近20年余来应用太阳穴治疗偏头痛的循

理 论 探 讨 近 20 年余来应用太阳穴 治疗偏头痛的循证医学 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 3 周建伟 ,赵菁菁 ,张　颜 (四川省中医药研究院针灸经络研究所、针灸专科医院 ,四川 成都 610031) 关键词 :太阳穴 ;偏头痛 ;循证医学 中图分类号 :R245. 9 　　　文献标识码 :A 　　　文章编号 :1005 - 0779 (2005) 03 - 0001 - 02 基金项目 :国家中医药管理局科研基金资助 ,编号 :03XDLZ43 作者简介 :周建伟 (1963 - ) ,男 ,主任医师 ,从事针灸临床工作。 　　偏头痛是一类有家族发病倾向的周期性发作疾 病 ,发作时疼痛难忍 ,给患者造成极大痛苦。针灸治疗 本病古有记载 ,如《奇效良方》载 :“治眼红肿及头痛”; 高等医药院校 5 版教材《针灸学》、《腧穴学》均载其治 疗“头痛”和“目疾”,现代临床应用报道则更多。笔者 收集近 20 年来应用太阳穴治疗偏头痛临床研究文献 , 依据循证医学 ( EBM)原理 ,对其临床研究方法学、干预 措施、疗效等进行总结、分析与评价 ,以期寻找其内在 规律 ,分析本领域研究中存在的问题 ,为进一步深入研 究提供参考。 1 　检索与评价方法 1. 1 　检索方法 　根据国际 Cochrane 协用网工作手册 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ,制定检索策略 ,采用计算机检索和手工检索相结 合 ,逐篇查阅每一条文献 ,复印、编号、分类、登记。 1. 2 　检索范围 　1980～2002 年止。检索工具 : ①中国 生物医学文献光盘数据库 (CBMdisc) (1983～2002 年) 。 ②中文期刊网全文数据库 (1994～2002 年) 。③中文科 技期刊中医学文献索引 (1994～1986 年) 。④全国报刊 目录索引 (1980～2002 年) 。文献来源 :成都中医药大 学图书馆、四川省中医药研究院图书室、四川大学华西 医学中心图书馆、四川省科技情报研究所、四川省医学 科技情报研究所等。 1. 3 　纳入标准 　根据循证医学对临床研究依据按期 科学性、质量和可靠程度分级的 5 级原则[1 ] ,确定文献 的纳入标准如下 :SR 文献 (1) 级 :对质量可靠的随机对 照试验 (RCT) 所作的系统评价。RCT 文献 (2 级 ,单个 的样本量足够的随机对照试验) :同期比较的两种或多 种干预措施 ;临床研究文献中出现“随机分配”、“随机 分为”、“随机”字样 ;在多个病人中进行的研究。CCT 文献 (3 级 ,设有对照组但未用随机方法分组的临床研 究) :同期比较的两种或多种干预措施 ;临床研究文献 中未出现“随机”字样 ;在多个病人中进行的研究。叙 述性研究文献 (4 级 ,无对照的系列病例观察) :无对照 组 ;临床病例分析。专家意见 (5 级) :评论、评述、综述 及专家经验谈、医家自述等。 1. 4 　数据处理 　根据各类文献的纳入标准分类整理 , 设计资料提取 表格 关于规范使用各类表格的通知入职表格免费下载关于主播时间做一个表格详细英语字母大小写表格下载简历表格模板下载 ,就文献类别出处、年代、研究对象、 纳入排除标准、随机方法、盲法采用、基线资料状况、诊 断标准、疗效标准、干预措施、操作方法、常用穴位与手 法、样本量、疗效、统计学处理及随访、先访等情况进行 提取、 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 、统计、分析。 2 　结果分析 2. 1 　文献概况 　经光盘检索 ,1980～2002 年国内发 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 太阳穴应用及针灸治疗偏头痛的临床研究文献 150 篇 ,漏检 11 篇 (无法查找到原文) ,实际检出 139 篇 ,检 出率 92. 67 %。 139 篇文献中 ,涉及太阳穴应用的文献 76 篇 (其 中单用太阳穴者 23 篇 ,在复合腧穴处方中与它穴联用 者 53 篇) ,除去用治其它病证 (如眼病、三叉神经痛、脑 血管疾病等)的 8 篇文献外 ,实际涉及太阳穴与偏头痛 的关联性文献 68 篇。139 篇中的另 63 篇为针灸其它 脸穴治疗偏头痛者 ,包括风池、百会、率谷、太冲、列缺、 角孙、外关、合谷、阳陵泉、足三里、足临泣、头维、印堂、 上星、丰隆、天柱、昆仑、悬钟、胆俞、太渊、阿是穴、头穴 线、耳穴等。 