有扩张时应切开探 查胆总管，以免遗留癌栓。④术中应注意门静脉有无 浸润、有无合并门静脉癌栓情况，如发现合并门静脉癌 栓可经从门静脉左支取出癌栓，如发现浸润门静脉侧 切除部分门静壁，修补门静脉。⑤取净癌栓后，要反复 彻底用5一FU蒸馏水浸泡冲洗胆道，及时吸净，以防残 留癌细胞或癌细胞种植。⑥对于不能切除原发病灶单 纯行胆管癌栓取出术者，放置 “T”管引流时应掌握 “粗、短、直”的原则，并长期保留，以便再次胆道镜取栓 或经 “r’管施行化疗药物灌注或滴注。对于已切除原 发病灶并胆总管切开取癌栓留有 “T”管者，术后需经 “T”管或支架管造影证实无残留癌栓后方可拔管。 参考文献 1 徐忠立、原发性肝癌伴胆道癌栓 的诊治、肝胆外科杂志，2O03，11 (4)：254 2 TanakaA，MorimotoT，YamaokaY．I c出【m of su晒c8ltreatmentfor advanced heptocellular carcinoma with tumor thrombi in the portal vein． Hepatogastroentemlogy，1996，43：637 3 彭淑牖 ，王建伟、原发性肝癌伴胆管癌栓的外科治疗、中华外科 杂志，2O03，41(3)：171 4 Seki T，Tamal T，Nakagawa T，et a1．Combination therapy with tran— scatheter arterial chemoembolization and percutaneous~ crowave Goagula— tion therapy for hepatocellular carcinoma．Cancer，20O0，89：1245 (收稿 日期 ：2OO5一叭 一17 编辑：吴淑金) 血清总胆汁酸测定在肝脏疾病中的应用 徐 莉 彭侠彪 张秋生 阮巍 山 陈海英 广东省中山市人民医院消化内科(528403) 【摘要】 目的 探讨急、慢性肝炎及肝硬化患者血清总胆汁酸(TBA)测定的诊断价值。方法 对70例健康 者及 336例肝病患者采用全 自动生化分析仪统一检测血清 TBA，ALT，AST及 TBIL。结果 健康对照组 TBA平均 (4．2±3．1)／miol／L；各型肝病组 TBA显著高于健康对照组及非肝病组(P<0．01)；急性肝炎组及 药物性肝病组 TBA 阳性率为 100％，显著高于慢性肝炎及肝炎后肝硬化组(P<0．01)，与血清总胆红素 (TBIL)、丙氨酸氨基转移酶 (ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶( rr)几乎平行升高；慢性肝炎及肝硬化患者TBA阳性率分别为85．3％和 83．3％． 显著高于ALT，AST及 113几，但与ALT，AST及 113几不完全平行，部分患者病情加重时ALT，AST及 113几升高而TBA 反而在正常参考值范围。结论 TBA测定对于急性肝炎及药物性肝病患者具有高度灵敏性，对 ALT，AST及 TBIL 正常的慢性肝炎及肝硬化患者有独特的诊断价值，但单独应用对判断病情有一定的局限性，与 ALT，AST及 TBIL 联合检测能全面反映患者病情变化。 【关键词】 肝病 总胆汁酸 氨基转移酶 总胆红素 胆汁酸是胆固醇在肝脏分解代谢的产物，是胆汁 中的主要成分，各种肝脏疾病导致肝脏摄取、合成与排 泄功能受损，均可能引起血清总胆汁酸(TBA)升高，关 于空腹血清总胆汁酸测定在不同肝脏疾病中的临床意 义，目前文献报道尚无统一的观点，为此，我们 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 分 析了446例临床资料，现将结果 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 如下。 1 资料与方法 1．1 一般资料 健康体检人群中随机选择 70例(对 照组)，其中男42例，女 28例；年龄 20～6o岁，平均年 龄28．6岁。经体检、肝功能、B超、胸部透视等检查均 正常，甲、乙、丙、戊肝炎病毒标志物均阴性。