妊娠合并尿崩症的多数患者妊娠期间尿崩症病情加重,
可能与胎盘血管加压素酶的分泌,妊娠期雌激素水平升高及
血容量增加,妊娠期肾上腺皮质激素、甲状腺素和前列腺素
增加及胎盘产生孕激素水平升高有关。本组例1患者妊娠
后未调整醋酸去氨加压素口服剂量,甚至妊娠晚期擅自停
药。每日尿量一度增加到8000~lO000lnl,入院后增加醋酸
去氨加压素剂量,尿崩症病情得到控制;例2患者随着妊娠
进展,鞣酸加压素(油剂)用量增加。分娩后,2例患者用药
量均减少,例2患者鞣酸加压素(油剂)剂量恢复至妊娠前。
中枢性尿崩症患者应终身用药,首选药物为醋酸去氨加
压素,系人工合成的ADH类似物,对孕妇和胎儿是安全的。
有报道说,妊娠合并尿崩症患者病情控制不佳发生羊水过少
时,醋酸去氨加压素可使羊水量增加;而病情控制后继续使
用,则引起羊水过少¨J。少量醋酸去氨加压素可进入乳汁,
但不影响胎儿的水平衡。孕期剂量存在个体差异,以控制尿
量在正常值范围为
标准
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,尿量减少时相应限制液体入量,用
药过程监测孕妇水电解质平衡及羊水量。本文例l患者应
用醋酸去氨加压素治疗,妊娠期间因未调整用量,尿量失控,
入院后在医生指导下,增加醋酸去氨加压紊剂量后,饮水量
及尿量逐渐减少。因鞣酸加压素(油剂)有兴奋子宫的作
用,一般不建议选用。但本文中例2患者尿崩症病史14年,
一直予鞣酸加压素(油剂)治疗,机体对此药已经适应,因此
·775·
没有发生早产。其他治疗药物,如氢氯噻嗪类是一种利尿
剂,通过减少血容量而刺激ADH的分泌,对妊娠合并中枢性
尿崩症(轻型)有一定疗效,长期用药可引起血糖和血尿酸
水平升高、低血钾及肌无力。
妊娠合并尿崩症不是剖宫产指征,若无其他合并症,在
维持水电解质平衡情况下尽量延长孕周至足月,常规经阴道
分娩HJ。分娩前后及分娩期,孕妇摄水往往受到限制,应更
加密切观察。本文例l患者因产科因素剖宫产分娩一活婴,
选择硬膜外阻滞麻醉,术前、术后不限制摄水量,继续口服醋
酸去氨加压素;例2患者因胎膜早破入院,胎儿24h内经阴
道顺产。妊娠合并中枢性尿崩症患者在临产时或产褥期可
能因缩宫素缺乏而发生子宫收缩乏力。本组例l患者临产
后因子宫收缩乏力而予缩宫素静脉滴注,是否因为尿崩症病
情控制不佳导致宫缩乏力,有待进一步研究。
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体外受精.胚胎移植后单卵三胎妊娠一例及文献复习
高惠娟朱依敏
随着辅助生殖技术(ART)的广泛开展,多胎妊娠的发生
率显著增加。自然妊娠单卵双胎(MzI.)占总妊娠的0.4%,
在体外受精.胚胎移植(ⅣF·ET)中占3%一5%⋯。自然妊
娠三胎发生率约为1:6400,其中约10%为单卵三胎。ART
的多种因素可能增加胚胎分裂的机会,使单卵多胎发生率增
加。单卵多胎妊娠时,由于胎儿共有一个胎盘,易发生血管
吻合,从而产生双胎输血等特殊并发症,使胎儿或新生儿的
患病率和病死率升高。现将浙江大学医学院附属妇产科医
院收治的l例卵母细胞胞质内单精子注射(ICSI)后妊娠的
单卵三胎孕妇的临床资料进行分析,并结合文献复习,对ART
后发生单卵多胎的可能原因和临床处理方法进行探讨。
一、临床资料
患者25岁,因继发不孕,双侧输卵管阻塞,丈夫严重弱
精症行IcsI。患者家族中无多胎妊娠史。超促排卵采用促