按 EBM分级标准 ,在 68 篇太阳穴与偏头痛的关 联性文献中 ,未检索到 SR 文献 , RCT 文献 2 篇 (点 2. 94 %) ,CCT文献 6 篇 (占 8. 82 %) ,叙述性研究 49 篇 (占 72. 06 %) , 专 家 意 见 ( 个 案 报 道 ) 11 篇 ( 占 16. 18 %) 。 由于 RCT 文献太少 ,无法进行系统评价 ,故以下 仅按 EBM要求做一般性分析。 2. 2 　研究对象分析 　在检索到的文献中 ,均标明以 ·1·针灸临床杂志 2005 年第 21 卷第 3 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. “偏头痛”为防治对象。68 篇文献涉及研究对象的总 样本量为 3846 例 (除外 11 篇专家意见文献) 。按样本 大小 (n < 30 为小样本 ;30 < n < 100 为次小样本 ;100 < n < 400 为适宜样本 ;n > 400 为大样本) 分类 ,小样本 3 篇 (占 5. 26 %) ;次小样本 41 篇 (71. 93 %) ;适宜样本 13 篇 (22. 81 %) ;大样本 0 篇。 2. 3 　研究方法学分析 2. 3. 1 　诊断、纳入排除标准 　68 篇文献中 ,描述有诊 断标准者 28 篇 (41. 18 %) ,均采用通用标准 (采用 1988 年国际头痛学会标准 21 篇 ,中华人民共和国医药行业 标准《中医病证诊断疗效标准》1 篇 ,中国人民解放军 总后勤部卫生部《临床疾病诊断依据治愈好转标准》3 篇 ,《实用内科学》标准 2 篇 ,文献标准 1 篇) ;仅 1 篇 RCT文献记述有纳入排除标准。 2. 3. 2 　疗效标准 　除 11 篇个案报道外 ,所有 57 篇研 究性文献都记述有疗效标准 ,其中采用通用标准 (一般 为《中医病证诊断疗效标准》、《临床疾病诊断依据治愈 好转标准》中提出的疗效标准)者 14 篇 ,采用自拟标准 者43 篇 ; 仅以症状作为评定依据者 51 篇 ,将 TCD [2 ,3 ]、血镁、血钙[4 ] 、血浆内皮素[5 ] 、血浆和脑脊液中 甲硫氨酸脑啡肽及β- 内啡肽[6 ] 等指标加入评价体系 中者 6 篇。 2. 3. 3 　随机及方法 　2 篇 RCT 研究文献中 ,有“随机 分为”、“随机分组”等描述 ,但无具体随机方法介绍。 其余文献未涉及随机方法。 2. 3. 3. 1 　盲法 　在所有文献中 ,无 1 篇有采用盲法的 记录。 2. 3. 4 　基线分析 　2 篇 RCT 文献中 ,均有基线资料 (包括性别、年龄、病史、病情、病程等) 记载 ,1 篇进行 了组间基线资料的均衡性检验 ,均 P > 0. 05[7 ] 。 2. 3. 5 　随访、失访 　在所有文献中 ,无 1 篇有随访结 果分析。 2. 4 　干预措施分析 2. 4. 1 　取穴 　如前所述 ,在 68 篇关联性文献中 ,单用 太阳穴者 21 篇 ,与它穴联用者 47 篇。太阳穴在偏头 痛治疗中的运用率为 51. 91 %(68Π131) ,居首位[8～10 ] 。 2. 4. 2 　刺激方法 　68 篇文献中 ,单用针灸疗法者 52 篇 ,合用推拿、中西药物等方法者 16 篇。针灸疗法中 , 使用频率最高的是毫针疗法 55. 88 % (38Π68) [11 ,12 ] ,其 余依次为电针疗法 35. 29 % ( 24Π68) [13 ] 、刺血疗法 26. 47 %(18Π68) [14 ] 、耳针疗法 16. 18 % (11Π68) [15 ] 、水针 疗法 10. 29 % (7Π68) [16 ] 、灸疗法 7. 35 %(5Π68) [17 ] 、头针 疗法 7. 35 %(5Π68) [18 ] 、敷贴疗法 5. 88 %(4Π68) [19 ] 、经穴 按压疗法 2. 94 %(2Π68) [20 ]等。 2. 5 　临床疗效分析 　68 篇文献的临床研究结果均显 示针灸太阳穴治疗偏头痛具有肯定疗效。其痊愈显效 率 55. 7 %～67. 1 %(60. 4 ±10. 08 %) ,有效率 85. 0 %～ 97. 9 %(90. 2 ±14. 11 %) 。进一步统计分析 ,单用太阳 穴治疗偏头痛的痊愈显效率为 62. 1 ±9. 78 % ,太阳穴 与其他腧穴联用治疗偏头痛的痊愈显效率为 58. 8 ± 14. 34 % ,两者比较并无显著性差异 ( P > 0. 05) 。 3 　评述 基于近 20 年来应用太阳穴治疗偏头痛的临床研 究现状 ,总体上可以得出以下初步结论 : ①应用太阳穴 治疗偏头痛的文献报道甚多。②太阳穴在偏头痛治疗 中的应用频率达 51. 