本院住院 或门诊患者 336例(肝病组)，其中男 231例，女 105例； 年龄 19～63岁，平均年龄31．5岁。急性肝炎及慢性肝 炎、肝硬化均指病毒性肝炎，按 20OO年全国传染病与 寄生虫学术会议《病毒性肝炎防治 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 》的标准诊断和 分型Ll ；药物性肝病 56例，既往均无肝病史，甲、乙、 丙、戊肝炎病毒标志物均阴性，在使用某种药物后发生 的肝功能异常。急性肝炎统计最早一次肝功能，慢性 维普资讯 http://www.cqvip.com · 656 · 肝炎及药物性肝病统计胆红素最高的一次肝功能。肝 硬化均为失代偿性期，按 Child—Plugh标准分级。门诊 体检人群中体检发现 HBsAg阳性，无自觉症状，经体格 检查、常规肝功能试验及胆汁酸检测、B超、胸部透视 等检查均正常，甲、丙、戊肝炎病毒标志物阴性(乙肝 携带者)。随机选择40例，其中男26例，女 14例，年龄 18～55岁，平均年龄30．2岁。 1．2 方法 空腹采血，采用 日立 7170A全自动生化分 析仪统一测定血清 TBA， ’，AST及 TBIL。正常值： TBA<10 tmlol／L，脚 ’<40 pa'nol／L，总胆红素(TBIL)< 17．1 mmol／L。 1．3 统计学方法 采用方差分析和 7 检验。 2 结果 2．1 TBA测定 结果 正 常人 TBA范 围为 0．1～12．1 ,umol／L，平均(4．2土3．1)tm,ol／L，与文献报道的结果相 似_2J。肝病患者 TBA水平显著高于正常人及乙肝病毒 携带者(P<0．O1)。急性肝炎平均为(175．3土128．6) p_mol／L，最高为 511．5,umol／L，与其他各组相比差异有 显著性(P<0．01)。药物性肝病组 TBA平均为(144．7 土20．8)p．mol／L，急性肝炎组及药物性肝病组 TBA阳 性率为 100％，Child—Plugha，B，C级肝硬化 TBA分别 为(28．2土21．7)，(42．5土23．9)，(41．8土30．4)l~ol／L， A级与 B，C级之间差异有显著性(P<0．05)，但 B，C级 之间差异无显著性。 2．2 TBA的诊断价值与其他肝功能试验的比较 急 性肝炎组及药物性肝病组 TBA阳性率为 100％，TBA与 蝴 一样，是反映急性肝细胞损伤的敏感指标；慢性轻 度肝炎 TBA阳性率仅29．0％，显著低于 脚 ’和 ，IBIIJ(P <0．O1)；肝硬化的 TBA阳性率为 83．3％，显著高于其 他肝功能试验(P<0．O1)，但部分肝硬化患者病情加重 时脚 ’，AST及 TBIL升高而 TBA反而在正常参考值范 围，占肝硬化患者的6．2％。经计算 ，TBA的特异性为 94．8％，优于其他肝功能试验；敏感性为 73．9％，低于 心 ’和TBIL；准确性为 81．8％，与 脚 ’和 TBIL相似。 表 l TBA对不同肝病的敏感性及其他肝功能试验的比较 3 讨论 胆汁酸是胆固醇在肝脏分解代谢的产物在胆汁中 含量高达 69％左右，它在代谢过程 中每天要进行 9～ 15次肠肝循环，进入肠腔后约 95％被重吸收，经门静 脉进入肝脏，肝脏对血流中的胆汁酸有很大的亲和性， 其最大的摄取力相当于磺溴酞钠的 10倍，因此健康人 血流中的胆汁酸几乎完全被肝脏摄取，溢出体循环的 量仅占1％左右 3。肝细胞损伤、肝血流量减少、肝内 外门脉分流等，均会影响肝脏对胆汁酸的重吸收作用， 从而使周 围 TBA的含量增加。因此，检查 TBA的含 量，直接反映了肝脏摄取、合成及排泌功能。本研究结 果表明，肝病组 TBA显著高于正常人，优于其他肝功能 试验，TBA是反映急性肝细胞损伤的又一敏感指标，与 杨旭等_4J报道相符。急性肝炎 TBA，脚 ’及 TBIL均可 急剧升高，并随肝功能恢复而恢复，病情改善时TBA下 降幅度较 TBIL大；相反，病情加重时 TBA居高不下， 在药物性肝病组患者 中亦然，提示联合检测 TBA与 TBIL能更准确地反映此类患者的肝功能。