性腺激素释放激素激动剂、重组卵泡刺激素、人绒毛膜促性
腺激素(GnRHa、瞒H、hCG)长
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
。于2005年11月18日
超声引导下经阴道取卵,获卵18个,ICSI受精,11月21日移
基金项目:浙江省科技
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
(2005c23021)
作者单位:310006杭州,浙江大学医学院附属妇产科医院产科
通信作者:朱依敏,Emil:山lyinl@zjlLe缸∞
(收稿日期:2008旬l·17)
(本文编辑:侯存明)
植8细胞l级胚胎2个,术后肌内注射黄体酮40mg,每日
1次;口服地屈孕酮片lOIng,每日2次。胚胎移植后第14
天查血hcG为620kU/L。移植后第26天患者出现阴道少
量流血,当地B超检查提示“宫内早孕,双孕囊”。胚胎移植
后第45天患者又出现少量阴道流血,再次当地B超检查,提
示“子宫内双孕囊,其中1个孕囊内见3个胚芽回声,另一孕
囊内见1个胚芽回声,均见心管搏动。”移植后第49天至本
院复查,B超提示相似征象,诊断为。宫内早孕,双胎囊四活
胎”。遂于移植后第50天在超声引导下经阴道行机械联合胚
芽抽吸法减灭单卵三胎中的2个胎儿,手术经过顺利,术毕见
剩余2个胚胎心搏正常,术后予保胎治疗,手术后第2天和
1周复查B超均提示富内早孕,四胎妊娠1个活胎。孕期随
访均正常,于妊娠37周+3分娩一健康男婴,体重2750g。
二、讨论
1.胚胎分裂与单卵多胎:胚胎在受精后8d内分裂形成
单卵多胎。单卵双胎如分裂发生在受精后3d内绒毛膜未形
成前,则形成双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎;在受精后3—8d内
发生分裂,囊胚内细胞团已形成,绒毛膜已分化,但羊膜囊尚
未出现前分裂形成双羊膜囊单绒毛膜双胎,约占70%。发
生单卵三胎可能是1个胚胎在受精后4—8d内分裂,形成
双胎,然后,双胎之一在受精后8d内进一步分裂而形成单
万方数据
·776·
绒毛膜三羊膜囊三胎。形成单卵三胎的另一种可能是囊胚
的透明带上存在多个间隙导致囊胚多点疝出,从而导致高序
单卵多胎妊娠。
有研究认为,囊胚的透明带结构改变与单卵多胎的发生
有关旺o,透明带系一层由黏多糖和蛋白质组成的结构,除阻
止多精子受精外,透明带还起到保护胚胎、维持早期胚胎三
维结构以保持胚胎完整性的作用。早期胚胎卵裂球之间连
接松散,透明带结构异常使胚胎孵化时易导致卵裂球失散,
透明带溶解时不均一,囊胚可能发生多点而非单一部位孵
出。单卵多胎的发生也存在遗传倾向,胰岛素样生长因子
(IGF)基因表达的增加,使胚胎细胞增生和双胎基因位点的
表达增强,从而使得透明带结合区内钙活性降低,削弱了卵
裂球之间的结合力,着床延迟导致单卵多胎¨】。
2.ART与单卵多胎发生的关系:最初人们怀疑ⅣF过程
中可能会增加单卵多胎的发生率,随后的研究证实,ART后
MZT发生率确实增加。诱导排卵和孕妇高龄这两个因素可使
透明带硬度不一致,使得囊胚在多部位疝出。另外,排卵诱导
使得合子倾向于分裂或增加单卵多胎的发生率【3J。ⅣF技术
对透明带的操作所引起的透明带损伤,可能使囊胚孵出时内
细胞团分裂,从而导致眦Ⅱ,尤其是ICsI可能使透明带中断、破
裂导致Mzr发生率增加u⋯。但也有人认为,是ART中排卵诱