91 %而位居诸穴之首 ;其刺激的 方法以毫刺法为最 ,依次为电针疗法、刺血疗法。③针 灸太阳穴治疗偏头痛的临床疗效 ,目前的研究结果均 无一例外地显示出疗效“满意”。 尽管近 20 年来应用太阳穴治疗偏头痛的临床研 究取得了可喜的成绩 ,但不可否认的是 ,目前在本领域 还存在一些较为严重的问题 :一是研究方法学问题。 从目前收集到的临床研究文献来看 ,其总体质量偏低 , 表现为系统评价文献缺如 ,随机对照试验文献太少 (2. 94 %) ,而论证据强度较低的临床对照试验、叙述性 研究和专家评论文献占缺大多数 (80. 88 %) 。如此严 重影响到研究文献的质量 ,使文献的信度较低 ,科学性 较差 ,以致目前偏头痛的疗效评价标准问题。目前采 用的评价标准 : ①大多为自拟标准 ,缺乏统一性。②无 论通用标准 ,还是自拟标准 ,多以症状的改善作为评价 的依据 ,较少应用客观化指标。③对症状的判断多凭 主观印象 ,缺乏量化指标。④评价指标较单一 ,一般注 重患者的疾病表现 ,较少或没有考虑疾病对患者心理 及工作生活能力的影响。 针对目前的现状 ,窃以为 :经过近 20 多年众多学 者的共同努力 ,迄今应用太阳穴治疗偏头痛的临床方 案已较成熟 ,今后应重点围绕证实针灸太阳穴治疗偏 头痛究竟有否肯定的疗效开展工作 ,为此应着力做好 以下两方面的工作 : (一) 、提高研究质量。循证医学对临床研究证据 所分出的 5 级文献证据中 ,基于 RCT 文献基础的 SR 文献证据被公认为评价治疗性措施的金标准。今后从 业人员应增强科研意识 ,掌握科研方法 ,严格遵循流行 病学调查的随机、对照、盲法、重复、均衡等原则 ,制定 严格的质量保证措施 ,开展多中心大样本随机对照研 究 ,为临床提供令人信服的研究结论 ,以使本领域里的 整体研究水平上一个新台阶。 (二) 、完善太阳穴治疗偏头痛的临床评价关系。 ①中医药防治疾病的疗效评价标准 ,目前较公认和权 威的有国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》、 国家药品监督管理局《中药新药临床研究指导原则》及 专业学术会议标准 ,但这些标准都太原则 ,指导性较 差 ,应当组织力量修订 ,进一步细化。②历来患者的自 觉症状是中医疗效评价的重要依据 ,因而症状的客观 ·2· JCAM. Mar. ,2005 ,Vol. 21 ,NO. 3 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 化评价问题是我们面临的重要课题 ,对偏头痛应引入 国际公认的一些疼痛量表进行评价 ,如视觉模拟评分 法 (VAS) 、口述疼痛评分法 (VRS) 、McGill 疼痛问卷量 表 (MPQ) 、六点行为评分法 (BRS —S) 、疼痛日记评分法 (PDS) 、45 区体表面积评分法 (BARS —45) 等[21～23 ] 。③ 一种针灸治疗措施 ,通常在操作上与对照方法迥异 ,因 而针灸临床研究要做到双盲十分困难 ,所以在评价时 有引入盲法评价即评价者与操作、设计者完全分离的 充分必要性 ,以防止主观意志对结果的沾染。④对诸 如偏头痛之类的疼痛性疾病的治疗评价 ,有效、无效等 疗效判定指标是必须的 ,但不能仅局限于此 ,还应建立 评价指标体系 ,多层次、多角度地评价目标干预措施的 临床价值。如不仅要评价干预措施的即时效应 ,而且 要评价其控制发作效应、远期效应 ;不仅要应用主观指 标 ,而且要选择必要的客观指标 ;不仅要观察疼痛本身 的强度、频率、时间变化 ,而且要建立起效时间、效应持 续时间、疼痛缓解率乃至治疗失败率、复发率等指标 ; 不仅要选择疼痛关联性指标 ,而且要观察因疾病而给 患者心理和日常生活造成的影响 ,建立心理及社会适 应、生活质量等指标。 参考文献 : [1 ] 　吴滨. 系统评价与针灸文献[J ] . 中国针灸 ,2002 , (1) :57. [2 ] 　刘军. TCD 在偏头痛发作期诊断中的应用价值 [J ] . 济宁医学院学 报 ,1998. 21 (2) :60. [3 ] 　陈立平. 经颅多普勒超块检查对偏头痛的诊断价值[J ] . 张家口医 学院学报 ,1998. 15 (2) :50. [4 ] 　陆晓红. 偏头痛发作期血镁、血钙的测定及临床意义[J ] . 黑龙江医 药科学 ,1999 ,22 (2) :75. [5 ] 　杨晓苏. 偏头痛患者血浆内皮素含量研究[J ] . 中国临床神经科学 , 1999 ,7 (1) :56～57. 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