有文献报 道，各种急慢性肝炎、肝硬化患者血清总胆汁酸水平明 显高于正常，且其血清水平与肝脏的病变程度相一 致_5．6J。本研究结果表明，在慢性肝炎及肝硬化 中， TBA异常率显著高于 TBIL，脚 ’等其他肝脏功能指标。 慢性肝炎重度时，大部分 TBA升高，轻度时少部分升 高，阳性率达 85．3％，因此，TBA可判定慢性肝炎活动 性。肝硬化组 TBA异常率达 83．3％，肝硬化患者由于 侧支循环的存在，富含胆汁酸的门脉血绕过肝脏直接进 入体循环，引起 TBA增高，而早期 脚 ’，AST及 TBIL等 其他生化指标无明显改变，TBA可能是反映肝硬化侧 支循环的有价值的指标。Child—Plugh A级患者 TBA与 B，C级之间差异有显著性(P<0．05)，TBA对肝硬化有 独特的诊断价值。但部分肝硬化患者病情加重时 A工T， AST及 TBIL升高而 TBA反而下降，甚至在正常参考值 范围，占肝硬化患者的6．2％，出现 TBA与 TBIL分离现 象，故联合检测 TBA，脚 ，AST及 TBIL能全面反映患者 病情变化，有助于判定肝炎类型、病变、预后及疗效。 参考文献 1 中华医学会肝病分会 ．病毒性肝炎防治方案．中华传染病杂志 ， 2001，19(1)：56 2 杨 昌国，鲍晓霞 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方法诊断BV的敏感性为94．8％，特异性为90．3％，与 Amsel法的符合率为92．2％，Kappa值等于 0．842(P <0．05)，提示二者具有高度一致性。同时，经过对阴 道分泌中阴道毛滴虫、阴道念珠菌、淋球菌和支原体的 检测或培养，发现当这些病原体合并 BV感染时，对唾 液酸酶活性检测未产生显著影响，与 Amsel标准诊断 实用医学杂志 2oo5年第 2l卷第 l9期 结果比较，仍能达到 90％以上的符合率。而且，该方法 操作简单、快速，值得临床推广应用。 4 参考文献 1 刘风玲 。吕苏成，刘求真．阴道加德纳菌在细菌性阴道病患者及正 常女性生殖道中的分布．第一军医大学分校学报，2001，24(1)： 89—9O 2 Amsel R， 'rotten PA， Spiegel CA， et a1．Nonspecific vaginitis．Diagnostic criteria and microbial and epidemilogie associations．Am J Med Pa ，1983，74(1)：14—22 3 夏邦世 ．阴道加德纳氏菌的实验室检查及临床意义 ．中国医疗杂 志 ，2003，2(1)：58—59 4 李春波。何燕玲，张明园 ．一致性检验方法的合理应用 ．上海精神 医学，2000，12(4)：228—231 5 魏月容。王美兰，钟醒云 ．线索细胞检查对细菌性阴道病的诊断分 析 ．实用医学杂志，1999。15(5)：598． 6 马玉楠 ．细菌性阴道病及其诊断．中华检验医学杂志，2000，23 (5)：303—304． 7 Briselden AM Monela BJ， Stevens CE， et a1． Sialidases (neuraminidases) in bacterial vaginosis and bacterial veginosis． associated microflora．J Clin Micmbio1．1992．30(3)：663—666 (收稿：2005—04—12) 血清腺苷脱氨酶及总胆汁酸测定在病毒性乙型 肝炎诊断中的意义 姚 虹 樊红梅 陈 月 摘 要 目的：探讨腺苷脱氨酶 (ADA)、总胆汁酸 (TBA)测定对病毒性乙型肝炎诊断的意义。方法：采用 Olympus 5421生化分析仪测定病毒性乙型肝炎病人和正常人血清 ADA、TBA、GGT、ALP、T-BIL、ALB、ALT、AST的含 量并进行统计学处理。结果：ADA在慢性肝炎轻度组和重度组及肝硬化组中均有不同程度升高(P值均 <0．01)，而 且以肝硬化组升高最为明显；同时ADA在慢性肝炎轻度组和重度组之问差异也具有显著性(P<0．01)。