导和配子处理导致合子分裂增加的机会。
有作者认为,辅助孵出导致了MzT发生HJ。辅助孵出
的鼠胚形成了“8”字图形,由于人类囊胚更加脆弱,推测囊
胚可以分割成几个部分或内细胞团可以发生分裂,随后分别
黏附在滋养细胞的不同部位,导致单卵多胎妊娠。囊胚的透
明带人为开口使胚胎可能避开本身固有的透明带溶解机制,
而选择从已经存在的开口处逸出。辅助孵出后,Mzr增加
有两个可能的原因:一是透明带上的小开口,尤其是透明带
切割,使胚胎孵出时起到机械性的限制作用,可能卡住正在
孵出中的囊胚成“8”字形,囊胚的再分裂导致MzII;二是人
类胚胎卵裂球早期阶段联系松散,提前孵出使得卵裂球可以
从“大”孔中丢失,形成另一个完全相同的胚胎HJ。但缺乏
系统回顾资料来评估辅助孵出对M砑的影响。
囊胚移植可能增加单卵多胎的发生率,有资料表明。延
长培养时间和囊胚移植使MzT增加,但尚不清楚囊胚移植
是否与单卵三胎发生有关。人类序贯培养获得的囊胚移植
后MzI.发生率显著高于第3天移植,而共同培养获得的囊
胚妊娠中无Mzr发生。推测,序贯培养的囊胚发生了与凋
亡相关的内细胞团重铸异常而增加Mzr;另外,体外培养时
间的延长可能使“过度”生长的内细胞团形成了单卵双
剧引。序贯培养基中高水平葡萄糖和含硫氨基酸的缺乏或
不足,可能使种植前胚胎功能发生改变而引起凋亡,使内细
胞团发生重铸和分裂导致Mzr;而共同培养不仅提供了序贯
培养中缺少的自由基清道夫,而且存在抑制胚胎凋亡作用的
生长因子或细胞因子,因此,ⅣF后发生MzT与培养条件而
非培养时间有关№J。
总之,ART过程中尚未发现存在单个危险因素或步骤
与单卵多胎发生有肯定的联系。移植多个胚胎使A1订后的
多卵多胎发生率升高同时,本身也可能增加了单卵多胎,因
此,应提倡移植单个胚胎以减少ART后单卵多胎的发生。
3.含单卵多胎的高序多胎处理:高序多胎围产儿病死
率、患病率以及孕妇的并发症增加,在单绒毛膜多胎妊娠中,
由于血管吻合使妊娠过程更复杂,妊娠结局更加不良。在
ART中最有效的控制多卵多胎发生的手段是减少移植的胚
胎数。由于ART过程中单卵多胎的机制尚未明确,因此尚无
有效措施预防单卵多胎的发生。对多胎妊娠孕妇行减胎术。
可降低流产率和围产儿病死率,改善多胎妊娠的结局,但对
含单卵多胎的高序多胎的减胎则较为复杂。^thana8iadi8
等¨1研究发现,与同期不含单卵多胎的多胎妊娠的减胎术相
比,含单卵多胎的减胎术后妊娠结局相似,但与减胎手术相
关的并发症显著增加。而由减胎经验丰富的医师进行含单
卵多胎的减胎手术,术后妊娠丢失率低,围产儿的危险性也
相应降低。由于单卵多胎在极早期即有血管吻合形成,应用
注射氯化钾等药物减胎可导致所有单卵多胎胎儿的丧失,在
需要保留1—2个单卵多胎胎儿时应避免使用,而采用其他
的方法如脐带结扎、脐带电凝等,可降低双胎输血综合征相
关的围产儿并发症¨⋯。
本例患者在超促排卵后行ICSI,移植2个卵裂期胚胎获
四胎妊娠,其中一个为单绒毛膜三羊膜囊三胎。可能与超排
卵和ICsI过程中对卵泡的透明带操作有关。在采用机械联
合胚芽抽吸减胎术后,当减灭单卵三胎中2个胚胎后,可能
由于单卵多胎胎盘特殊的血液供应关系,保留的三胎胎儿中
的1个胎儿,随后也死亡,最终获得单胎妊娠。
参考文献
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(收稿日期:2007.10.28)
(本文编辑:侯存明)
万方数据