TBA在慢 性肝炎轻度组、重度组和肝硬化组中均升高(P值分别为 P<0．05、P<0．01、P<0．01)，而且 TBA在慢性肝炎轻 度组和重度组中亦差异有显著性(P<0．01)。ALB、ALP、T．BIL敏感性较差。GGT在慢性肝炎轻度组和重度组问差 异有显著性(P<0．01)。结论：ADA、TBA是肝功能检测的较好指标，联合检测ADA、TBA对慢性肝炎的分型及肝硬 化的诊断及预后 的判断有一定的 临床意义。 关键词 肝炎，病毒性，人 肝炎，乙型 腺苷脱氨酶 胆汁酸类和盐类 病毒性乙型肝炎是常见病、多发病，单靠临床表 现难以对其区别，而不同临床分型的治疗和预后明显 不同。我们通过测定不同临床类型肝炎患者的血清 ADA、TBA水平，以期进一步了解ADA、TBA在肝病诊 断中的价值，并与其他传统的肝功能指标作一比较。 1 材料与方法 1．1 研究对象 56例确诊的病毒性乙型肝炎患者 从我院肝病中心病人中选取，按 1995年第五次全国 传染病与寄生虫会议规定的标准进行分组，其中肝硬 化 16例，慢性轻度肝炎 20例，慢性重度肝炎 20例；正 作者单位：100050 北京市。首都医科大学附属北京友谊医院ll缶床 检验中心 常对照组 30例，均为正常健康体检者，除外心脏，肝 胆，肾脏及骨骼肌组织等疾病。 1．2 仪器与试剂 仪器：Olympus 5421全 自动生化 分析仪。试剂：ADA、TBA、T．BIL购自北京世珍好克生 物技术有限公司；ALT、AST、GGT、ALP、ALB购自北京 科联国际有限公司。 1．3 检测方法 ADA测定采取液体双试剂显色法； TBA采取循环酶法；T-BIL采取钒酸法；ALB采用溴甲 酚绿显色法；ALT、AST、ALP、GGT采用连续监测法。具 体操作步骤严格按说明书进行 ，同时进行室内质控， 结果在控。 1．4 统计学处理 各组数据均以 ±s表示，采用方 差分析 (F检验)，P<0．05有统计学意义，各实验组 维普资讯 http://www.cqvip.com 实用医学杂志 2005年第 2l卷第 l9期 与对照组间均数的比较采用秩和检验，以SPSS软件 进行分析。 2 结果 各组肝病患者血清 ADA、TBA、ALT、AST、ALP、 GGT、T—BIL、ALB结果见表 1。 各组肝病病人 ADA值与正常对照相比差异均具 表 1 各组肝病患者血清 ADA、TBA、ALT、AST、ALP、GGT、T-BIL、ALB检测结果 组别 n ADA(U／L) TBA(p．mol／L)ALT(U／L) AST(U／L) GGT(U／L) ALP(U／L) ALB(g／dL) 正常对照组 30 11．7 4-3．3 5．58 4-1．94 17．7 4-7．5 22．1 4-5．5 慢性肝炎轻度组 2O 19．8 4-7．2“ 11．6 4-10．9 37．9 4-22．0“ 37．0 4-16．1“ 慢性肝炎重度组 20 40．0 4-18．5“ 34．0 4-19．3 182．0 4-51．0“ 97．9 4-27．2“ 肝硬化组 l6 51．5 4-17．7“ 48．4 4-34“ 51．44-33．0“ 63．3 4-41．0“ 0．59±O．16 O．75 4-0．36 1．04 4-0．59 1．18 4-0．28 注：与正常对照组比较，△P<0．05，AAP<0．Ol 有显著性 (P值均 <0．01)，阳性率分别为 23％、 91％、100％；而且慢性肝炎轻度组与重度组之间 ADA 差异亦具有显著性(P<0．01)。 各组肝病病人 TBA值与正常对照相比差异均具 有显著性 (P<0．05，P<0．01，P<0．01)，阳性率 分别为 50％、100％、100％；而且慢性肝炎轻度组与重 度组之间 TBA差异亦具有显著性(P<0．01)。 各组肝病病人 ALT和 AST的阳性率分别为 32％、100％、63％和 30％、100％、80％。 GGT在慢性肝炎轻度组和重度组之间差异具有 显著性(P<0．01)。 3 讨论 ADA是一种巯基酶，是嘌呤核苷酸代谢的关键 酶，是一种与免疫有关的酶【1 。肝内ADA主要存在于 细胞质中，当肝细胞有病变时，ADA释放人血，引起 血清 ADA升高，所以 ADA可作为反映肝细胞损伤的 指标。本实验观察到慢性肝炎轻度组 ADA值升高，与 对照组相比差异有显著性 (P<0．01)，但升高幅度 不明显，以 ADA>24 U／L为界，ADA阳性率为 23％。慢性肝炎重度组和肝硬化组 ADA明显升高(P 值均 <0．01)，而且肝硬化组升高幅度更为明显。 ADA在这两组中的阳性率分别为 91％和 100％。在 肝硬化组中 ALT升高阳性率为 63％，低于ADA阳性 率，而且升高幅度也不如ADA。有报道认为ADA能更 好地反映肝内残存病变且优于ALT【2】。因此当ALT正 常时应检测病人血清 ADA值，它能更好地提示肝内 炎症的隐匿进展，以防判断上的失误。在慢性肝炎轻 度组和重度组之间ADA差异有显著性 (P<0．01)， 故可将 ADA作为判断慢性肝炎病变程度的一个指 标。ADA对病毒性肝炎的预后也有一定的临床意义， 有报道【， 认为，经治疗后，ADA下降不明显者则预后 差，若 ADA持续在高水平，则病情有可能进一步恶 化。 胆汁酸是胆固醇在肝脏分解代谢的产物，由肝脏 分泌到胆汁中并随胆汁分泌进人肠腔，参与脂肪的乳 化，促进脂质的吸收H】。当肝细胞受损时，胆汁酸清除 率下降，血中TBA维持在较高水平。本实验显示，在所 有肝功能指标中，TBA是最为敏感的，以TBA>10 I~mol／L为界，阳性率分别为 50％、100％、100％，高于 ADA、ALT和 AST的阳性率。因此把 TBA作为肝功能 检测的常规项目，可以大大提高肝胆疾病的检出率。 慢性肝炎轻度组、慢性肝炎重度组和肝硬化组 TBA均 升高，与正常对照相比差异具有显著性，而且慢性肝 炎轻度组与重度组 TBA水平差异有显著性 (P< 0．01)，提示可将 TBA作为判断慢性肝炎病情程度的 一 个指标。若慢性肝炎患者血清 TBA维持高水平，应 当考虑病变活动的存在i引。 在常规肝功能指标 中仍 以 ALT和 AST最为敏 感。ALT在三组中的阳性率分别为 32％、100％、63％； AST在三组中的阳性率分别为 30％、100％、80％。在 肝硬化组 AST阳性率高于 ALT，这是因为 ALT在急性 肝细胞损伤时最为敏感，而反映其损伤程度时则以 AST为敏感【6I。ALB、T—BIL、ALP作为反映肝脏功能的 指标 ，其敏感性较差，大部分患者 ALB、ALP、T—BIL水 平仍正常，故对临床分型帮助不大。与 ALP一样，GGT 也是反映胆汁淤积的指标 ，但其敏感性高于 ALP、本实 验中，慢性肝炎重度组 GGT升高最为明显，而且同慢 性肝炎轻度组相比差异具有显著性 (P<0．O1)，提示 可将 GGT作为慢性肝炎活动指标来观察肝内病变。 综上所述，血清TBA和ADA是检测肝功能较好 的指标，联合测定对慢性肝炎分型，肝硬化的诊断及 病情和预后的判断均具有一定的临床价值，应进一步 推广应用。 4 参考文献 1 1waki．Egawa S ， Watanabe Y．Characterization and purification of adenosine deaminase 1 from human and chicken liver． C．omp Biochem Physiol B Biochem Mol Bio1．2002，133(2)：173—182 2 盂宪镛 ．肝病血清酶学诊断的现状与进展 ．国外医学内科学分 册，1994。21(6)：231—235 3 余比亚，陈光荣 ．SADA和 ALT在病毒性肝炎治疗中的动态观察 及预后 ．职业卫生与病伤，2001，16(1)：30 4 魏有仁 ．血清总胆汁酸的酶法测定及其评价 ．中华医学检验杂 志，1993，16(1)：11 5 许绍辉 ．用于诊断肝实质损害的酶及同工酶 ．肝脏病杂志，1994， 2(1)：57 6 宋国培 ．肝功能 一血清酶学检测的q缶床意义 ．q缶床肝胆病杂志， 2003，19(4)：195—197 (收稿 ：2005—05—20 修回 ：2005—06一l1) △ △ O O O O ± ± ± ± " ” 4 4 4 4 暑。 加 甜 ” ± ± ± ± l 3 2 4 ∞ M m ¨ ¨ ¨ 6 ± ± ± ± 4 2 l 3 维普资讯 http://www.cqvip.com 段、胃底的曲张静脉 预防和治疗了大出血，同时又保留了食 管旁静脉而维持了自发性门腔分流。 1 选择性贲门周围血管1寰{断术的解剖学基础——食管旁静 脉和食管周 围静脉 食管周围静脉属于胃左静脉的胃支。胃支精胃小弯向幽 门行走，与 胃右静脉相连，并发出数支进入下段食管壁、胃底 壁和胃小弯前后壁，其中向上进入下段食管壁的静脉形成食 管周围静脉。 食管旁静脉是胃左静脉上行的分支，一般称食管支。食管 支(食管旁静脉)起始于食管胃交界处的胃冠状静脉凸起部， 距食管壁约 0．5 em的距离，平行于食管向上行走。其左侧发 出 4～6支穿支静脉，呈垂直状进入食管壁，并与食管壁内的 静脉丛相连。食管旁静脉向上穿过食管裂孔进入胸腔，与胸腔 食管旁静脉相连，然后经奇静脉回流入下腔静脉。 食管周围静脉和食管旁静脉是食管下段管壁外的主要血 管；食管周围静脉有多支，分布于食管壁的周围。食管旁静脉 一 般只有 1支，距食管壁约 0．5 em的距离，平行于食管上行 门静脉高压时食管旁静脉重度曲张并迂曲成圃，与腹膜后和 食管下端、责门胃底区的静脉血管有广泛的交通支 ，形成食管 旁静脉丛。 2 选择性贲门周围血管离断术的台理性 食管旁静脉直接起始于胃左静脉 ，是连接门奇静脉的主 要分支血管之一。保留胃左静脉主干以及食管旁静脉，仅离断 胃左静脉的胃支和进入胃壁的分支，并离断食管旁静脉的穿 支静脉，既能阻断腹腔段食管的反常血流，又可维持机体的自 发性分流，降低门静脉的压力 如果不加选择地离断胃左静脉 主干与食管旁静脉，就必将阻断门奇静脉间的自发性分流，使 门静脉压力升高。门静脉压力过高不仅增加胃黏膜病变的发 生率，同时又易促进食管胃底区域形成新的侧支血管，导致静 脉曲张再度形成和曲张静脉破裂复发出血。 本术式和传统的贲门周围血管离断术的主要区别，就在 于保留胃左静脉主干以及食管旁静脉，仅离断其进入 胃壁的 胃支静脉和进入食管壁的穿支静脉，因而是一种选择性的贲 门周围血管离断术。 门岢静脉问自发形成的分流是机体的一种代偿机制，其 分流量是合理的、适量的和符合生理的，它既能维持必需的入 肝血流，又适当降低门静脉的压力，从而达到动态平衡，它不 同于人为的脾一肾静脉分流术或门一腔静脉分流术．故应予 保留。由于在断流基础上保留了机体自发性的分流，可达到分 流术和断流术联合手术的目的 3 选择性贲门周围血管离断术的基本步骤 本术式大部分操作步骤同经典的非选择性贲门周围血管 离断术，即：①行全脾切除术，亦即离断了胃短静脉 }②离断左 膈下静脉I③离断胃后静脉}④切开食管贲门区的前浆膜，逐 一 离断食管周围静脉。不同的步骤主要是；①沿下段食管壁的 右侧缘。逐一离断发自食管旁静脉、垂直进入食管壁的穿支静 脉}②切开胃胰襞显露胃左静脉主干，在胃左静脉发出雷管旁 72 山东医药2006年第 46卷第9期 静脉分支的远端、靠近食管胃交界处 胃小弯的胃壁侧，离断胃 左静脉的胃支和伴行的胃左动脉分支，并逐一离断胃支进入 下段食管壁、胃底壁和胃小弯前后壁的分支 目的是保留胃左 静脉的主干以及食管旁静脉的完整．以保证部分门静脉血经 胃冠状静脉一食管旁静脉一半奇静脉的分流。为了进一步增 加机体的自发性分流量 ，在完成上述步骤后还附加大网膜覆 盖后腹膜，通过肾周围和腹膜后的侧支循环，建立更广泛的门 奇静脉问的交通支。此举配合食管旁静脉的自发性分流，能适 量降低门静脉的压力，特别是缓解胃壁的淤血状况，可降低胃 黏膜病变的发生率 但是患者各有不同，变异很多，并非都能 保留食管旁静脉，如果它的主干直接进入腹腔段食管，还是应 将其离断。有时食管贲门区的曲张血管形成静脉丛或静脉团． 不易辨认食管旁静脉的起始端和走向，并难以离断穿支静脉， 此时亦应在胃左静脉的起始部予以离断，以确保能阻断食管 胃底静脉曲张的反常血流，从而控制有致命危险的曲张静脉 破裂大出血。 围手术期处理 阮长乐 ，卢俊。 (1山东省千佛山医院，山东济南 250014； 2山东省立医院) 门静脉高压症患者的肝脏储备能力多有显著障碍，有时 即便是侵袭小的手术也有可能引起术后严重并发症、肝功能 衰竭、甚至死亡。因此，进行全面细致的术前评估、术前准备、 合理选择术式及术后妥善处理．十分重要。 1 术前检查与肝功能评估 术前常规检查时，应特别注意对于上消化道钡餐检查不 能诊断食管胃底静脉曲张者，必须常规作胃镜检查，进一步明 确食管胃底静脉曲张的情况，以备术式选择。 目前 ，肝功能 Child分级仍是临床上评估肝脏代偿能力 的常用方法。一般而言，肝功能为 Child B级者手术风险较 小，而 C级患者则不宜手术。此外，可结合以下内容做术前难 以判断的肝功能评估：①天门冬氨酸转氨酶／丙氨酸氨基转移 酶(AST／ALT)比值>2时，考虑酒精肝、肝细胞肝癌(HCC)； HBeAg+AST高水平考虑肝炎活动。②血浆前蛋白(PA)、血 清总胆汁酸(TBA)I③谷胱甘肽 S一转氨酶(GST)}④利多卡 因试验；⑤血清 F一蛋白测定；⑥动脉血酮体(KBR)测定。另外 肝脏体积测定是评估肝脏代偿能力不可缺少的一项内容。一 般而言，肝脏体积较大者肝脏代偿能力强，即使肝功能较差但 对手术的耐受性相对较好。 利用多普勒超声、CT三维血管成像、磁共振门静脉系血 管成像(MRPVG)可测定门静脉系统血管的直径和通畅性． 侧支血管的部位、多少和粗细，门静脉入肝血流量的多少等 ， 并可发现门静脉血栓，这些对术式的选择具有重要意义 维普资讯 http://www.cqvip.com 山东医药 2006年第 46卷第 9期 2 术前处理 一 般处理：对于门静脉高压症的患者要严格限制钠和水 的摄入量；按“保肝、利水、护胃、营养”的原则做术前准备。 手术时机和手术方式的选择：Child A、B级患者术后并 发症发生率明显低于 Child C级；急症手术病死率高，而择期 与预防性手术之间没有显著差别。手术时机的把握重点在于 正确评估患者的肝功能，尽可能把肝功能纠正至 Child A、B 级范围内。急症手术大多为上消化道大出血内科保守治疗无 效者，如果患者肝功能较好，行急症手术以抢救生命。对于预 防性手术应根据最佳的 3个预示出血的指标：曲张静脉轻重、 存在红色征、肝细胞功能来严格把握手术适应证。关于手术方 式，脾切除加贲门周围血管离断术。具有手术操作相对简单、 术后肝性脑病发生率较低、能较好维持肝脏血供而有效防止 早期肝功能衰竭及多脏器功能不全综合征(MODS)的发生等 优点，缺点是再出血率较高。分流术操作较复杂，可以有效降 低门静脉压力。防止再出血的发生，但是术后人肝血流减少， 易发生肝性脑病。分流加断流可以互相弥补不足，但是，手术 创伤大，操作复杂。手术方式的选择应根据具体情况酌情处 理。 对于已接受过脾切除加不同形式分流或断流手术后复发 出血者．在肝功能和全身一般情况允许的情况下。应积极行再 次手术治疗。 3 术中处理 术中应探查肝脏大小、硬化程度、门体侧支血管的粗细、 多少和部位等。经 胃网膜右静脉插管测定门静脉压力(FPP)。 根据手术前评估及术中探查情况合理选择门静脉高压症的术 式，不做长时间的术中“解剖、探查”．对肝脏代偿能力处于临 界状态的患者尤为重要。如手术稍大有可能导致肝脏不能耐 受，术后发生肝功能衰竭。 切除巨脾时首先结扎脾动脉，使脾脏缩小变软，降低门静 脉压力．整个手术操作应轻柔细致．牢固结扎所有的出血点． 对有持续渗血倾向的较大创面彻底结扎、缝扎止血。同时补充 新鲜血浆维持循环稳定。经胸的手术 ，术中至少每 20 rain“胀 肺”一次。术中不宜使用钠含量多的生理盐水和含乳酸的林格 氏液。 患者常因低蛋白、凝血机能差等因素致创面渗血、渗液较 多，因此必须予以充分的引流，在脾窝处常规放置双腔负压引 流管。 4 术后处理 一 般处理：与术中一样。术后也会因肝的低氧状态而造成 肝功能衰竭。所以手术后吸氧、维持稳定的血压及呼吸极其重 要。术后患者宜取斜坡卧位，严密监测生命体征及引流液量。 严密观察肝肾功能及肝性脑病的前兆等，特别应注意肝硬化 患者有钠贮留的水电解质平衡特殊性。一般情况下，术后的液 体输入以葡萄糖液为主。 重视腹腔引流管的管理：通常引流管放置 48～72 h后即 可拔除。但若患者在引流 72 h后还有血性液体流出。过早拔 管易致膈下积液和感染。因此，应根据实际情况在术后 4～5 d 时拔管。注意胰淀粉酶的监测。 手术并发症及其处理 苏忠学，徐 健，吴亚光 (山东省立医院，山东济南 250021) 门静脉高压症的任何手术方式都有较高的术后并发症发 生率和手术死亡率。手术并发症的发生主要与患者的肝脏功 能、年龄以及手术时间有关。本文主要介绍分流术和断流术这 两种手术后的并发症。 1 出血 出血是门静脉高压症的主要并发症，发生率最高。可发生 于术中，也可发生于术后 。绝大部分门静脉高压症患者的原发 病因为肝硬化，手术前有凝血因子合成障碍，凝血酶原时间 (PT)延长，纤维蛋白原降低，如果同时合并有脾功能亢进 。血 小板数量也减少，较没有肝硬化的患者更容易发生出血。 术中出血：断流手术需要切除脾脏．脾切除时有 2 ～ 3 的患者可能发生大出血。原因包括脾脏增大、存在脾周围 炎、脾脏与周围组织粘连较重，强行分离时刨面渗血多．且难 以止血；脾胃韧带、脾蒂过短，在将脾脏向外托出时，脾蒂血管 或脾胃韧带的最上一支血管撕裂，造成大出血。在进行贲门周 围血管离端时，由于冠状静脉高压、增粗 (直径多在 l cm以 上)，扭曲成团，管壁极薄，一旦损伤，出血凶猛。手术过程中如 遇到这种大出血。切忌盲 目钳夹。可先用手指压住出血点。吸 净积血后．贯穿缝扎出血点。在进行小弯侧断流时，应分两层 处理，静脉极度增粗扭曲时，可以不切断，仅靠近血管壁缝扎 即可达到手术效果。 术后出血：一种情况是创面渗血。因为患者大多有凝血机 制紊乱；另一种情况是活动性出血。多是因为手术过程中止血 不彻底。处理不当引起。因此手术过程中一定要细心止血．特 别是胃短、胰尾血管要妥善处理。胃大小弯侧在断流术后宜再 浆膜化。对于粗大的冠状静脉属支．切断结扎后可再次缝扎， 以保证止血效果可靠。手术后腹腔引流出血较多的患者在加强 监测的情况下，可以先静脉输入维生索K 、凝血酶原复合物、纤 维蛋白原、新鲜血浆等，改善患者的凝血机制。如果短时间内出 血较多，患者血压不稳，则应该及时再次剖腹探查。还有个别患 者在手术后可能出现弥漫性血管内凝血(DIC)，因此对手术后 出血较多的患者应该检测 DIC指标，以排除此种情况。 2 周围脏器损伤 在断流手术时可能发生食管、胃、结肠和胰腺的损伤，造 成相应脏器的穿孔、瘘。食管和胃的损伤有时是由于患者在术 前曾进行硬化剂注射，造成食管和胃底局部组织炎症、脓肿， 术中容易破裂。术中操作粗暴，未在相应的解剖间隙中进行手 术操作，可能分破食管、胃、结肠和膈肌 为尽量预防脏器损 73 维普资讯 http://www.cqvip.com 实用医学杂志 2006年第 22卷第 l4期 式，尽量避免可能对胎儿损伤较大的阴道助产。 4 参考文献 【1】 魏克伦，译．现代儿科疾病诊断与治疗 【M】．12版．北京：人民卫 生出版社．1999：728—729． 【2】 WILLIAN C。BERTIL E．Avery 3 Disease of the newborn 【M】．7th ed．Harcourt：Harcourt Publishers Limited，2002：1083． 【3】 LOVE C D，WALLACE E M．Pregnamcies complicated by placenta praevia：what is appropriate mengement【J】?J Obstet G~aecol。1996。 41(3)：198． 【4】 甄子俊 ．胎龄与新生儿贫血的关系讨论 【J】．中国优生与遗传杂 志，2001，9(3)：79． 【5】 SOUBASI V。KREMENOPOULOS G，DIAMANTI E，et a1．FoUoweup 1627 of very low birth weiglIt infants after etythmpoietin treatm~t to p~event anemia of prem丑turity【J】．J 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